手汗症的辨证论治

手汗症的辨证论治导读手汗症虽不影响人体安康，但是却给患者的日常生活造成诸多困扰。手汗症的病症就是手汗多，特别在夏天，手汗多得甚至会滴下水来。中医并没有手汗症的概念，但有很多关于手足出汗的记载，而且格外留意辨证分型，对指导治疗具有格外重要的意义。本文作者张智华、陈鉴云、刘松林和邢颖等师从梅国强教授，总结归纳了梅国强教授对于手汗症的辨治理论、治则和方药，分析清楚，论证缜密，同时承受多个案例证明其准确性，不失为学习中医的案例参考。手汗是临床常见病症，虽然以之为主诉求诊的病人不多，但有此症者多为此苦恼，甚者无论寒冬酷暑，手掌均可如水流沥，多在心情紧急时加重，给患者的学习、工作和生活带来不便。西医认为手汗症是汗腺疾病中多汗症之掌跖多汗，属交感神经功能亢进引起的外分泌腺特别所致，可实行胸交感神经切除术治疗，但术后往往会消灭代偿性多汗。相比术后不良反响，中医在诊疗上立足整体，辨证施治，多能收到良好的治疗效果。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，“是阳热加于阴，津散于外而为汗也”，故而阴阳盛衰或失于和调均可导致汗出特别。手汗属常见汗出特别症状，导师认为临床辨治手汗，理当首辨虚实。实证中医认为脾胃主四肢，导师亦认为手汗症多与脾胃的病理变化相关。1、阳明热盛证汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，即阳明胃热〔腑实〕可蒸腾津液，导致手心出汗。《杂病源流犀烛·诸汗源流》亦云：“而又有手足汗者，液自胃府旁达于外，则手足自汗。有热聚胃府，逼而出之者，此阳明病也，必当下，宜大柴胡汤”，通腑之意同张仲景。假设同时兼上焦热盛，见面赤唇焦，口渴心烦等，当属上中二焦邪热炽盛证，多以《太平惠民和剂局方》之凉膈散化裁治疗；假设仅为阳明经热势炽盛，无明显腑实之候，可用白虎汤加人参汤加减。2、脾胃湿热证明代孙一奎《赤水玄珠·手足汗》谓：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢”《张氏医通·手足汗》亦载：“脾胃湿蒸，傍达于四肢，则手足多汗”。治疗上，张璐〔〕认为：“热者，二陈汤加川连、白芍；冷者，理中汤加乌梅；弱者，十全大补去芎加五味子”。故脾胃湿蒸有湿热、阳虚生湿、气血亏虚生湿的差异。脾胃湿热所致，患者常言其手汗夏天更为严峻，伴见手心温润而黏，治宜清热祛湿，治疗上可考虑藿朴夏苓汤、三仁汤化裁治疗；假设除手汗外，患者痰湿之象明显，也可选用温胆类方加减治疗。虚证《丹溪心法·自汗四十九》曰：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，可以看出除痰、湿外，汗证属虚者更为多失调有关。1、心肺缺乏证从经脉循行上来看，手太阴肺经和手少阴心经皆起于胸·宣明五气篇》中有“五脏化余”，心主血，汗为津液所化，血与津液同源，均为水谷精微所化生，故曰“汗为心液”“汗血同源”。因而不少女性病人常伴月经量少、月经后期甚至闭经，加之肺能“助心行血”，肺气虚则气不摄津，局部患者除手汗外，还可兼见腋下、心胸的汗出，导师常用生脉散、黄芪生脉饮等化裁；假设久病亏虚者，以张璐之十全大补去川芎之温燥加收涩之五味子等辨治。2、心脾缺乏证《类证治裁·汗症论治》云：“以汗乃心液，心不摄血，故溢为汗”，可知心脾气血缺乏，则固摄无力，不能统摄阴液，也会导致手汗，这类病人常常消灭面色少华、心悸失眠等症候，导师多项选择用归脾汤加减。假设以心脾阳虚为主者，多汗出手冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细，可仿《张氏医通》理中丸加乌梅化裁治疗，临床亦有以苓桂术甘汤治疗中。3、心肾两虚证《临证指南医案》云：“故凡汗症未有不由心肾虚而得之者。心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗??肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗。肾阴亏虚，虚热内生，热迫津液外出，而致盗汗”，汗为心液，而肾主五液。由于心肾两虚，肾水不能上济于心，心阳相对亢盛可致心液外泄；反之心火不能下温肾水，则肾水泛滥，因此病人常伴有五心烦热、遗精滑泄、舌红少苔等阴虚征象。临证用方可依据病证程度及兼证偏颇，考虑以六味地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、天王补心丹等方药化裁治疗。4、营卫〔阴阳〕不和证《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”《灵枢·由上可知，卫气主外周的津液，血中津液一般依靠心阳的蒸腾，固汗功能是卫气和心阳共同作用的结果。假设营卫〔阴阳〕不和，卫气不能固守营阴则津液外泄，常伴恶风、易感风邪等，临证观看，确实肤白、敏感体质者多见，对此类手汗患者，导师常用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、玉屏风散、补中益气汤等单方或合方加减治疗。案例举隅笔者运用上述阅历，试用于临床，确有良效，举例如下。案1：患者某，女，2020234166出，现汗出成滴，手黏不冷，夏、冬天均可见，夏天更为严峻；月经常常推迟，量少，色暗，质地黏稠；食欲不振，纳差；白天精神不好，大便黏，小便调。舌红苔白腻，脉滑。西医诊断：多汗症；中医诊断：汗证〔手足心汗；辨证为脾胃湿热。治宜清热祛湿，宣畅三焦；以藿朴夏苓汤化裁治疗。处方：藿香10g，厚朴15g10g30g10g10g，浮小30g15g30g30g，杏仁10g，薏苡仁30g，车前子15g，赤芍10g，牡丹皮10g。7剂〔颗粒剂，日1剂，分2次服。复诊2次守上方加减，更为严峻，汗出手粘，食欲不振，纳差，多因脾胃湿热，迫津外泄；脾湿阻遏清阳，则精神欠佳；脾湿偏渗肠道则大便黏；脾胃湿热胶着，气血生化缺乏，故月经常常推迟，量少，色暗，质黏；舌红苔白腻，脉滑皆为脾胃湿热之象。辨证为脾胃湿热所致，故以藿朴夏苓汤化裁治疗。方中藿香化湿和中；茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子利水渗湿，兼健脾助运；杏仁宣利肺气，宣畅上焦，有助布散津液以除湿。诸药同用，清热祛湿，宣畅三焦。厚朴、法半夏行气祛湿，使气行则湿去；煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，合浮小麦、麻黄根收敛止汗；湿热壅滞，易助热并煎炼血液而致血热、血瘀，故加牡丹皮、赤芍凉血活血。全方热清湿祛，三焦通畅，故汗出自止。案2：患者某，女，20202331833易出汗，白天尤甚，伴失眠，时而口干，下肢自觉偏凉，大便偏干，小便正常；舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉弦细略数。西医诊断：多汗症；中医诊断：汗证〔手汗；辨证为气阴两虚证。治宜益气养阴，固表止汗，兼补养安神；以黄芪生脉饮加减化裁。处方：生黄芪30g15g，麦冬10g6g30g30g，炒枣仁15g，怀牛膝g，薏苡仁g，当归g。7剂〔颗粒剂，日122显著好转，调治月余收功。按：本案患者平素易感风邪，手心和背部自汗，属气虚；口干、大便偏干均为津液缺乏之候；久汗后损伤肝血，故失眠、脉弦细；久则阴损及阳，阳气不得温煦故下肢自觉偏凉。方中以黄芪生脉饮益气养阴，补敛兼施；煅龙牡安神、涩津、敛汗；清代王燕昌《王氏医存·即汗处知其虚处》曰：“五脏皆有汗，不独心也。汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗”，患者手心及背部