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文档简介

托幼机构卫生保健服务申请书申请单位申请日期XXXX幼儿园2016年10月10日黑龙江省卫生厅制申请单位XXXX幼儿园园所性质事业V、企业、集体、个人、其他单位负责人XXX园所类别一级V、二级、三级、级外园法定代表人XXX制式寄宿制（全托）、全日制（日托）V单位地址铁力市XXXX班型（个）大班V_中班V_小班V_、混合班—联系电话0458-XXXXXX固定资产10万职工人数50使用面积300教师人数40操场面积100m从事卫生保健技术人员数2保健室使用面积30m拟招收儿里数200卫生室使用面积10m原卫生保健合格证号厨房使用面积50m申请许可项目：儿童卫生保健技术服务申报材料：2份保密要求：收到日期：编号材料名称页数1、托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请2、符合教委托幼机构设置规划，同意筹建的批件3、托幼机构平面布局简图4、有关保健医（员）的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》及学历证书（毕业证）或人事部门承认的同等学历证明5、托幼机构各项规章管理制度6、卫生消毒制度7、保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表8、从业人员一览表9、从业人员健康证明书10、其他*申报材料一式三份

现场审查意见负责人章年月日卫生评价意见负责人章年月日卫生行政部门主管处室意见负责人章年月日卫生行政部门意见负责人章（公章）年月日许可证号及有效期限批

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