从风、痰、瘀论治儿童支气管哮喘

从风、痰、瘀论治儿童支气管哮喘支气管哮喘是儿童常见的一种慢性呼吸系统疾患，属于祖国医学哮喘、哮证范畴。现代医学认为本病是过敏性疾病，其病理特点为气道慢性炎症和气道的高反应性，提出以吸入性糖皮质激素作为预防和控制本病发作的主要药物，颇有捷效，但副作用明显且远期疗效不理想。故从祖国医学中探求本病的有效治疗方案具有重要意义。中医对哮喘病机的传统认识是正虚痰伏，外邪诱发。笔者根据多年临床观察，提出本病的发生发展与风、痰、瘀关系密切，并由此着手探讨儿童支气管哮喘的病理机制，提出干预手段，临床应用疗效颇佳，现总结如下。1风.、痰、瘀的形成与致病1.风1与哮喘风有外风、内风之别。外风即外感风邪，是六淫之一。临床观察发现，外感风邪是导致儿童哮喘的发生和反复发作首要原因。外感风邪包括异常气候、异物异味、粉尘、花粉、螨虫等，儿童哮喘每因外感风邪所触发，发作前有鼻痒、眼痒、鼻塞、喷嚏、流涕和咳嗽的先兆症状，此是风邪为病所致。另外，哮喘可因情志急剧变化而引发，发作时呼吸有声、气道挛急、胸闷如窒，且发作迅速，时发时止，符合风“善行而数变”和“风胜则动”特点。提示风为哮喘发作的重要病理因素。风的产生与致病与肺、脾、肝、肾功能失调关系密切。其中，外风为患，主要责之肺脾。患儿肺脾不足，卫外不固易感外风，若外感风邪或进食海鲜发物，邪蕴于肺脾，引动伏痰，肺失升降可致哮喘发作。内风的形成主要责之肝肾。因“肝主风”，患儿情志失调，郁恼伤肝，肝阳化风，木火刑金，肝风引动伏痰，肺失宣降，风摇钟鸣而哮喘发作。如《读医随笔》曰“凡病之气结……哮喘……皆肝气不能舒畅所致也”。另外，内风的形成又与肾相关。祖国医学认为肾为先天之本，内寄元阴元阳，主宰先天禀赋、生长发育。哮喘患儿先天禀赋不足，具有特应性体质，易生风化痰。古代医家对此已有认识，如宋代许叔微在《普济本事方》中述：“此症有苦至终身者，亦有母子相传者”，清代叶天士《临证指南医案》称哮喘为“幼稚天哮”。现代医学亦发现，哮喘患儿及家族中常有湿疹、荨麻疹等病史，且有实验证实哮喘患儿即使临床无肾虚症状，其下丘脑－垂体－肾上腺轴功能也低下，潜在肾上腺皮质功能不足的改变。1.痰2与哮喘从病机上看，痰为哮喘之宿根，此为先贤普遍所共识。如朱丹溪认为哮喘“专主于痰”，《证治汇补〃哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”王肯堂谓哮证“以胸中多痰，结于喉间，与气相搏，随其呼吸呀呷于喉中作声”。从临床哮喘发作特点来看，发作时痰随气升，气因痰阻，痰气互搏，壅塞气道而致喉中漉漉有声或痰鸣如吼，气息喘促，胸闷如窒，为外邪引动伏痰的结果。若从现代医学角度来看，哮喘发病过程中，有大量炎性细胞、炎性介质、细胞因子和多种免疫活性细胞的产生，导致气道慢性炎症的形成，而这一过程及该过程中所产生的多种物质皆可理解为中医“宿痰”的形成。宿痰的产生主要与肺脾肾功能失调有关。因外感六淫或饮食及七情内伤，使肺、脾、肾等脏腑气化功能失常。肺主宣降，通调水道，敷布津液；脾主运化水液；肾主水液蒸化。故肺、脾、肾功能失常，均可致水液代谢障碍，聚湿停滞于肺而成痰。如《内经》曰:“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。又如陈修园之总结“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺”。1.瘀3与哮喘唐容川《血证论》中云：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”。哮喘患儿多存在不同程度的瘀血征象：从临床表现来看多有面色黎黑，口唇乌黑，眼周发青，爪甲紫滞，指纹紫暗，舌青或有瘀点，舌质紫暗，舌下脉络暗而怒张，胸闷、胸痛等症。从血液流变学检查发现，患儿血液粘滞，凝聚性高，存在不同程度的微循环障碍。从病程来看，反复发作，经年不愈，则“久病必瘀”。所以，瘀血与哮喘的发生发展关系密切，是导致哮喘反复发作、缠绵难愈的另一重要因素。中医认为“肺朝百脉”，主一身之气，血液在脉管中正常运行，除赖心气的推动作用外，尚与肺主治节功能有着密切的关系。肺为气之主，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。由于患儿哮喘反复发作，气道挛急，肺气宣降失常，肺气不利则不能布津行血而致血行不畅，瘀血内生。而肺络血瘀日久，阻滞气机，影响津液正常输布，又致津液停滞而成痰，痰伏于肺为外邪所触即成哮病。综上所述，在哮喘整个病程中，风、痰、瘀既是该病的病理产物，又是致病因素。就三者关系而言，痰可酿瘀，瘀可致痰，风可使喘反复发作，加重痰瘀，痰瘀互结又导致风有可乘之机，且三者能互化互生，互为因果，造成恶性循环，成为哮喘慢性持续存在的重要病理因素。所以在哮喘的治疗过程中，针对风、痰、瘀的干预措施应贯穿始终。2从.风、痰、瘀论治2.治1风治风有疏散外风和平熄内风之别。外风袭肺，邪在上焦，外感风寒，痰饮伏肺者治当祛风散寒，化痰平喘。轻者用三拗汤加减，重者用射干麻黄汤加减。外感风邪，痰热内蕴者治当清热宣肺，化痰平喘，轻者麻杏石甘汤加减，重者定喘汤加减。其中合并过敏性鼻炎见鼻痒、喷嚏等症状者酌加辛夷、苍耳子、细辛；合并过敏性皮炎有皮肤瘙痒者酌加地肤子、白鲜皮、徐长卿、苦参；合并咽喉不利者酌加蝉蜕、制僵蚕；若风动气道挛急较甚，可选用干地龙、制僵蚕、钩藤，再甚者则选用炙蜈蚣、炙全蝎以增熄风解痉缓急之力。若风哮久作，气道挛急持续难平，可酌加白芍、钩藤、五味子、甘草以平肝缓急理肺。治2痰哮喘治痰的原则是发时蠲除有形之痰以利肺气，平时杜生无形之痰以断哮根。哮喘发作期除有形之痰的方法有温化寒痰、清化热痰、燥湿化痰、涤除顽痰之分。寒喘痰壅，胸高喘满，痰涎稀白，舌苔白滑，形寒肢冷者可选用杏仁、葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子、干姜、旋复花以温化寒痰；热哮痰壅，胸高喘促，痰液黄稠，身热面赤，腹胀便秘，舌苔黄厚可选用胆南星、天竺黄、化橘红、浙贝母、瓜蒌皮、枇杷叶、黄芩、鱼腥草以清化热痰；痰湿壅滞所致喘息胸闷，痰多色白，苔腻可选用法半夏、制南星、陈皮、茯苓、桔梗、枳壳以燥湿化痰；反复咳喘、胸闷、痰液浓稠胶结，咯吐不爽可选用皂荚、礞石、海浮石、海蛤壳、鹅管石以涤除顽痰。哮喘缓解期应注重补肺健脾益肾，使肺卫固、脾运健、肾气充实，则无生痰之源，达到预防哮喘的目的。2.治3瘀《血证论》指出:“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消。”故在哮喘治疗中，及早体察到血瘀之征，灵活运用活血化瘀药物，不但能在发作期，改善肺循环，促进血行，消除支气管黏膜水肿，减少阻塞，起到很好的平喘作用，防止疾病的延续和转化，同时能够在缓解期使气血流通，脏气平调，从而有