外科诊疗方案

肠痈(急性阑尾炎)中西医诊疗方案肠痈〔阑尾炎〕是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎，阑尾四周脓肿。一、病名中医病名：肠痈西医病名：急性阑尾炎二、诊断〔一〕疾病诊断《中医病症诊断疗效标准》〔ZY/T001.7-94〕。主要病症：转移性右下腹痛。次要病症：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等。体征：右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧急。试验室检查：白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。西医诊断标准：参照第7版外科学教材〔人民卫生出版社〕。10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。胃肠道病症恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。〔38。发生门静脉炎时可消灭寒战、高热、和黄疸。腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧急。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点〔右髂前上棘与脐连线的1/3〕。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。试验室检查白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。〔7〕.BCT影象学检查可以觉察肿大的阑尾或脓肿。〔二〕证候诊断1.气血瘀滞证：右下腹痛呈持续性或阵发性加剧，右下腹压痛，反跳痛，肌紧急不明显，伴脘腹胀闷，恶心嗳气，纳呆，大便秘结，小便清或黄；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。2.湿热蕴结证：腹痛猛烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧急明显，但局限于右下腹，无集中趋势。假设湿重于热则微热，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便黄，舌质淡红，苔黄口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。3.热毒壅盛证：腹痛猛烈，可普及全腹，有布满性压痛，反跳痛及肌紧急，或有界限不清之包块，高热，舌质红绛而干，苔黄厚，枯燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。三、治疗方案〔一〕中医药综合治疗气血瘀滞证治法：行气祛瘀，清热解毒。方药：阑尾化瘀汤加减。川楝子15g 元胡15g 丹皮15g 大黄10g 银花20g桃仁10g木香10g 红藤20g 枳壳10g 甘草6g。湿热蕴结证治法：清热利湿，行气活血。方药：阑尾清化汤加减。银花30g 蒲公英20g 冬瓜仁20g 大黄15g 10g木香10g川楝子10g败酱草20g 生甘草10g3.热毒壅盛证治法：清热解毒，行气凉血。方药：阑尾清解汤。银花30g 蒲公英20g 冬瓜仁20g 大黄10g 10g木香10g川楝子9g败酱草30g 赤芍15g 桃仁15g 10g〔二〕特色疗法外治：无论脓已成或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。术后患者胃肠功能未恢复可应用中药治疗加快肛门排便排气可按原证型辨证施治方选上药加大承气汤煎服：大黄后下12g 枳实12g 厚朴15g 芒硝冲服9g，如患者体虚或年老体弱酌加益气生血之中药：如黄芪20g、党参12g等肠功能恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1~2次，每次20~30分钟，电针可提高疗效。灸法取足三20~30〔三〕安康教育恢复期病人应避开饮食不节、劳损过度及情志失常，教育病人适寒温，适劳逸，节房事。〔四〕保守治疗适应症：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化；③阑尾炎性包块或脓肿；④伴存其他严峻器质性疾病有手术禁忌者。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如头孢三代+甲〔替〕硝唑等。〔五〕手术治疗〔1〕单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；〔2〕阑尾穿孔并公布满性腹膜炎及休克；〔3〕婴幼儿急性阑尾炎；〔4〕妊娠合并较重的阑尾炎；〔5〕慢性阑尾炎反复发作；〔6〕阑尾蛔虫症。四、难点分析〔一〕中医治疗难点：器官或系统疾病，局部病人证型相差明显。及少数腹腔炎症31〔二〕应对措施：加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术中预防应用防粘连液。五、疗效评价(一)评价标准痊愈：腹胀腹痛消逝，进食无特别不适。显效：腹胀腹痛消逝，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特别不适。有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。无效：腹胀腹痛无明显减轻，食欲无明显改善。(二)评价方法肠痈主要以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压痛及反跳痛，局部病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法主要以腹痛的程度、麦氏点压痛及反跳痛的程度为主要依据，食欲及腹胀程度为次要依据。相关的试验室检查和关心检查作为参考。六、优化措施加强中医辨证施治，提高中医辨证准确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤，连用时间因人而异。痔病中医诊疗方案人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的松软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个松软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个松软的静脉团的一种慢性疾病。一．诊断、有内痔、外痔或混合痔出血史。、大便末肛门滴血或粪便外表附着有鲜血。、可见痔粘膜充血水肿等炎症表现，有的可见到出血点。(4)、肛门指检指套上有血迹，并可排解直肠内癌瘤出血。(5)、直肠镜检查可见到内痔核及出血点。、必要时做粪便细菌培育、钡剂灌肠造影等检查可明确诊断。二、中医治疗：[一]外治法外治法是承受熏药、敷药、塞药等方法，使药物直接作用于患部外表而到达治疗效果的方法。内痔保守疗法既包括了内治法也包括了外治法，两者结合治疗可起到相得益彰、增加疗效的效果。常于术后赐予消肿止痛汤坐盆。25g25g30g花椒20g 五倍子20g20g15g侧柏叶15g 冰片5g30g10g没药10g 〔水煎坐盆〕203012[二]内治法〔常用于门诊治疗〕1、风伤肠络证：症候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，凉血止血，消痔固脱。方药：槐角丸2、湿热下注证：症候：便血色红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，凉血止血。《温病条辨》〕3、气滞血淤证：症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀痛疼，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。治法：活血化瘀，消痔散结。方药：桃红四物汤加郁金4、脾虚气陷证：症候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，升阳举陷，消痔固脱。方药：补中益气汤；或用参林白术散5、大肠实热证：症候：口渴喜饮，唇燥咽干，大便燥结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，血色鲜红，痔核脱出，糜烂不能回缩，灼热苦痛，舌质红，苔黄，脉洪数。治法：清热泻火，凉血止血。方药：凉血地黄汤合槐角丸6、阴虚肠燥证：症候：头昏咽干，五心烦热，盗汗，形体消瘦，大便秘结，便时肛门苦痛，痔核下脱，滴血，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数无力等。治法：养阴润燥。〔二〕特色疗法绝大多数保守治疗无效患者在手术治疗后，消灭创面明显疼痛，于是常于术后赐予消肿止痛汤坐盆。拟方如下：25g30g花椒20g 五倍子20g20g15g侧柏叶15g 冰片5g30g10g没药10g 〔水煎坐盆〕203012〔三〕疗效评估：临床综合疗效判定标准：显效：术后患者创面苦痛明显减轻，尤其是术后专科换药时苦痛明显减轻。有效：术后患者创面苦痛较前减轻，尤其是术后专科换药时苦痛减轻。无效：术后患者创面苦痛无减轻，尤其是术后专科换药时苦痛无减轻。三、中医治疗难点分析及应对措施：中医辨证准确率有待进一步提高，中药辨证施治有待加强。〔一〕参加依据中医体质辨证的饮食安康指导。〔二〕加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。痔〔混合痔〕诊疗方案一、诊断〔一〕疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》〔ZY/T001。7-94〕。中医病名：痔病症：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血。量多，色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严峻者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或苦痛，可伴有粘液溢出。体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连3、7、11具备以上第〔2〕项加第〔1〕项中的①②，诊断即可成立。22023肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫〔肛管血管垫〕的支持构造、血管丛及动静脉吻合发生的病理性转变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，依据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织4混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。〔1〕临床表现绞窄及排便困难。依据内痔的病症，其严峻程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停顿；无痔脱出。用手还纳。Ⅳ度：可有便血。痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适，潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有苦痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的病症同时存在，严峻时表现为环状痔脱出。检查方法①肛门视诊：检查在无内痔脱出，肛门四周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查，观看脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无特别；对反复掊出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排解肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔外表粘膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排解全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者，年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。〔二〕证候诊断1、风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2、湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3、气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀苦痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4、脾虚气陷证：肛门松驰，内痔脱出不能自行加纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案〔一〕手术治疗：混合痔外剥内扎术1、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、苦痛，经手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2、术前预备关心检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X镜检查。4小时以上。术前局部备皮，排空直肠。填写手术知情同意书。3、手术方法：、腰麻等麻醉方法。操作方法：麻醉满足后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门状况，依据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分别外痔组织至齿线上0。5CM，做梭形切口，大弯钳提起夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需留意保存切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4、术后常规处理依据相关麻醉状况处理。无需禁食，但忌辛辣炙之品。术后当日留意出血状况和小便状况，活动出血应及8酌用抗生素预防感染。酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床〔坐式〕、智能肛周熏洗仪。1留意有无肛门狭窄。〔二〕中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辩证选用以清热利湿，清肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面水肿、苦痛。推举处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。〔三〕辨证选择口服剂或中成药1、风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血。推举方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄〔后下〕。2、湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推举方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。3、气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛。推举方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。4、脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷。推举方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后大便枯燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。〔四〕中药外敷或中药纱条换药、术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。、术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。〔五〕中药塞药法便后或睡前换药时选用栓剂纳肛，如普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。〔六〕护理：辩证施护1、实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。病室室温宜偏凉，空气颖，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后准时更换衣被，避开对流风。宜卧床休息，避开劳倦。对于急躁易怒者要留意调畅情志，要鼓舞和劝慰患者应静心调养，保持心情稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避开辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2、虚证：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，留意随天气变化增减衣被。患者心情易低落情志不畅，护理人员应多关心疼惜患者，使其保持乐观向上的心情。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉、鱼肉、蛋类、山药、扁豆、豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。三、疗效评价〔一〕评价标准依据国家中医药治理局《中医肛肠科诊断疗效标准》治愈：病症消逝，痔核消逝或全部萎缩，疗效指数》95%显效：病症改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数》75%有效：病症轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数》30%未愈：病症体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数《30%〔二〕评价方法：疗效指数计算公式〔尼莫地平法〕：[〔治疗前积分-治疗后积分〕/治疗前积分]*100%。便血 正常0分2分带血4分滴血6分射血坠痛正常02分下坠4分坠胀，有轻度苦痛62脱垂正常01分能复位痔粘膜正常0轻度2分 中度4分 重度6分 有出血点痔大小正常0分 齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常轻度1分 一个痔核超过1个钟表数中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个2重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个3上尿路结石中医诊疗法案肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。一、诊断巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起猛烈蠕动或痉挛,可消灭绞痛和血尿。肾区叩击痛及压痛：在绞痛发作时病侧脊肋角可有压轻度叩击痛。并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等病症;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身病症。无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。尿常规：大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。尿菌培育：伴感染时应作尿细菌培育。7.24h尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。8.血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)。.泌尿系X线平片yrX静脉尿路造影(Intravenousurography,IVU)：了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾1KUB、IVU尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。12.B超