膀胱癌诊疗治疗指南

膀胱癌诊疗治疗指南GuidelinesonBladderCancer编写组成员组长李宁忱北京大学泌尿外科研究所副组长谢立平浙江大学医学院附属第一医院成员王忠上海市第九人民医院许传亮第二军医大学长海医院许克新北京大学人民医院陈凌武中山大学第一医院范欣荣北京协和医院徐可复旦大学附属华山医院董胜国青岛医学院附属医院潘铁军广州军区武汉总医院魏东卫生部北京医院秘书：宋毅北京大学泌尿外科研究所意义与目的

膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一

有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定

有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究汇总

5-10年，临床论文的结果分析制定原则EAU2001AUA1999EAU2006EAU2004NCCN2005

吴阶平泌尿外科学（2nd）

Compbell’sUrology（8th）关于内容1、前言2、流行病学和病因学3、组织病理学4、诊断5、非肌层浸润性膀胱癌的治疗6、肌层浸润性膀胱癌的治疗7、尿流改道8、放疗与化疗9、生活质量、预后与随访10、膀胱非尿路上皮癌关于结构推荐、可选择关于概念表浅性肿瘤（Superficial）非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）移行细胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）前言

引用文献约342条

其中国内41条，占12.0%流行病与病因学

流行病学发病率、死亡率、自然病程

2002年我国膀胱癌发病率男3.8/10万，女1.4/10万

病因与致病危险因素

职业、环境、吸烟、致癌物、遗传、基因……引用文献较多组织病理学——分级WHO1973WHO/ISUP1998,WHO2004

乳头状瘤

乳头状瘤

尿路上皮癌1级，分化良好

乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤

乳头状尿路上皮癌，低级

尿路上皮癌2级，中度分化

乳头状尿路上皮癌，高级

尿路上皮癌3级，分化不良组织病理学——分期UICC2002TNM推荐意见：1.膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002TNM分期系统(UICC)。2.膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。诊断

早期检测与症状

体格检查影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…

尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…

膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜推荐：G3非浸润肿瘤、浸润性肿瘤

选择：其它非浸润肿瘤793patients

72%superficialtumors28%infiltrativetumors.

上尿路肿瘤1.1%(9patients)，

IVUonlydiagnosed6cases(0.7%).

7%inupperurinarytractinT1G3HerranzF,etal，EurUrol.1999AgoodTUR,withmuscleinthespecimenisessential•诊断——如果影像学有肿瘤占位，并且没有明显肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤的分级和分期•基底肌层活检推荐意见：1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。治疗

非肌层浸润肿瘤的治疗

肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道非肌层浸润肿瘤的治疗

危险因素

手术

TUR、再次（T1肿瘤？）激光、光动力辅助治疗——灌注根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等灌注治疗

化疗即刻（强调）——单次（低危）早期（概念）——

维持——

免疫

BCG——剂量、疗程、副反应、适应症？其它免疫调节剂高危肿瘤的灌注复发、Tis、T1G3、…所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗推荐意见：1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。肌层浸润肿瘤的治疗

根治性膀胱切除适应症：

浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）

尿道切除、淋巴清扫、手术方式肌层浸润肿瘤的治疗

保留膀胱手术

——TUR：T2a？

——部分切除无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）

强调辅助治疗推荐意见：1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。尿流改道

不可控尿流改道可控尿流改道

可控贮尿囊、利用肛门术式正位（原位）膀胱

按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。推荐意见：1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。化疗

新辅助化疗

术后辅助化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…放疗

根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗推荐意见：1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。生活质量

生活质量测定表非浸润肿瘤——灌注的影响浸润性肿瘤——根治术后改道预后与随访

非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表影响因子

复发

进展肿瘤数目

单发

002~733863肿瘤大小<3cm00>3cm33既往复发率原发

00122>142T分期Ta00T114原位癌无

00有

16分级G100G210G325总分

0～170～23评分

1年的复发概率

5年的复发概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3评分

1年的进展概率

5年的进展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.