ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南(2022年)

【基层常见疾病诊疗指南】ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南〔2023年〕〔一〕定义依据第四版“心肌梗死全球定义“[1]的标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心肌钙蛋白〔cardiactroponin，cTn〕上升和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血病症；②的缺血性心电图转变；③发病理性 Q波；④的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；⑤冠状动脉造影、腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。〔二〕分型依据第四版“心肌梗死全球定义“[1]，将心肌梗死分为5型。型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关。型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生的缺血性心电图转变或心室抖动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确上升之前，尸检证明为心肌梗死。型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔percutaneouscoronaryintervention，PCI〕相关心肌梗死〔4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c型〕。型：为冠状动脉旁路移植术〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕相关心肌梗死。为便于确定即刻治疗策略〔如再灌注治疗〕，在临床实践中通常依据有缺血病症时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕[2,3,4]和非ST段抬高型心肌梗死〔non-ST-segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI[5,6,7]STEMI1[2,3]。本指南针对STEMI的诊断和治疗，重点阐述涉及基层医疗卫生气构的相关内容。〔三〕流行病学随着社会经济的进展，我国人民的生活方式发生了巨大变化。尤其是伴随人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危急因素的流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。将来10年我国心血管病的患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡已占我国城乡居民总死亡缘由的首位 [8,9]。2023—2023 年我国急性心肌梗死的死亡率总体亦呈现上升态势[8,9]。China-PEACE争论对11986STEMI10〔2023—2023CAMI注册争论显示，我国STEMI患者到院至溶栓〔doortoneedle，D2N〕时间为52〔28~90〕min，仅13.1%能满足指南建议的D2N≤30min的要求；入院至球囊扩张〔doortoballoon，D2B〕时间为105〔70~150〕min32.6%能满足指南建议的D2B90min的要求[2,3,4,11]。以上争论结果提示，提高我国STEMI患者的再灌注治疗率，以及缩短就诊至再灌注治疗的时间是亟待解决的重要问题。鉴于STEMI患者可能首诊于基层医疗卫生气构，需标准STEMI患者在基层医疗卫生气构的诊疗流程，提高 STEMI患者的整体再灌注治疗率，缩短就诊至再灌注治疗的时间，最终改善STEMI患者的预后。〔一〕病因STEMI是冠心病的一种类型，其病理根底是动脉粥样硬化。已明确的导致动脉粥样硬化的危急因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂特别、糖尿病及早发冠心病家族史〔一级亲属男性<55<65岁发生冠心病〕等。〔二〕病理在各种危急因素的长期作用下，脂质在动脉内膜中沉积并诱发炎症过程，最终在动脉壁中形成粥样硬化斑块。斑块的内部是脂质核心，脂质核心的外面掩盖着一层纤维帽。一类斑块的脂质核心相对较大，而纤维帽相对较薄、简洁裂开，被称为不稳定斑块；而另一类斑块的脂质核心相对较小，而纤维帽相对较厚、不简洁裂开，被称为稳定斑块。〔三〕发病机制假设冠状动脉不稳定斑块的纤维帽发生裂开，继发血栓形成，将导致冠状动脉管腔持续、完全闭塞，使心肌发生严峻而长期的急性缺血。当冠状动脉急性闭塞所致缺血时间到达20min以上时，心肌即可发生缺血性坏死，临床上通常表现为 STEMI。〔一〕诊断流程STEMI的诊断基于病症、心电图和心肌损伤标志物，诊断流程见图 1(点击文末“阅读原文”)。因此，对于疑诊STEMI的患者，需要认真询问患者的病症，在患者就诊后10min内记录12导联心电图〔推举记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3V5R和V7V9导联〔优选n，且应动态观看心肌损伤标志物水平的变化。〔二〕诊断方法临床表现：危急因素：冠心病的危急因素是导致冠状动脉粥样硬化的缘由。认真询问冠心病的危急因素有助于STEMI的诊断。冠心病危急因素包括高血压、糖尿病、血脂特别、吸烟及早发冠心病家族史等。病史：对现病史的采集需要认真询问患者的病症。 STEMI的典型病症是急性缺血性胸痛，表现为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔持续时间通常超过 10~20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。含服硝酸甘油后病症不能完全缓解。既往史有助于明确诊断、评估风险和确定治疗策略。采集内容包括冠心病危急因素、冠心病〔心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史〕、外周动脉疾病、脑血管疾〔〕〔包括消化性溃疡、大出血、不明缘由贫血或黑便〕、出血性疾病，以及药物治疗史〔他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等〕。体格检查：应重点评估患者的生命体征，留意评估患者的一般状况，观看有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁担忧、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、奔马律和心脏杂音；评估神经系统体征等。建议承受 Killip分级法评估心功能，见表1[1(]击文末“阅读原文)。关心检查：心电图：STEMI的特征性心电图表现为：ST段弓背向上型抬高〔呈单相曲线〕伴或不伴病理性Q波、R波减低〔正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显〕，常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不消灭这种特征性转变，而表现为超急性T波〔特别高大且两支不对称〕转变和/ST段斜直型上升，并进展为ST-T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛病症但首份心电图不能明确诊断的患者，需在 30min内复查心电图；对病症发生变化的患者随时复查心电图；与既往心电图进展比较有助于诊断。当消灭6个或以上导联ST≥1mm〔下侧壁导联ST段压低〕伴aVR/V1导联ST段抬高时，提示存在多支血管病变或冠状动脉左主干堵塞。血清心肌损伤标志物：血清cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的心肌损伤/或回落支持急性心肌梗死的诊断。但对于依据典型病症和心电图即可明确诊断为STEMI的患者，应尽早赐予再灌注及其他相关治疗，无需等待心肌损伤标志物的检查结果。影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者进展鉴别诊断和危急分层。〔三〕诊断标准依据第四版“心肌梗死全球定义“

STEMI需要同时满足急性心肌损伤〔血cTn上升〕和消灭的缺血性心电图转变〔ST段抬高〕2项标准。cTn上升的诊断标准：至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值。ST段抬高的诊断标准：相邻2个导联J点消灭ST段抬高，其中V2~V3导联≥2.5mm〔<40岁〕；≥2mm〔≥40岁〕；≥1.5mm〔女性，无论年龄〕；≥1.0mm。〔四〕鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸和消化道疾病〔如反流性食管炎〕等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严峻撕裂样苦痛伴有呼吸困难或晕厥， 但无典型的STEMI心电图变化者，应警觉主动脉夹层。急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性苦痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，局部患者可闻及心包摩擦音，心电图表现为 段呈弓背向下型抬高，无镜像转变。肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低、低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部苦痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI的病症，但有右上腹触痛。但这些疾病均不会出STEMI的心电图特征性转变和演化过程。在确诊STEMI后，应马上确定再灌注治疗的方式并准时启动再灌注治疗，以及确定是否和如何进展转诊。STEMI患者再灌注治疗策略的选择和转诊流程见图2(点击文末“”)。≤12h的患者，应马上评估能否将患者在就诊后120min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管。假设“能“，则应在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。假设“不能“，则应马上评估患者是否存在溶栓禁忌证。假设“有溶栓禁忌证“，则应在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI；假设“无溶栓禁忌证“，则应在患者就诊后30min内开头溶栓治疗。对于发病>12h的患者，假设存在临床不稳定状况，如进展性心肌缺血病症、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常等，则应将在患者就诊后 30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。对于承受溶栓治疗的患者，应在赐予溶栓药物后尽快将其转运至可行PCI的医院，并在溶栓开头后60~90min评估溶栓是否成功。假设““，则应马上行补PCI；假设““，则应在溶栓后2~24h常规行早期PCI。〔一〕治疗步骤STEMI的治疗原则：尽早恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心功能，准时处理严峻心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。依据STEMI的发病机制，STEMI相关治疗的优先挨次为：再灌注治疗〔心肌坏死是导致死亡和并发症的直接缘由〕、抗血栓治疗〔血栓形成是导致心肌坏死的最终环节〕、抗缺血治疗〔再灌注治疗可同时缓解缺血〕、处理并发症〔并非全部 STEMI患者均消灭并发症，且处理并发症的前提是再灌注治疗〕、抗动脉粥样硬化治疗〔针STEMI的发病机制，长期二级预防〕STEMI的治疗见图3(“”)。〔二〕紧急处理STEMI的紧急处理包括：休息：卧床休息，保持环境安静。监测：监测生命体征，除颤仪应处于备用状态。亲热观看心律、心率、血压和心功能变化，随时实行相应治疗措施。吸氧：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，可赐予吸氧治疗。建立静脉通道：保持给药途径通畅。解除苦痛：吗啡2~4mg静脉注射或哌替啶50~100mg肌内注射，必要时50~10min 后重复。留意低血压和呼吸功能抑制的不良反响。〔三〕再灌注治疗再灌注治疗包括直接PCI和静脉溶栓。由于绝大多数基层医院不能进展直接PCIPCI治疗的相关内容可参见相关指南[2,3,4]1．溶栓治疗的适应证：≤12h，预期不能在就诊后120min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进展溶栓治疗。发病12~24h，仍有进展性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST≥0.1mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的禁忌证：确定禁忌证：①既往任何时间发生过颅内出血或未知缘由卒中。6个月发生过缺血性卒中。③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。1个月内有严峻创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血。⑤缘由的出血性疾病〔不包括月经来潮〕。⑥明确、高度疑心或不能排解主动脉夹层。⑦24h内承受非可压迫性穿刺术〔如肝脏活检、腰椎穿刺等〕。相对禁忌证：①6个月内有短暂性脑缺血发作。②口服抗凝药治疗中。③妊娠或产后1周。④严峻未把握的高血压[收缩压>180mmHg〔1mmHg=0.133 kPa〕和/或舒张压>110mmHg]。⑤晚期肝脏疾病。⑥感染性心内膜炎。⑦活动性消化性溃疡。⑧长时间或有创性复苏。溶栓药物的选择：溶栓药物的分类：静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。常用溶栓药物：①阿替普酶：可承受全量90min加速给药法，即首先15mg静脉推注，随后0.75mg/kg于30min内持续静脉滴注〔最大剂量不超过 50mg〕，继以0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注〔最大剂量不超过 35mg〕。或者承受半量给药法，即总量50mg，首先8mg静脉推注，其余42mg于90min内持续静脉滴注。②瑞替普酶：每次1000U静脉推注，间隔30min，共2次。③替奈普酶：依据体重调整剂量〔体重<60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg；最大剂量50mg〕静脉推注。150U，于30min内静脉滴注。溶栓疗效的评估：溶栓成功的临床推断标准：在溶栓开头后 60~90min内消灭：①抬高的ST段回落≥50%。②胸痛病症缓解或消逝。③消灭再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室抖动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消逝，或下壁心肌梗死患者消灭一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。④心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至发病后14h内。在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。典型的溶栓治疗成功标准是：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛病症明显缓解和/或消灭再灌注性心律失常。溶栓成功的冠状动脉造影推断标准：心肌梗死相关血管的血流到达心肌梗死溶栓〔thrombolysisinmyocardialinfarction ，TIMI〕2级或3级，为溶栓再通；到达TIMI3级，为完全再通；仍为TIMI0~1级，为溶栓失败。溶栓后的处理：溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院。对于溶栓成功的患者，应在溶栓后2~24h内常规行冠状动脉造影并对梗死相关血管进展血运重建治疗。对于溶栓失败或在溶栓后任何时间消灭血液动力学不稳定、心电不稳定或缺血病症加重的患者，应马上行补救性 PCI。对于初始溶栓成功，但缺血病症再发或有证据提示梗死相关血管发生再闭塞时，应马上行急诊冠状动脉造影和 PCI。溶栓出血并发症的处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血〔发生率0.9%~1.0%〕。一旦发生颅内出血，应：马上停用溶栓、抗血小板和抗凝治疗。行急诊CT或磁共振检查。测定血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型进展穿插配血。降低颅内压。对于4h内使用过一般肝素的患者，推举使用鱼精蛋白〔 1mg鱼精蛋白中和100U一般肝素〕。对于出血时间特别的患者，可酌情输注血小板。〔四〕抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林：对于全部STEMI患者，无论实行何种治疗策略，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应马上嚼服阿司匹林 150~300 mg，继以75~100 mg/次、1次/d，长期维持。P2Y12受体抑制剂：对于全部STEMI患者，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应在阿司匹林的根底上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月。①对于行PCI180mg90mg/次、2次/d；或氯吡格雷600mg负荷剂量，继以75mg/次、1次/d。②对于行溶栓治疗的患者：假设年龄≤75岁，应赐予氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/次、1次/d>75岁，则赐予氯吡格雷75mg/次、1次/d。③对于未行再灌注治疗的患者，应赐予氯吡格雷 75mg/次、1次/d。．抗凝治疗：对于行PCI治疗的患者，术中均应赐予抗凝治疗。抗凝药物可使用：①一般肝素：在不联合使用糖蛋白〔glycoprotein，GP〕Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时，赐予70~100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间〔activated clotting time，ACT〕250~300s〔HemoTec法〕或300~350s〔Hemochron法〕；在联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，赐予50~70U/kg静脉推注，维持ACT200~250s。②比伐芦定：赐予0.75mg/kg静脉推注，继以1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，维持ACT300~350s。假设ACT>350s，应停用或减量，并于 5~10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时再连续使用；假设ACT<225s应追加0.3mg/kg静脉推注。比伐芦定静脉滴注可考虑维持至 PCI完毕后3~4h，以避开急性支架内血栓形成。对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用一般肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。对于合并肝素诱导的血小板减少症〔heparin-inducedthrombocytopenia，HIT〕患者，推举比伐芦定作为PCI术中的抗凝药物。③依诺肝素：对于PCI术前已使用适当剂量和疗程的依诺肝素抗凝的患者，假设PCI在依诺肝素最终一次皮下注射8h内进展，在PCI前不需追加依诺肝素；假设PCI在依诺肝素最终一次皮下注射8~12hPCI前应追加依诺肝素0.3mg/kg静脉推注。对于行溶栓治疗的患者，抗凝治疗的疗程应至少维持 48h，直至患者承受血运重建治疗或出院，最长疗程不超过 8d。抗凝药物可使用：①一般肝素：赐予60U/kg静脉推注〔最大剂量4000U〕，继以12U·kg-1·h-1静脉滴注〔最大剂量1000U/h〕，持续24~48h，维持活化的局部凝血活酶时间为正常水平的1.5~2.0倍〔50~70s〕。②依诺肝素：对于年龄<75岁的患者，赐予30mg15min后开头1mg/kg皮下注射，1次/12h〔前2次皮下注射，每次最大剂量不超过100mg〕；对≥75岁的患者，不赐予静脉推注，直接赐予0.75mg/kg1次/12h〔2次皮下注射，每次最大剂量不超过75mg〕；对于估测的肾小球滤过率〔estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR〕<30ml·min-1·〔1.73m2〕-1的患者，不管年龄，均不赐予静脉推注，直接赐予1mg/kg1次/24h。③磺达肝癸钠：对于使用链激酶溶栓的患者，赐予 2.5mg静脉推注，之后2.5mg皮下注射，1次/d。对于eGFR<30ml·min-1·〔1.73m2〕-1的患者，不推举使用磺达肝癸钠。〔五〕抗缺血治疗硝酸酯类药物：可选择口服、舌下含服、经皮肤或经静脉给药。对伴有持续性胸痛、高血压、急性左心衰的患者，先赐予硝酸甘油 0.3~0.6 mg舌下含服，继以静脉滴注，起始剂量5~10μg/min，可每5~10分钟增加5~10μg/min，直至病症缓解或平均动脉压较基线降低10%，但收缩压不应低于90mmHg。对于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明显低血压患者〔收缩压低于 90mmHg〕，应慎用或不用。β受体阻滞剂：对于无禁忌证者，应于发病24h内常规口服β受体阻滞剂。建议起始使用半衰期短的药物，从低剂量开头，渐渐加量。假设患者耐受良好， 2~3d后换用相应剂量的长效缓释制剂。〔六〕其他药物治疗血管紧急素转换酶抑制剂〔angiotensin-convertingenzymeinhibitor ，ACEI〕及血管紧急素Ⅱ受体阻滞剂〔angiotensinⅡreceptorblocker，ARB〕：对于无禁忌者，在发病24h内应尽早开头使用ACEI。应从低剂量开头，渐渐加量。在无禁忌证的状况下，应赐予ACEI长期治疗。对于不能耐受ACEI者，可使用ARB。醛固酮受体拮抗剂：对于已承受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全 [左心室射血分数〔leftventricular ejective fraction，LVEF〕≤40%]、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症[血肌酐男性≤221μmol/L〔2.5mg/dl〕，女性≤177μmol/L〔2.0mg/dl〕，血钾≤5.0mmol/L]的患者，应赐予醛固酮受体拮抗剂治疗。3．他汀类药物：对于无禁忌证者，应于入院后尽早开头使用他汀类药物，且无需考虑胆固醇水平。〔七〕并发症的处理1[13]：胸外心脏按压和人工呼吸。静脉注射肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等药物。实施其他心肺复苏处理。2[14]：吸氧，监测心电、血压和血氧饱和度，定时测定血气分析，记录出入量。行X线胸片、超声心动图等检查。予利尿剂治疗，如呋塞米20~40mg缓慢静脉注射，必要时每1~4小时重1次。对于合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需要加大剂量。对于无低血压者，可静脉应用硝酸酯类药物。对于无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭者，应在24h内开头应用ACEI，不能耐受时可改用ARB。对于严峻心力衰竭〔Killip Ⅲ级〕或急性肺水肿者，应尽早使用机械关心通气。对于急性肺水肿合并高血压者，适于使用硝普钠静脉滴注，常从小剂量〔10μg/min〕开头，依据血压渐渐增加至适宜剂量。当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺〔 5g-1·min-1〕和/或多巴酚丁胺〔0g-1·min-1〕。对于合并严峻心力衰竭或急性肺水肿者，应考虑早期行血运重