临床输血申请单

温州同德医院NO：输血性质：□预定输血/备血日期： 年 月 日 时□急诊输血〔30分钟内〕 □特急输血〔15分钟内〕患者姓名： 性别：□男□女 年龄： 岁科室／病区：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕 患者属地：临床诊断：外埠□输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□ 其他 输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□输血量：

冻存血小板□颖冰冻血浆□冷沉淀□ 其他 患者： ABO血型： Rh(D)血型： 血红蛋白： g/L HCT： % 血小板： 109/LALT： U/L HBsAg： □阳性 □阴性 Anti-HCV： □阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性 申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期： 年 月 日 时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。患者血标本采集者签名： 采集时间： 年 月 日 时送 检 者签名： 交接时间： 年 月 日 时储血室接收者签名： 交接时间： 年 月 日 时温州同德医院患者姓名性别温州同德医院患者姓名性别□男□女NO：年龄岁科室/病区床号病案号ABO血型 Rh(D)血型：HGBg/LHCT%妊娠史孕产既往输血史有□无□既往输血不良反响史有□无□临床诊断输血目的

补充红细胞□ 补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□ 其他 输血性质输血成分及

□预定输血〔备血〕日期： 年 月 日 时□急诊输血〔30分钟内〕□特急输血〔15分钟内〕红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□输血量 冻存血小板□颖冰冻血浆□冷沉 淀□ 其他 输血量患者病情简介申请医师签名 科主任签名 申请时间 年 月 日 时储血室会诊意见：医务科意见：注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。急诊用血应在事后补办手续。2、本表保存期为十年。温州同德医院

NO：患者姓名： 性别： 年龄： 岁科室/病区： 床号： 病案号：输血目的： 既往输血史：有□无□ 孕 产输血成分： 临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg□阳性□阴性；HBsAb□阳性□阴性；HBeAg□阳性□阴性；HBeAb□阳性□阴性；HBcAb□阳性□阴性；Anti-HCV□阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒 □阳性□阴性 ；拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血□输异体+自体血 □其他：命行之有效的手段。但输血存在肯定风险，可能发生输血反响及感染经血传播疾病。可能发生的主要状况有：1.过敏反响； 2.发热反响；3.〔乙肝、丙肝等；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾； 6.巨细胞病毒、EB病毒或人T淋巴细胞病毒等感染；7.细菌污染引起的输血反响； 8.输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等并发症；输血后因稀释性血小板及凝血因子削减或产生血小板抗体发生出血倾向；大量输血致循环超负荷及电解质酸碱平衡失调；发生输血相关移植物抗宿主病，可危及生命；输血可引起机体产生同种抗体；引起其它疾病。了解上述可能发生的状况后，请您(患者或亲属/监护人)在下面签署意见和签字。慎重考虑，意见如下：患者〔亲属/监护人〕签字： 年 月 日 时 分医师签字： 年 月 日 时 分备注：温州同德医院取血单〔存根〕患者姓名： 性别： 年龄： 岁科室/病区： 床号： 病案号：输血性质：预定输血〔备血〕□急诊输血□特急输血□ 预定输血日期： 年 月 日 时输血成分和输血量：取血取血序次血袋条形码血液成分血量ABO血型Rh(D)血型签名签名取血时间第一次其次次第三次陰性□温州同德医院取血单患者姓名： 性别： 年龄： 科室/病区： 床号： 病案号：取血序次血袋条形码血液成分血量ABO血型Rh(D)血型发血者签名取血者签名取血时间第一次取血序次血袋条形码血液成分血量ABO血型Rh(D)血型发血者签名取血者签名取血时间第一次其次次第三次陽性□陰性□注：1、储血室在每次接收患者血标本和《临床输血申请单》时，应出具《取血单凭证；2保存期为十年；温州同德医院患者姓名 性别 年龄 岁科别/病区 床号病案号 ABO血型： Rh(D)血型：阳性□阴性□临床诊断： 本次住院第 次输血１、输血目的：补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□补充粒细胞□其它：２、输血性质：预定输血(备血)□急诊输血□特急输血□。1012/LHGBg/LHCT1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L５、输血成分和输血量： 。６、输血开头时间：月日时分，发生科室/病区：。７、输血完毕时间：月日时分，发生科室/病区：。８、输血前，应核对《穿插配血试验结果报告书》和血袋标签各项内容，并检查血袋封闭状况和血液性状等。核对检查人员签名： 、 ９、输血时，应在患者床旁确认患者、病历、《穿插配血试验结果报告书》和血液四者相符。 确认人员签名： 、 。10、输血不良反响状况：无□有□临床表现：处理及效果：11、其它：记录人签名： 年 月 日温州同德医院输血反应回报单NO：患者姓名：性别：年龄： 岁科室/病区： 床号：病案号：ABO血型：Rh(D)血型： 诊断：既往输血史：有□无□ 次数既往输血不良反响史：有□无□妊娠史：孕产其它输血日期：年月日本次住院第次输血血液成分： 拟输血量：已输血量：供体血血袋条形码： ABO血型：型 Rh(D)血型：阳性□阴性□〔一〕输血不良反响：□无 □有1、发生时间： 时 分(输血中□输血后□)2、临床表现：畏寒□发热□过敏□溶血□血红蛋白尿□细菌污染□其它表现：3、处理及效果：〔二〕其它特别状况：填报人：报告日期： 年 月 日注：无论有无输血不良反响，请临床医师在输血后认真填写此单，准时送回储血室。温州同德