内科基本技能操作

10内科根本技能操作一、胸腔积液胸膜腔穿刺术一、适应证〔10〕1、诊断性穿刺以确定积液的性质。2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。3、抽吸脓液治疗脓胸。4、胸腔内注射药物。二、预备工作〔10分〕1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺2、术者备白衣、帽子及口罩。无菌手套、一次性使用无菌胸穿包〔5ml50ml射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针2个、送检胸水样本的容器〔如试管、玻璃瓶、无菌培育瓶等、无菌止血钳〔无夹管器时用其夹闭胶皮管、无菌纱布和胶布。三、操作方法〔70分〕1、嘱患者取坐位面对椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。2、穿刺点应依据胸部叩诊选择实音最明显部位进展，胸液多时一般选肩胛6～75肤上作标记。3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，掩盖无菌洞巾。血管内时推入麻药，直至壁层胸膜。5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住〔或使用胶皮管自带的夹管器可注入药物。6〔或直接使用胸穿包中的敷贴稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。四、留意事项〔10〕1、操作前应向患者说明穿刺目的，消退顾虑；对精神紧急者，可于术前半10mg，30mg2、操作过程中应亲热观看患者的反响，如消灭头晕、面色苍白、出汗、心0.1％他对症处理。350～100ml600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓100ml，并应马上送检，以免细胞自溶。4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。最好此时应严格留意无菌操作，限制室内人员数量，尽量削减室内人员走动。5、应避开在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6、禁忌症：出血素养，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染掌握后再实施操作。二、腹膜腔穿刺术一、适应症〔20分〕1〔6分〕2〔4分〕3〔4分〕4〔4分〕5〔2分〕二、预备工作〔30分〕〔5分〕〔5分〕3〔10分〕1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。性穿刺。少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。4、预备穿刺用具：消毒用具；穿刺包〔内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾〔5分5〔5分〕三、操作方法〔30分〕1〔10分〕2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗20ml50ml8号〔10分〕放液后拔除穿刺针，掩盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大〔10分〕四、留意事项〔20分〕〔4分〕2、术中应亲热观看患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色〔4分〕3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放量放液，可于1-24000ml-6000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取〔4分〕4B〔4分〕5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多〔4分〕三、骨髓穿刺术一、适应症〔10分〕多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。2、某些代谢性疾病的诊断如戈谢病、尼曼—匹克病。3、骨髓转移癌、疟疾及黑热病的诊断。4、采集骨髓液作细菌培育如伤寒、败血症。5、骨髓造血干细胞的分别、培育和骨髓移植。二、预备工作〔10分〕2%20ml一支。2、消毒棉棒以及安尔碘。3、一次性血液学诊断骨髓穿刺包。4、如作骨髓细胞的免疫分型、融合基因、染色体等工程，需备抗凝紫管各一支。三、操作方法〔70分〕1、选择穿刺点：可选用的穿刺点有1〕髂后上棘穿刺点〔2〕3〕〔4〕〔20分〕2、体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；髂后上棘穿刺时病人取〔5分〕3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾〔10分〕2%利多卡因〔5分〕4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上，左手的拇指和示指固定穿刺点皮肤，右手持针由骨面垂直刺入〔胸骨穿刺时，针体与骨面约成45°角，针尖斜面朝向胸骨骨髓腔，当针尖接触骨质后则旋转进针，当感到阻力消逝，且〔20分〕520ml0.1—0.2ml〔5分〕6〔3分〕7、抽吸完毕，将针芯重插入，将穿刺针连同针芯一起拔出，随马上纱布1—2〔2分〕四、留意事项〔10〕1、术前应作出、凝血检查，有出血倾向的患者操作时应特别留意，血友病患者制止作骨髓穿刺。2、注射器与穿刺针必需枯燥，以免发生溶血。3、穿刺针进入骨质后避开摇摆过大，以免折断；胸骨穿刺不行用力过猛，以防穿透内侧骨板。4、用作细胞形态学检查的骨髓液不宜过多，以免影响有核细胞增生度的判定。5、有“干抽”现象时，可多部位穿刺。疑为多发性骨髓瘤、而常规部位穿刺阴性，可选择“骨痛点”穿刺。四、心电图描记法〔20〕用于诊断各种心律失常、心肌缺血/梗死，关心诊断其它心血管系统疾病，疾病的治疗。〔10〕心电图机、心电图纸、导电糊〔生理盐水、棉签、检查床。〔60〕1联接导联线、地线，将心电图机的各种参数归零、设置在备用状态；检查机器及导线、附件是否齐全、完整。2、给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无苦痛，无损害，消除顾〔生理盐水〕后，按要求联接导联线并检查联接是否正确。将电极板依据右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线(此线与地线相通)、胸前→白线的要求固定好。胸导联监测电极位置：V14肋间；V24肋间；V4水平；V6，左腋中线V4水平；V7，左腋后线V4水平；V8，左肩胛线V4水平；V9V4水平；V3R~V6R，右胸部与V3~V6对称处。312导联心电图，然后再描记特别导联。5、术毕，取下导联线，檫去病人身上的导电糊，患者即可离去。〔10〕1、留意各种排解各种干扰如：紧急、电磁波、沟通电、噪音等环境因素的影响，提高心电图记录的质量。2、分析心律失常时应记录足够长的心电图；疑心急性心肌梗死时应准时复查心电图。3、每个导联前应有定标电压。4、本项检查无禁忌症。五、心肺复苏一、适应症〔包括心脏骤停、心室抖动、心搏微弱〕或呼吸骤停〔脑疝、脑干损伤引起。120-25cm1/31-2次，局部称为咳嗽复律。2、人工呼吸：胸廓无起伏，又无气流呼出，表示无呼吸，应口对口呼吸或将自己的口唇贴紧患者唇作深而快的用力吹气，直至患者胸部上抬，自然呼气。515秒扩张两次。亦可面罩吸氧。m次/分钟。四、留意事项1、清理呼吸道，将患者头后仰，提高頦部，去除口腔异物〔包括假牙持气道通畅。发症主要为胸骨或肋骨骨折，心包积血，肺挫伤等。3不应捶击复律。5、同时加强生命支持措施。6、在复苏过程中，不要为了观看，而频频中断抢救。7、胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心脏压塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必心肺复苏。六、腰椎穿刺术一、适应症〔10分〕1、感染，如脑炎、脑膜炎、脊髓炎等。2CT未能证明时。3、白血病浸润中枢神经系统以及颅内占位病变，如颅内肿瘤、脊髓压迫症。4、脑囊虫病。5、特别检查，如脊髓造影、气脑造影。6、特别的治疗手段，如脑脊液置换、鞘内给药。二、预备工作〔10分〕1、2%20ml一支。2、消毒棉棒以及安尔碘。3、一次性脑脊液穿刺包。4、如作鞘内给药，备好所需的药物。三、操作步骤〔70分〕〔5分〕2、确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3—4〔10分〕3〔15分〕4、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖4~6cm，儿童约2~4cm〔20分〕5〔5分〕62—5ml〔10分〕7〔5分〕84—6小时，以免引起术后低颅压头痛。四、留意事项〔10分〕1、严格把握禁忌症，凡疑有颅内压上升者，必需先作眼底检查，如有明显局部有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2、穿刺时患者如消灭呼吸、脉搏、面色特别等病症时，应马上停顿操作，并作出相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。七、置胃管及胃液抽取一、适应症〔30分〕1〔6分〕2〔6分〕3〔6分〕4〔6分〕5〔6分〕二、预备工作〔20分〕1〔5分〕2、操作者生疏患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方〔5分〕3〔5分〕4〔5分〕三、操作方法〔40分〕1〔5分〕2、用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部〔14-16cm，嘱病人作吞咽动作，同时将胃45-55cm〔相当于病人发际到剑突的长度，然后用胶布固〔10分〕3〔20分〕抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。过水声，表示胃管已插入胃内。想全都，表示误入气管内。4〔5分〕四、留意事项〔10分〕1、把握禁忌症如严峻的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔堵塞、食管或贲〔5分〕2、患者一侧鼻腔有病变时，可选择另一侧鼻腔插管。插入时动作轻柔，与〔2.5分〕3〔2.5分〕八、皮下注射一、适应征胰岛素注射等。二、方法1、选择注射部位，取上臂三角肌下缘。2、常规皮肤消毒，待干。左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针。针头斜面对上，和皮肤呈30°~40°角〔过瘦者可捏起注射部位皮肤，同时角度可快速刺入针梗的三分之二，放开左手，右手固定针栓，抽吸无回血，缓慢推注药液。3、注射毕，以干棉签轻压针刺处，快速拔针。三、留意事项1、用右手食指固定针栓时不行触及针体，以免污染。2、针头宜稍偏向外侧，避开药液对三角肌的刺激，影响手臂的抬举活动。九、肌肉注射一、适应症常见疾病需要注射者；无需静脉注射者。二、预备工作1、向病人解释，取得合作。2、预备所需用品：注射器，药品等。三、操作方法1、带口罩及帽子，核对注射卡，检查药液。2、用砂轮划开，翻开针剂。3、正确方法取出注射器，并安装针头。抽取药液，排掉气体，告知病人，取得合作。41/43/4，固定针头，回抽无血后缓慢注射。5、注射完毕，以干棉球按压针眼，快速拔除针头。6、清理用品。四、留意事项1、严格无菌操作，37对。