强心苷中毒患者治疗护理要点

强心苷中毒患者治疗护理要点强心苷（cardiacglycoside）用于治疗心功能不全。临床上常用的有洋地黄苷，其代表药物有地髙辛、西地兰（毛花苷C、毒毛花苷K等。强心苷治疗量约为中毒量的60%，安全范围狭窄，患者如有电解质紊乱、心力衰竭及肾功能不全时极易发生中毒，成人最小致死量为10mg。一、中毒机制洋地黄中毒时能明显抑制心肌细胞膜上Na+-K+交换，细胞外K+浓度增髙，可导致心肌应激性增髙，易引起心肌异位节律点自律性增髙，从而产生室性期前收缩、心动过速等心律失常症状；同时洋地黄可提髙迷走神经张力，使去极化时间延长，从而抑制窦房结和房室结传导，因此较易发生传导阻滞而产生缓慢性心律失常和复合性心律失常。洋地黄也可能诱发冠状动脉收缩，而引起心肌缺氧、局部缺血，最终导致心律失常的发生。二、临床表现（一）心脏毒性心脏毒性为最危险的中毒症状，表现为各种类型的心律失常。（1）窦性冲动形成与传导障碍：窦性心动过缓，窦性静止及窦房传导阻滞。（2）房性心律失常：房性心动过速多见，有时伴房室传导阻滞、心房颤动，心房扑动不多见。（3）房室交界性心律失常。（4）室性期前收缩时最常见的表现常呈二联律，有时呈多源性、双向性、复合性（室性二联律伴非阵发性房室交界区心动过速，室性二联律伴房室传导阻滞，频发室早伴心房纤颤或室上性心动过速）。（5）房室传导阻滞：其中室性心动过速、双向性心动过速是洋地黄中毒的特征性表现，洋地黄偶致类似病态窦房结综合征的表现。（二）消化系统症状消化系统症状是中毒早期最常见的症状，主要表现为食欲减退、厌食、腹痛、恶心、呕吐及腹泻。（三）神经系统症状神经系统症状主要表现为中枢神经系统症状，如头痛、头晕、抑郁、疲乏、方向感异常、失眠及谵妄等，还会出现视觉障碍，如色视（黄视症或绿视症）和视物模糊，严重者会出现精神错乱。（四）一过性高血钾洋地黄中毒时抑制Na+-K+ATP酶，可出现一过性髙钾血症。三、实验室检查（1）采用放射免疫法测定，地髙辛治疗血清浓度正常值为0.8〜2.0ug/L，血药浓度检测有利于诊断。（2）血生化检查：肌酐清除率出现下降，有低血钾等。（3）心电图检查：出现各种类型的心律失常，如窦性心动过缓、房速、房室传导阻滞、心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速等。四、诊断（1）曾有服用洋地黄类药物过量或正在服用洋地黄类药物治疗，并有产生蓄积过量中毒的因素。（2）患者出现洋地黄中毒的典型临床表现。（3）地髙辛血清浓度〉2ug/L,超过治疗水平，有中毒的危险；地髙辛血清浓度〉3ug/L则可诊断为中毒。洋地黄毒苷血清浓度〉45口g/L也应诊断为中毒。（4）鉴别诊断：强心苷中毒引起的消化道症状、各种心律失常及神经系统症状需与患者本身疾病相鉴别。五、治疗与护理要点（一）治疗要点强心苷中毒后应立即停药，症状较轻者在停药数天后会慢慢恢复如患者一次性吞服了大量的药物则应进行洗胃和导泻。中毒后3〜6h患者体内的血药浓度髙于组织浓度，此时进行血液净化比较适宜，具体方法见本书第十章第三节。如果患者出现了严重的心律失常需采取以下抢救措施。补充钾盐、镁盐K能在细胞表面影响强心苷与受体的结合，降低心肌的自律性、应激性以及减慢舒张期除极速度从而控制心律失常。一般情况下给予口服氯化钾3〜6g/d,必要时可将10%氯化钾1〜1.5g加入5%葡萄糖500mL中缓慢静脉滴注，治疗期间维持血钾水平在4.0mmol/L以上。镁盐可与钾盐同时加入液体中静脉滴注，也可与钾盐同时静脉泵入，具体用法为：10%氯化钾30mL、25%硫酸镁10mL和0.9%氯化钠10mL共同泵入，常规泵速为5mL/h。抗心律失常药物的应用室性期前收缩或出现快速性心律失常时常用药物为利多卡因，首先静脉注射50〜100mg；随后以1〜2mg/min加入液体中静脉滴注维持。不可使用胺碘酮，因为胺碘酮会延迟QT间期而可能诱发新的心律失常。室性异位心律使用苯妥英钠效果较好，首次10min内静脉给药125〜250mg，必要时5〜10min后可重复注射，也可每6min肌脉注射250mg。普鲁卡因胺治疗室上性心律失常有效,缓慢静脉注射100〜200mg，或在1h内静脉滴注400〜600mg。患者出现缓慢性心律失常时常使用阿托品或盐酸山莨菪碱，必要时使用异丙肾上腺素。给予阿托品0.5〜2mg或盐酸山莨菪碱10mg静脉注射，异丙肾上腺素0.5〜1mg加入5%葡萄糖注射液200〜300mL内缓慢静脉滴注，根据心率调节滴速。电除颤和安装临时起搏器严重的室性心动过速或心室颤动可考虑电除颤。当患者出现明显窦性心动过缓、窦性停搏或阿－斯综合征，药物治疗无效时，应及时安装临时起搏器。应用洋地黄抗体有明显高钾血症的洋地黄过量是应用洋地黄抗体Fab的强指征，而不建议应用于一般洋地黄中毒。使用前需常规进行过敏试验，皮试液配制方法为：取洋地黄抗体溶液0.1mL加0.9%生理盐水0.9mL，操作及观察方法同青霉素皮试。（二）护理要点一般护理患者绝对卧床休息，给予吸氧，保持呼吸道通畅。患者恢复进食后应鼓励患者进食，多摄入含钾量高的食物，如橘子、西瓜、香蕉、牛奶等。病情观察密切观察患者生命体征变化，动态观察心电图变化及血气分析。如患者发生心律失常应立即进行处理。用药护理（1）建立静脉通道，合理安排输液速度，保持酸碱平衡。（2）观察用药后效果及不良反应，低血钾患者口服补钾时要看服到口，静脉补钾时要保持输液通道畅通，保证钾的摄入。注射抗心律失常药物时要密切观察心电图变化，如患者出现新的心律失常应及时处理。（3）使用洋地黄抗体Fab时需