2020颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识(全文)

2020颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识（全文）癫痫发作是颅脑外科疾病较为常见的伴随症状，整体约占3%〜40%。其中脑肿瘤30%，脑血管病40%，脑外伤患者6%〜53%。术前未诊断癫痫的患者的术后预防1•术后预防性AEDs应用的现状美国神经科学会的调查显示，70%的医生会在胶质瘤和转移瘤术后用AEDs，脑内良性肿瘤切除术和立体定向手术后用药率为53.8%和21.4%，而使用率与获得神经外科专科执照的时间呈正相关。美国罗得岛州的调查显示，81%神经外科医生进行术后预防性抗癫痫治疗，而53%神经科专家认同术后预防性应AEDs。韩国报道3552动脉瘤患者术后65%预防性应用了AEDs。目前，不论国内还是国外都没有I类循证医学证据证明这样做的科学性。2■术后预防性抗痫药物的合理性颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作又可能产生诸多的危害。用AEDs的风险也同样客观存在。手术后癫痫发生的风险不高于传统抗癫痫药物的常见并发症比例15%，则不建议应用AEDs进行预防。学术上已证明：AEDs对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫。无论是主张神经外科手术后常规应用AEDs预防,还是禁止应用AEDs都是不科学的，应当有甄别的选择适当的患者进行合理的AEDs预防应用，防止即刻癫痫和早期癫痫发生。随着新型抗痫药物的应用，AEDs相关的不良反应在明显下降，所以术后AEDs预防应用需要重新审视。3.不同神经外科疾病术后应用AEDs的指证（1）颅脑外伤手术后（通常指幕上损伤）①改良格拉斯哥昏迷评分＜10②广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折③颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）④开放性颅脑损伤⑤外伤后长时间（＞24h）的昏迷或记忆缺失（2）幕上脑肿瘤术后（不建议常规预防性应用抗癫痫药物）①颞叶病灶②神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤③手术时间长（皮质暴露时间＞4h［④恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物⑤病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者⑥复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者⑦术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死（3）幕上血管病术后（不建议常规预防性应用抗癫痫药物）①近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）②动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤③自发性脑内血肿④术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死（4）其它颅脑术后（尚无证据）①颅骨缺损成形术后②脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）4•抗癫痫药物应用的时机（1）抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作。（2）由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用。（3）如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节“术后出现癫痫发作时的药物应用”处理。（4）出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。5.抗癫痫药物的用法（1）选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。（2）方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12〜24h的时间重叠，但应注意药物过量及中毒问题;预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。（3）常用药物：静脉注射药物：左乙拉西坦、丙戊酸钠、苯巴比妥钠;口服药物：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。术前无癫痫、术后癫痫的处理一旦患者手术后出现癫痫发作应选择合适的抗癫痫药物进行药物治疗，这一点在世界范围内已达成共识。文献报道，以往最为常用的术后抗癫痫治疗用药及预防性药物是苯妥英钠，卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥，以及近期出现的奥卡西平，乙左拉西坦也均有文献报道。这些AEDs之间对于颅脑外科术后癫痫发作的效果比较，目前并没有确切证据。1•术后2周内继发癫痫发作的药物治疗（1）如已预防性使用抗癫痫药，应遵循中华医学会的《临床诊疗指南•癫痫病分册》（以下称为《指南》）的基本原则，加大药物用量，如已经足量，可选择添加其他药物治疗（2）如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。（3）正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据 3个月后停药（患者出院期间应注意并发症的预防）。2•术后2周后继发癫痫发作的药物治疗（1）如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，在排除颅内出现术后新的改变前提下，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。（2）如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗。同样需遵循《指南》的原则。（3）由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据

t患者具体情况，慎重做出决定。t术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则1■术前抗癫痫药物应用原则（1）手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程。（2）全面了解服用抗癫痫药物的情况。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议调整药物种类。（3）对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。（4）术前需要接受EEG等电生理学检查，调整抗癫痫药物方法，参照《癫痫手术前后抗癫痫药应用共识》。2•术后抗癫痫药物的减量和停药（1）与癫痫无关的手术时，术后应当继续药物治疗，停药根据《指南》。（2）为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后2年（含）以上无发作（包括无先兆发作）可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复查长程脑电图。单药治疗者减药6个月或更长;多药治疗者每次只减停1种药物，每种药物的减药至少6个月。（3）此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（＜5次），且病灶不是恶性肿瘤者；由于其作为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫发作可能在术后得以完全控制。如果术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为 6个月。3、术后抗癫痫药物的延长使用有以下情况者需要延长服药时间：（1）如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。（2）海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全切除周围的含铁血黄素沉积组织。（3）良性病变或低级别肿瘤，如患者的病程较长，术前EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。（4）恶性肿瘤或肿瘤复发者。4•复发的处理（1）在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发。（2）复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。术后痂痫发作的凤险4预防性应用AEDs的凤险-即刻瀬痫芍早期撷痫发作・♦药物的抗痫作用达不到100K-•増加脑的氧耗"♦咼敏反应，•脑缺血+J♦肝功能损害，甚至肝衰竭+•脑柯忡♦认知损害』•颅內出血门♦骨髓抑制屮•意外伤窖，•体重改变・晚期顯痫d♦骨密度喊低』•羞耻感4♦释低肿瘤北疗药物的数度“•工作受限㈠♦药物液度受皮原醇、化疗药物蓉的詡•就业、就学率低』响导致升高或下隆*•认知和神经功能损害“•潜在的免寢抑制作用J«不能號取驾照卢•意外伤害门颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处处理颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用流程图颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处处理1.强直-阵挛发作（1）颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直-阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变化。（2）发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。（3）如发作持续时间超过5min按“癫痫持续状态”处理。（4）发作终止后应根据原发病变性质、部位,选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在，如有以上情况需采取相应治疗措施。2■惊厥性癫痫持续状态（1）癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理。（2）处理原则包括三个方面：终止发作；对症处理；寻找病因（急诊检查）。安宦10^20mgiv(2^5niB分k安定安宦10^20mgiv(2^5niB分k安定0.3^0.5mgkgtv.无效i卜"分钟可无效io®分钟可以对症处理」急诊检査』①保证生命体征平血除-卷电解质*②呼吸道通騎抗癫痫血药浓③呱氧-®心电图监测.血气分新"®血压监测+肝功d⑥氧饱和度监测」肾功+®通立静脉通道”⑧儿童使用葡萄臨硫胺素、口旳®纠正嚴中莓儿對©呼囁运通畅*苯已岀妥常针剂lCmg吨鱼苯巴出翌诵针剂②圾氧*荷量靜脉湎注速度二--二啦i?-2；wk2垢丈桂射③右电窗閱测"胞骨廠检香排IU1Dr燃后纠C.^UJE鏈■h逵"密lOCm?a眄@血压监刮卜除感加獵脉擔持.心⑤氧惆和度幣测屮胞电图检查排«□⑥也査确室和治疗除嘔性境低小脉閒注*谨度ke■tU'JL可能的井宣症』①味达栓仑：缓慢薛摊C.15-