降低住院患者口服给药错误发生率

降低住院患者口服

给药错误发生率

圈的介绍成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈员报名一、圈的组成康心圈小组成员圈长:汤令群成员何美容梁未博陈小玲卢敏南邓佩仪指导员圈长

棒棒糖小组QCC活动人员概况圈名称康乐圈成立时间2016-09-01活动概况护士对住院病人口服给药进行跟进和调查课题起止时间2016-09-01至2016-12-1姓名职称学历组内职务汤令群副主任护师后续研究生圈长(发表人)何美容副主任护师本科督导员梁未博护师本科记录员陈小玲护师大专圈员卢敏南护士大专圈员邓佩仪护士大专圈员圈名、圈徽选定过程编号圈名圈徽投票最终选定1呵护圈22康心圈7√3同心圈2康心圈圈徽意义圈名意义：康复你一人，幸福一家人。东莞市中医院儿科医护技人员团结协作，用我们的爱心、耐心与细心，使患者健康快乐地回归社会与家庭。圈徽意义：绿色代表生命力，动态的外圈代表团队内的交流与协作。白色图案部分是一双手，里面是一个心形，其意为：护士的手，患者的心，环环相扣让患者看到希望，更有信心的康复，尽快回归家庭召开科室会议目前主要工作调查科室目前工作现状、查找存在问题；针对问题进行原因分析；制定改进措施及目标；对改进效果进行评价；学习应用管理工具。

计划实施确认处置PDAC对策实施与检讨标准化效果确认检讨与改进主题设定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定活动基本组成评价项目主题院方政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高临时医嘱的准确执行率553331351543增加患者出院随访率433331331404提高护理人员穿刺的技术435135491812降低住院患者口服

给药错误发生率555533551981√评分办法分数院方政策可行性迫切性圈能力5常常提醒高度可行分秒必争能胜任3偶尔告知可行明天再说尚能胜任1没听说过不可行半年后再说无法胜任主题选定P投票选定主题医院护士提高患者满意度，探索健康教育的新路，为医院赢得美誉，创造更大的社会效益。正确用药，促进患者早日康复，减少痛苦，缩短住院时间。提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度。患者选题理由康乐圈活动计划拟定表月别项目2016-9-109-59-1310-110-1010-2010-2510-3011-1011-1611-25责任人确立课题陈小玲现状调查卢敏南设定目标梁未博原因分析何美容制定对策汤令群组织实施卢敏南效果检查梁未博巩固措施汤令群总结资料陈小玲成果发表陈小玲开始医生开具医嘱发送数据主班护士核对服药单及药物责任护士核对服药单及药物床边发药执行后签字结束药房发药现状把握护士接收、核对医嘱现状把握—用药错误原因分析用

药

错

误

管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单医嘱开立错误实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度改善前数据收集总时长:1年◆调查时间:2016年1月1日—2016年6月31日◆调查地点:儿科◆调查方式:根据药物错误记录表，了解用药安全的执行情况◆调查者:全体圈员◆调查方式：根据在院患者口服给药记录表，搜集数据◆调查次数:116人次◆实际执行次数:70人次◆未执行次数:46人次◆依从性：60.3%数据收集患者需求相关文献现状调查结果序号事件例数1病人自杀3６４2手术部位错误3５５3手术或手术后并发症3４４4给药错误4015由于治疗延误导致死亡２６９6病人跌倒致伤１８９7病人约束中发生死亡１３８8病人被强暴１２１9输血问题９４10失火６５11麻醉问题５８美国医院联合评审委员会（JCAHO）对2009年1月至2016年12月严重医疗不良事件的调查分析：2016年1至6月份给药差错改善前柏拉图结论：发生差错数1例，缺陷率为2.7%；错服率2例，占22%（包括未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：3次例，占39%；早、晚药错服2例，占22%；用药剂量指导错误1例，占2.7%,按照二八定律，将此四种情况列为本期活动的改善重点。目标设定1.5%0%1%2%3%4%5%6%改善前改善后改善前改善后目标：1月到6月我住院患者口服药的差错发生率达到2.7%，通过对策的拟定与实施以后我科住院患者口服药差错发生率目标设定下降到1.5%。对策的拟定主题要因对策及方案决策可行性判定负责人减低住院患者口服给药缺陷发差错查对制度未落实1.有效核对,认真落实各项护理核心制度。10√何美容2.采用反问式提问患者名字及核对腕带,床头卡等至少两种方式核对患者身份.10√陈晓玲3.患者转床患者及时在口服药牌上做好标记.10√李佩珊交接班执行不力认真执行交接班制度，应用交接班备忘表,每班在工作期间做好随时备忘登记，以防漏交，对外出病人也要做好交接班，对于特殊药品如激素、降压药等可直接备忘在每班必看的白板上。

10√张欢容安全意识淡薄加强安全意识教育，利用早会5-10分钟对大家进行给药风险管理知识培训，每周1-3次，对有疑问的药品一定问清楚再执行10√黎丽和主动巡视意识欠缺1.加强责任心，同事之间相互提醒增强主动观察的意识。10√尹慧琪2.增加巡视次数，尤其对于外出未归和暂时不方便服药患者每15分钟巡视一次并及时协助患者服药。10√张欢容对患者督促不及时针对在病房但是暂时不方便服药的患者，加强巡视关心，主动督促其服药，并讲解按时服药的重要性，必要时告知医生予以其他途径给药。10√李佩珊对患者用药知识宣教不足1．完善材料，使宣教方式多元化，促进患者及家属对口服治疗的认可。10√黎丽和2．新入科护士加强专科用药知识学习及培训，高年资护士做好传帮带，以便更好的为病人提供宣教。10√何美容3.对年轻护士不信任者，由高年资责任护士向病人讲解正确服药的重要性，并且把宣教内容贯穿在平时工作中。10√卢敏南对策一对策名称加强安全意识、提高护士交接班的准确性主因分析护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假后，治疗的执行情况的交接不严格改善前：1.安全意识差2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录对策内容：1.利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，每周1-3次；2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时提醒服药；3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提示本上，交给下一班完成，双方签字确认；4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。对策实施负责人：卢敏南、何美容实施时间：2016.9.1—2016.12.31实施地点：儿科病房对策处置：1.经由效果确认，该对策有效。2.交接班备忘表执行情况良好。

效果确认：护士风险意识增强，均能严格执行口服给药流程和交接班制度。对策二对策名称提高护士思想重视程度主因分析1.主动观察意识差2.持续督导不及时改善前：1.主动观察意识差2.巡视患者的主动性差对策内容：1.加强对护士的培训，督促其加强患者安全管理意识，提高对患者的巡视及观察主动性。2.加强对护理人员的警示教育，提高护理人员意识到口服药漏服的危险性。3.对因有特殊原因未能按时服药的患者加强巡视。对策实施：负责人：何美容、卢敏南实施时间：2016.1.1---2016.12.31实施地点：儿科病房对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：护士主动巡视意识增强，责任心提高。改善后数据搜集调查时间:

2016年7月1日—12月31日调查地点:

儿科调查方式:

使用调查记录表，记录口服给药差错的原因调查者:

何美容、卢敏南调查次数:

309次(服药人数*3次/天=调查次数)错发药:

1次患者漏服药：2次早、晚药错服：1次用药剂量指导错误：0次出错：4例出错率:1.3%改善后柏拉图结论：发生差错数2例，缺陷率为37%；发错药1例，占25%（未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：1例，占25%；早、晚药错服1例，占25%；将此三种情况列为下一期活动的改善重点。2016年6至12月份给药差错现状调查

制定住院患者口服药错误发放情况问卷调查表及率统计表，选择本科室各层级护士调查1年住院患者口服药发放情况及各层级护士对此培训需求情况。护士占70%,护师占24%,主管护师占5%，无培训需求的占1%。各层级护士对培训的需求设定目标现状：住院病人给药差错发生例数≥6例住院病人给药差错发生例数3例/每季度≤经护理质量委员会委员讨论，住院病人给药差错发生例数≤3例/每季度，其中不发生高危药品错误，逐步改进达到不发生给药错误实施方案(D)1.加强制度落实，制定给药流程。（9、1～9、15）2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(9、16～9、20)3.增强核对程序，增用腕带识别。(9、21～9、25)4．规范护理书写，剂量书写。（9、26～9、30）5.做好病人用药知识的相关宣教。6.护士各项给药操作合格率100%。改进后效果(C)1.2016.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下

时间

输液、注射错误

错发口服药

漏发口服药

延发口服药

给药错误总例数

给药错误发生率

10、1~12、31

102580.48%注：给药错误发生率为10～12月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（5÷1664）0.48%住院病人给药错误持续质量改进前后目标达标率目标达标率=（改善后—改善前）/（目标值—改善前）×100%=（7—13）/（5—13）×100%=0.75×100%=75%75%需继续改进九、结论(A)1.住院病人口服给药错误由原来的1.2%降低至0.48%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。无行成果

雷达图巩固措施把口服给药操作流程指引及规范纳入护士的培训计划中根据临床实际修订口服给药操作流程，更好地应用到临床工作中。

QC活动总结与下一步计划通过开展QC活动，激发了全体护士积极参与的工作热情,增强了护士对安全的管理意识，有效地减少了口服发药错误的发生。今后我们将继续努力，加强落实三查七对制度，并落实健康教育，与患儿家属共同落实查对制度，做好患儿安全用药管理；

落实患者安全目标CHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全操作流程内容评估患者药物准备发药协助患者服药记录记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施

1评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位2.评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药1.检查药品质量，保证药品在有效期内2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量

1.护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边；2.使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属参与核对；3.告知患者服药的目的及注意事项；4.解答患者或家属有关服药的疑问；5.对于因手术、检查等暂时不服药者，待患者返回病房或可以服药时才发药给患者，并做好交接班1.自理能力完好的患者，让其自行服用药品，护士确认患者服药后方可离开；2.对于危重患者及不能自行服药的患者，护士应喂药；鼻饲的患者将药品碾碎，从胃管注入；3.告知患者药品的服用方法；（1）健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃黏膜有刺激性的药品宜在饭后服用，催眠药在饭前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用（2）缓释片、肠溶片、胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用（3）对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后簌口以保护牙齿（4）对呼吸道粘膜起安抚作用的药物，