细菌天然耐药和多重耐药岗前指导培训片

细菌天然耐药和多重耐药岗前指导培训片细菌耐药

天然耐药（固有耐药）获得性耐药29January20232细菌的天然耐药是指某一病原微生物对某种抗微生物药物的天然耐药性。这种耐药性代代相传。编码这种耐药性的基因位于病原微生物的染色体上，是由细菌染色体基因决定、垂直遗传，不会改变的。如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。29January2023329January2023肠杆菌科细菌主要天然耐药

头孢唑啉头孢夫新四环素/替加环素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇异变形杆菌

RRR普通变形杆菌/潘氏变形杆菌RRRRR普罗威登菌R

RRR粘质沙雷菌RR

RR29January20235非发酵菌的天然耐药29January20236

氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑林头孢噻肟头孢曲松头孢他定头孢西丁头孢呋辛亚胺培南美罗培南环丙沙星氨基糖苷类四环素/替加环素多粘菌素B复方新诺明铜绿假单胞RRR

RRR

RR

R

R鲍曼不动杆菌R

R

RRR

RR

洋葱伯克霍尔德菌RRRR

R

RRR

RR

R

嗜麦芽窄食单胞菌RRRR

RRRRR

RRRR

R

木糖氧化无色杆菌R

RRR

RR

脑膜炎败血黄杆菌R

RR

RRRRRRR

R

29January20237其他革兰阴性菌的天然耐药

下列细菌也对糖肽类、林可酰胺类、达托霉素、利奈唑胺天然耐药微生物夫西地酸链阳霉素类甲氧苄啶萘啶酸流感嗜血杆菌R

卡他莫拉菌

R

奈瑟菌属

R

胎儿弯曲杆菌RRRR空肠弯曲杆菌RRR

29January20238微生物夫西地酸头孢他啶头孢菌素（除头孢他啶）氨基糖苷类林可酰胺类奎奴普汀-达福普汀万古霉素替考拉宁磷霉素呋喃妥因复方新诺明所有革兰阳性菌对氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐药耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）对所有β-内酰胺类（除外具有抗MRSA作用的新型头孢菌素）天然耐药腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌

R

R

其他凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌

R

链球菌属R

R

肠球菌属对除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方新诺明天然耐药粪肠球菌RRRRRR

R铅黄/鹑鸡肠球菌RRRRRRR

R屎肠球菌RRRR

R棒状杆菌属

R

单核细胞增生李斯特菌

RR

明串珠菌属、片球菌属、乳杆菌属（某些种）

RR

29January2023常见革兰阳性菌的天然耐药微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）多烯类（两性霉素-B）克柔念珠菌R

新型隐球菌

R

烟曲霉R

黄曲霉R

土曲霉R

R尖端赛多孢子菌RR

多产赛多孢子菌RR

R

毛孢子菌

R

镰刀菌RR接合菌（犁头霉、毛霉属、根霉属）R

RR

皮炎芽生菌

R

粗球孢子菌

R

荚膜组织胞浆菌

R

申克孢子丝菌

RR

29January202310常见真菌的天然耐药白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（链格孢属、离蠕孢属/弯孢霉属、外瓶霉属）对表中所列抗真菌药物无天然耐药.。细菌获得性耐药获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。29January20231129January202312多重耐药菌的来源29January202313抗生素选择压力(20%-25%)耐药菌传播（75%-80%）20-25%是抗菌药物的选择压力30-40%为医院工作人员的手20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌的概念（MDRO）29January202314主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。是对三类而不是三个抗菌药物耐药。必须剔除天然耐药的抗菌药物，如铜绿假单胞菌对氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐药。29January202315常见多重耐药菌：29January202316耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。29January2023172010年，美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国家的一些专家共同提出了关于MDR、XDR、PDR术语国际标准化的建议(草案)。由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药性也不一样，因此专家们建议对临床常见耐药菌，采用对不同类别(category)抗菌药物的耐药性来定义。MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议29January202318葡萄球菌属肠球菌属肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MDRmultidrug-resistant多重耐药XDRextreme-drugresistant

或extensive-drugresistant泛耐药PDRpandrugresistant全耐药29January202319（一）葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR；(2)对表1的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感XDR：对表1的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药，可代表对所有其他β内酰胺类抗生素(如2010年7月22日前被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素)耐药。29January202320ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性药物29January20232129January202322（二）肠球菌属MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表2的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表2的10类抗菌药物中8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。29January20232329January20232429January202325（三）肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表3的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表3的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，若某种病原体对某个代表性抗菌药物或这一类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中。29January20232629January20232729January202328碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素，因其具有对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。其在国内已经上市的品种有亚胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)的定义肠杆菌科细菌对多利培南、亚安培南、美洛培南中的一种不敏感因产生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而对碳青霉烯类药物耐药。感染管制：严格执行接触隔离29January20232929January202330

（四）铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表4的8类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表4的8类抗菌药物中6类或6类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。29January20233129January20233229January20233329January202334（五）不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义标准MDR：对表5的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表5的10类抗菌药物中8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。29January20233529January2023362013年至2014上半年我院多耐的趋势每季度上报的细菌分布及药敏情况分离菌株前十名多重耐药菌标本来源多重耐药菌分离率29January2023372014年第2季度医院主要细菌培养及药敏结果分析29January20233829January202339

abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790伤口2464365183引流液1843311723脓液72021513脑脊液2161954胆汁3161252组织410111312胸水59106629January20234029January20234129January202342药敏结果的解释及临床沟通微生物药敏试验结果的解读问题解释标本送检规范29January202343

解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。29January202344

解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。29January202345

解读注意事项5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。29January202346S,I,R的解释29January20234729January20234829January202349常见问题答疑1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报2、为什么有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少29January20235029January202351常见问题答疑3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）

4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC29January2023525、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？

体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素29January202353常见问题答疑7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，其中细菌没有生长活性。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。29January202354常见问题答疑Garbage-In-Garbage-Out不合格标本不正确的检验结果错误诊断卫生资源浪费病人费用增加耐药菌株增加错误治疗微生物标本正确采集微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。29January202356（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。1、血液及骨髓标本抽血量：成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液若用血培养瓶，采集量同血液。抽血时间：最好抗生素治疗前，病人寒战或高热。

“下一次用药前”或“停药24小时后”采血！抽血量比时间更重要！如不能立即送检，应室温保存，不能放冰箱！必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注意：一般病人在发病初期1-2天或发热高峰时采集血液保本。 2、痰及下呼吸道标本采集和处理

注意事项：清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送检。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的