医疗质量控制检查内容及质控指标

/4备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与连续改良1、科室成立质控系统：连续改良，院、科对检查发现的问题剖析、整顿，表现连续改良，手术科室需要按期剖析手术质量，有记录。（组织系统中需注明医疗小组责任）2、有医疗要点环节（如紧急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊断操作等）、要点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、重生儿病房等）医疗质量管理标准与举措3、完美的医疗质量管理制度13项目中心制度（此中疑难病例议论表现多学科综合诊断）4、有完美的各专业临床技术操作规范和临床诊断指南，培训记录及及时更新记录。5、医疗风险管理（目的是防备不良事件发生）方案、培训、八大防备举措，不良事件报告、办理；（加分项）4.2.4（针对科室）6、患者安全目标：紧急值、妥当办理不良事件，按期剖析医疗安全信息，连续改良管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行办理）二、住院质量管理1、住院评估、住院时期评估、出院评估2、开具检查有依照、检查有剖析、有后续办理3、科室医疗小组负责本组诊断计划的实行及医疗质量管理、连续改良，诊断方案由医疗组长审核4、随访制度落真相况。5、统计、剖析均匀住院日的影响要素及改良举措6、对住院超出30天患者的住院管理有剖析、连续改良。查察《住院时间超出30天的患者管理登记表》三、手术医疗质量管理1、手术医师受权、执行状况2、术前病情评估、术前议论，拟订手术计划。3、术前知情赞同4、重要手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）5、手术记录及术后初次病程及时、完好6、离体组织一定病理检查7、合理术后医疗、护理、病情评估8、手术后并发症的风险评估和预防举措到位9、将“非计划再次手术”列为要点监测指标，成立监测、原由剖析、反应、整顿和控制系统。第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容有关的数据围手术期管理与手术分级管理、各种手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺点与纠葛（不良事件？）等二、临床路径监测指标均匀住院日、诊断成效、30日内再住院率、再手术率、并发症与归并症三、医院对所有科室的质控指标：4.5.7（详细计算方法见第七章）A:住院要点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；C:单病种质量监测按期剖析连续改良。检查方法4.461，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）四、手术科室质控指标：4.6.8（详细计算方法见第七章）（1）住院要点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感供给，我科敦促整顿）（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科供给，我科敦促整顿）。（5）单病种过程（中心）质量管理的病种。五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其余为每季度、每年统计剖析）（全院总指标）（一）住院患者医疗质量与安全监测指标1、住院要点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、均匀住院日与均匀住院花费。2、住院要点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、均匀住院日与均匀住院花费。3、麻醉4、手术并发症与患者安全指标（二）单病种质控指标（）（三）ICU监测指标六、其余专科性指标：1、急诊科2、精神科3、血液净化（肾内）4、介入（DSA室有关科室皆查）5、中医科第三节质控有关专项检查与他科协作一、医疗技术管理准入审查、年度单项检查。主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术展开能否达成伦理审查、展开状况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理二、与病理科、输血科、痛苦科、药剂科、院感科展开协作检查质控。第四节医疗质量控制职能部门（医务处或质控处）资料（公共部分）主要任务为“督导临床及有关部门达成医疗质量各项指标的查核，敦促连续改良，有检查记录、剖析、反应、指导、再检查、改良记录”。因此医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床所有查核内容的检查、剖析、指导，表现连续改良，按照PDCA流程管理”。故对临床的检查指标的剖析、反应即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。一、医疗质量管理与连续改良1、医院质控系统：执行指导、检查、查核、评论和监察职能，连续改良，有记录。4.1.1；有医疗质量管理和连续改良实行方案及相当套制度、查核标准、考查方法、质量指标、连续改良举措3、拟订全面医疗制度，对中心制度的执行状况有督导检查与整顿，表现连续改良4.2.2.4、敦促继教科达成“三基”查核，100%合格。5、患者安全管理中，敦促有关部门、科室妥当办理与医疗有关的全部不良事件，按期剖析医疗安全信息，连续改良管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）6、有全员质量与安全教育和培训7、成立医疗质量控制、安全管理信息数据库二、医疗技术管理1、医疗技术服务项目切合医院执业允许证中诊断科目范围要求2、医学伦理委员会肩负医疗技术伦理审查工作（新技术伦理审查没做？）3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容4、医疗技术分类目录，包含高风险诊断技术目录5、二、三类技术审批文件6、医疗技术管理档案资料完好：A、各种医疗技术审批记录、展开状况、上司批文、上报文档4321B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程看管资料7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度状况报告8、取消的医疗技术目录9、医疗技术的追踪管理，特别是高风险医疗技术即检查方法中的6条内容10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理11、新技术医疗风险处理与伤害处理方案12、对新技术的分级、准入、受权、中断进行动向管理13、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设备）变异时，有中断实行诊断技术的有关规定。14、有新技术、新项目准入管理制度，包含立项、论证、审批等管理程序15、申请诊断新技术准入，应有保障患者安全举措微风险处理方案16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评论17、主管部门有完好的新技术档案资料，包含项目阶段总结与看管资料18、依据看管评论。实行动向管理，确立新技术中断或转入惯例技术19、有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等高风险技术操作的卫生技术人员推行受权的管理制度与审批程序20、有需要受权允许的高风险诊断技术项目的目录21、有相应的资格允许受权程序及考评标准，对资格允许受权实行动向管理三、临床路径与单病种管理1、临床路径管理委员会和指导评论小组（医疗、护理、医技、药学）2、临床路径、单病种管理实行科室和实行病种目录3、对有关的科室人员实行“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与查核，包含患者的知情赞同4、有临床路径与单病种质量管理信息平台5、对临床路径与单病种质量管理及时监测6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时采集、记录实行中存在的问题与缺点，7、经过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺点进行总结剖析，提出改良举措8、每季度对监测信息进行汇总与剖析。提出连续改良举措9、对执行临床路径管理有关的医务人员和患者进行满意度检查，总结剖析影响病种实行临床路径的要素,不停完美和改良路径标准。10、监察上报单病种病例，特别死亡病例