甲状腺功能亢进症诊疗规范

宜宾市第五人民医院内分泌科PAGEPAGE9甲状腺功能亢进症诊疗规范一、甲状腺功能亢进症的流行病学特征：甲状腺功能亢进症目前在全球范围内呈流行趋势，尤其好发于青年女性。表1：甲亢的流行病学特征分类比例（%，人群水平）男（%）女（%）甲亢1.2-1.60.53临床甲亢0.5-0.6亚临床甲亢0.7-1.0二、甲状腺功能亢进症的诊断依赖于以下4项标准：1、生化检验证实的甲状腺毒症；2、TSH-R-Ab（促甲状腺素抗体，国内一般写作TRAb）阳性；3、甲状腺超声示血流过多、低回声；4、甲亢相关性眼病。在甲状腺功能亢进症中，建议测量TSH-R-Ab（推荐测量TRAb亚类抗体）。为了准确地诊断/鉴别诊断，行甲功检查前应该停止抗甲状腺药物（ATD）治疗，并避免怀孕。三、甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症一旦确诊，常规建议及早治疗，特别是对于有心率增快、凸眼或震颤等症状的病人。一线治疗为ATD（包括甲巯咪唑MMI和丙硫氧嘧啶PTU），其他还可按照情况选用放射性同位素治疗（RAI）和手术治疗。影像学检查影像学检查生化检查免疫学检查超声TSH-R-AbTSHLow/suppessednormal（+）（-）结节≥＞2cm假性甲亢fT4fT3fT4fT3是否毒性腺瘤；毒性多结节甲状腺肿；亚甲炎fT4fT3甲状腺功能亢进症亚临床甲亢T3毒症显性甲亢免疫扫描同位素扫描图1：诊断过程或或或或或复发持续性甲状腺功能亢进症新发甲状腺功能亢进症患者长期低剂量MMI不能依从MMI不能耐受MMIRAI/手术治疗MMI/CBZ持续治疗12个月RAITx（+）（-）未经治疗的甲状腺功能亢进症18个月复查TSHRAb持续阳性停用MMI后+MMI/CBZ成人：18个月儿童：36个月复查TSHRAb个人决策重度活动性GD是手术和RAI的绝对禁忌证手术：结节性甲状腺肿；甲状腺体积＞50ml；活动性GD（轻到中度）RAI：无活动性GD&甲状腺无明显肿大停止MMIRAI&Tx或图2：治疗流程建议对于MMI和PTU的选择，至今仍有争议。对此，指南详细列出两者之间的比较。表2：两种药物的比较特征MMIPTU吸收快快生物相容性~100%100%血药峰值60~120min60min血浆半衰期6~8h90min甲状腺组织内浓度5x10^5mol/L未知反跳现象慢中等作用时长>24h8~12h血浆蛋白结合率无>75%胎盘通过率+++乳汁浓度+++容量分布40L20L排泄肾脏肾脏肝肾疾病时代谢情况肾脏不变不变肝脏延长不变药效10x1xT3T4恢复时间6周12周副作用15%20%粒细胞减少0.60%1%~1.5%交互副作用13.80%15.20%依从性高一般费用低中等表3：ATD常见的副作用及应对措施副作用应对措施常见(1.0%~5.0%)皮疹常具有自限性;皮疹如果发生，可以选取替代ATD荨麻疹关节痛，多关节炎发热短暂的轻度白细胞减少症罕见(0.2%~1.0%)需要立刻停用ATD,并不再考虑复用胃肠道味道和气味异常粒细胞缺乏症3个月内发生率最高非常罕见(<0.1%)再生障碍性贫血(PTU,CBZ)血小板减少症(PTU,CBZ)血管炎，狼疮样，ANCA+(PTU)肝炎(PTU)儿童发生最为严重低血糖症(抗胰岛素抗体;PTU)胆汁淤积性黄疽(CBZ/MMI)剂量相关。通常程度较轻甲状腺功能亢进症的诊治建议附件：本次具体建议建议内容1TSH-R-Ab是诊断甲状腺功能亢进症的敏感、特异性指标2条件允许时，需区分TSH-R-Ab的种类(刺激/阻断抗体)3推荐甲状腺超声检查，包括常规灰度分析和血流/能量多普勒检查4当甲状腺结节与甲亢并存或放射性碘之前，建议进行甲状腺闪烁扫描5新诊断的甲状腺功能亢进症患者首先考虑给予ATD治疗，对有强烈意愿者考虑RAI治疗或甲状腺切除术6非妊娠甲状腺功能亢进症患者应使用MMI(CBZ)为一线ATD7建议在停止ATD治疗前测量TSH-R-Ab水平，它有助于预测哪些患者可以停药，抗体滴度正常者更容易恢复8

12-18个月ATD治疗后持续高TSH-R-Ab的患者可继续MMI治疗912个月重复甲功示高TSH-R-Ab选择RAI或甲状腺切除术10开始治疗前，应告知患者ATD的潜在副作用:服用ATD后如出现黄疸、粪便颜色变浅、尿色深、发热、咽炎或膀胱炎，及时通知医生11在服用ATD的患者中，应在发热性疾病和/或咽炎期间复测白细胞计数，对于黄疸、浅色粪便或深色尿液者，应评估肝功能12如无反指征，所有甲状腺功能亢进症病人常规应用受体阻滞剂降低心率(40~60mgq6h)13完成ATD的第一疗程后，患有甲状腺功能亢进症的患者如仍存在甲亢，考虑RAI或甲状腺切除术，如患者拒绝，可考虑长期低剂量MMI14亚临床甲亢患者(血清TSH水平持续<0.1mlU/L,FT3、FT4正常)，如>65岁，建议治疗，首选MMI15ATD是治疗亚临床甲亢患者的首选方案16甲亢危象[1]治疗:包括ATD治疗、糖皮质激素、受体阻滞剂、冷却毯、容量复苏、营养支持、呼吸护理及ICU监护等17RAI治疗没有绝对的适应证，但是通常建议服用ATD后有副作用或复发的患者行RAI18治疗前需要签署关于RAI疗效和潜在的副作用的口头和书面告知19如果在RAI治疗前使用ATD，患者应该在治疗前后约1周暂停治疗，以防降低RAI治疗的疗效20没有确定的放射剂量可以确保长期甲状腺功能正常，因此目前对所有接受RAI的患者提供固定剂量的药物是完全可以接受的21怀孕和母乳喂养构成RAI治疗绝对禁忌证22行RAI术后男性应避孕至少6月，女性1年23如果用于儿童，则需要针对快速甲状腺功能减退的消融剂量24如果选择手术治疗，首选甲状腺全切，且应该由经验丰富的外科医生进行25手术前应通过ATD维持正常甲状腺功能，以避免甲状腺毒症的围手术期或术后恶化26术前应纠正维生素D缺乏症，以减少术后低钙血症的风险27可以在手术前10天，给予含有碘化钾的溶液口服28对于GO患者，应该及时用ATD控制甲状腺功能亢进症症并保持甲状腺功能正常29如果已有GO(轻到中度活动)或RAI相关GO发生或发展的危险因素，并打算接受RAI治疗的患者应预先接受激素预防治疗30对于中重度和活动性GO患者，治疗GO应该是优先考虑的问题，应该及时用ATD保持甲状腺功能正常31对有视力威胁的GO患者，必须用ATD进行治疗32治疗非活动性GO的甲状腺功能亢进症症患者，选择治疗方案时无需考虑GO因素33生育年龄甲状腺功能亢进症的妇女应该接受孕前咨询，并在尝试怀孕前稳定甲状腺功能34甲状腺功能亢进症女性患者一旦确认怀孕，立即联系其医生35在计划怀孕和/或怀孕的头3个月期间，接受MMI治疗的女性应转为PTU36所有有自身免疫性甲状腺疾病史的患者,应该在第一次怀孕期间测量他们的血清TSH-R-Ab水平，如果升高，妊娠18-22周复测。37如果母体TSH-R-Ab浓度仍然很高(>3倍截断值)，建议怀孕期间监测胎儿的甲，状腺功能38怀孕期间应用最低剂量ATD,避免应用受体阻滞剂39治疗开始后每2周测量母体FT4(TT4)和TSH,达到目标值后每4周1次40如果妊娠16周后需要ATD,应考虑从PTU改为MMI41低剂量ATD治疗的孕妇:低剂量MMI(<5~10毫克mg/d)或PTU(<50-100mg/d)或以下，妊娠第6~10周之前可以停药42生产后，哺乳期妇女和非哺乳期妇女也应该服用相同的药物43考虑到PTU介导的肝毒性问题，建议在哺乳期间使用MMI44患有心房颤动，心力衰竭或明确心脏病危险因素的老年患者，应立即开始治疗甲亢，首推RAI45长期MMI(CBZ)应被视为老年人轻度甲状腺功能亢进症的首选治疗方案46儿童和青少年应避免使用PTU47长期MMI(CBZ)应该是甲状腺功能亢进症患儿基础治疗方案48甲状腺切除术是儿童期甲状腺功能亢进症最主要的治疗方法，但在青春期后可以考虑RAI49由免疫调节引起的甲状腺功能亢进症甲亢不是停止免疫治疗的强制性指征，也不是进行手术或RAI的指征50持续监测血清TSH-R-Ab水平可以用于指导确定患者ATD治疗的时间【备注】[1]甲亢危象的表现：有明