踝部骨折脱位中医临床路径及诊疗方案

踝部骨折脱位中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为踝部骨折脱位的患者。一、踝部骨折脱位中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位（TCDBGG000。西医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82.80302。（二）诊断依据疾病诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断ZY/T001.9-94。西医诊断标准：参照《临床诊疗指南--（人民卫生出版社，2009年。疾病分期2周以内。2周～3周。3周以上。（三）治疗方案的选择诊断明确，第一诊断为踝部骨折脱位。患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准第一诊断必须符合中医诊断踝部骨折脱位断踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82.80302）的患者。除外以下情况：骨折脱位无移位者；并发血管神经损伤者；局部肿胀严重者；患处严重皮肤疾病者；（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目必需的检查项目血常规、血糖、血脂尿常规凝血功能肝功能、肾功能、感染性疾病筛查心电图X线片检查X线片,骨CT、MRI，骨密度测定等。（八）治疗方法手法整复、穿针固定药物治疗康复治疗并发症的防治护理（九）出院标准病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定牢固。没有需要住院治疗的并发症。初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。（十）有无变异及原因分析病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。本路径。殊处理，导致住院时间延长、费用增加。轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、跟骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为西医诊断踝部骨折脱位编码：BGG000）和中医诊断踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82.80302）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院日天时间年 月 日时间（1天）□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录主要诊□签署“麻醉知情同意书”（必要疗工作时）X线透视下进行复位）□密切观察、防治并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食（或糖尿病饮食、低盐低脂饮食）重点 □中药辨证施治医嘱 □治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□血常规 血糖、血脂

年 月 日（2天）□完成上级医师查房及记录□骨折复位评估□观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况□完成各项辅助检查（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□凝血功能X线片□感染性疾病筛查X线片□其他：耳穴压豆，中药浴足等□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项主要□按照医嘱执行诊疗护理措施主要护理工作□完成麻醉前各项护理操作（必要时）护理工作□指导功能锻炼□夜间巡视

□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视病情 □无 □有，原因变异 1.记录 2.时间 年 月 日

□无□有，原因：1.2.年 月 日

年 月 日（3-7天

（8-13天

（14内）□完成上级医师查房及 级医师查房与诊疗病程记录 评估，明确出院时间□根据患者病情变化及 □观察舌脉象、肿胀、时调整治疗方案 疼痛、指端血运情况□术前准备 及时调整夹板或石膏□签署“麻醉知情同意 紧度书” □穿针处换药主要诊□股＋坐麻醉 换中药外用制剂疗工作□闭合复位穿针固定治（必要时）□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成□密切观察、防治并发症，□与家属沟通，交代病情及注意事项

□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院□观察舌脉象、肿胀、疼痛、趾端血运情况，及时调整夹板及石膏松紧度□更换中药外用制剂（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治3天□治疗仪治疗（必要时）重点 临时医嘱医嘱 □通知闭合穿针术X线片□调整外固定X分析（必要时）□其他：

长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□调整夹板或石膏外固定X线片（时）□换药

长期医嘱□开具出院医嘱□换药（必要时）□出院带药主要护理工作

□按医嘱进行治疗□完成麻醉前各项护理操作□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板或石膏松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□无

□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板或石膏松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□无

□介绍康复计划□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院□无病情 □有，原因变异 1.记录 2.

□有，原因：1.2.

□有，原因：1.2.踝部骨折脱位中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称中医诊断病名：踝部骨折脱位；西医诊断病名：踝部骨折脱位。（二）疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断效标准》 (ZY/T001.9-94)有明确外伤史。好发于青壮年，多由扭伤所致。严重者出现踝关节畸形。（4）X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。2:(民卫生出版社，2009年)有明确外伤史。好发于青壮年，多由扭伤所致。严重者出现踝关节畸形。（4）X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。（三）疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。1、早期:2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。2、中期:2-3开复位。3、晚期:3周以上，需手术治疗。（四）证候分型1、血瘀气滞证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。二、治疗（一）非手术治疗6-8周。（二）手术治疗1、手法结合经皮穿针内固定术‘适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的骨折脱位。根据骨折不同内固定后石膏固定制动。对内外踝不稳定骨折可采用经导针导入空心螺钉固定。2、切开复位解剖接骨板内固定适用于手法复位效果差或用钢针固定难以达稳定效果的骨折脱位。采用踝关节内外侧切口，显露骨折端，直视下复位骨折脱位，复位准确后用钢板、克氏针或张力带固定。（三药物辩证治疗(可据各医院临证经验拟定院内制剂，以下组方可供参考。)1、血瘀气滞证治法：行气活血、消肿止痛方药：消肿止痛胶囊加减（加减。2、营血不和证治法：活血和营，接骨续筋方药：接骨丸（组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、炒甜瓜子等加减。3、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，调养气血方药：正骨伸筋胶囊（8药。（红花、土元、川芎、川续断、三七、甘草、骨碎补、龟板、桂枝等。活血止痛。活血止痛。（四）功能锻炼1、早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做股四头肌、胫前肌及胫后肌的等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括髋、膝关节的主动屈伸练习。辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。2、中期治疗：进行髋关节、膝关节及踝关节各个方向锻炼，足趾部的屈伸锻炼。31—2次。加大髋关长锻炼。比如起立、上下楼梯、提踵等。（五）护理1、情志护理骨折脱位多为气血瘀滞,措施的同时,加强心理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。2、生命体征的观察骨折脱位，常合并内部脏器损伤，病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。3、体位护理骨折患者仍潜在继续损伤的危险,为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。。4、饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘,此时饮食宜清淡,应以易消化的饮食或半流质为主,,类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原则来调理饮食。5、并发症的护理腹胀便秘：按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为20-30分钟,3次,,气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。三、难点分析骨折复位困难，骨折愈合不良。外踝周围软组织较少，容易造成皮肤坏死，骨质外