胰岛素泵剂量计算与调整及药物洗脱期

胰岛素泵剂量计算与调整及药物洗脱期胰岛素泵通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。胰岛素泵使用的胰岛素为速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，而中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。

胰岛素泵初始剂量设置

1.每日泵内胰岛素总量（TDD）的计算

根据胰岛素泵调节原则，给予初始剂量时，应同时考虑体重和患者原始胰岛素注射剂量两个因素：新患者、没有注射过胰岛素的患者：只考虑公斤体重正在接受胰岛素治疗的患者：考虑现有剂量，或同时考虑现有剂量和体重因素没有注射过胰岛素的患者：

对于新诊断的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗，也可参考下列公式估算：TDD（U）＝80%×[0.35×体重(kg)+2.05×空腹血糖（mmol/L）+4.24×甘油三酯（mmol/L）+0.55×腰围（cm）-49.1]。

（2）正在接受胰岛素治疗的患者：

由于胰岛素泵的基础胰岛素输注方式（每小时以微小的量输注），以及在采用这种方法输注时，身体可以更高效地吸收和利用速效胰岛素，所以相比于用泵前的胰岛素治疗，胰岛素泵治疗需要的胰岛素剂量更少一些。

①按照使用泵前血糖控制情况来确定用量：已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算

②胰岛素泵公司提供使用指导，每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型以及体重情况确定：

TDD=（根据现有剂量计算的注射剂量+体重剂量）/2

T1DM患者妊娠期胰岛素总量设定：注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等。

2.剂量分配

第一步：分配全天基础总剂量：每日基础输注量=全天胰岛素总量（TDD）×（40%~60%）（平均50%）

然后设置每小时基础量=基础总量÷24

第二步：分配餐前剂量：全天餐前总剂量=全天胰岛素总剂量－全天基础总剂量（约为全天胰岛素总量×50%）

确定好全天餐前总剂量后，一般按照三餐1/3，1/3，1/3分配。

不同年龄，每日基础总剂量和餐时大剂量总量占比有所不同

病例参考：患者，女，52岁，新诊断2型糖尿病，HbA1c：10.2%，体重75kg，BMI25.2，之前未使用过胰岛素。

计算TDD为75×0.8=60U，基础输注量为30U，基础率为1.25U/h；餐时大剂量为30U，三餐前分别为10U。根据血糖监测结果，进行后续剂量调整。

2.患者，男，62岁，诊断1型糖尿病，病程38年，HbA1c：8.2%，体重60kg，BMI23.2，入院前使用甘精胰岛素25U，qd，门冬胰岛素6U，tid，近一周发生夜间低血糖3次。

该患者用泵前胰岛素总剂量为25+6×3=43U，患者为1型糖尿病，且经常发生低血糖，计算胰岛素治疗剂量为43×0.7=30U，体重剂量为60×0.4=24U，全天胰岛素总量为(30＋24）/2=27U。基础输注量为12U，基础率为0.50U/h；餐时大剂量为15U，三餐前分别为5U。根据血糖监测结果，进行后续剂量调整。

胰岛素泵后续剂量调整

1.夜间基础率。首先要调整的是夜间基础率，评估上半夜和下半夜的血糖控制，使基础胰岛素能配合昼夜血糖变化，使得评估日间血糖水平变得更容易。调整夜间基础率使血糖上下波动各不超过1.7mmol/L。

2.日间基础率

非空腹时日间基础率调整

餐后2小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高1.7~3.3mmol/L，并应逐渐下降至下餐前的目标血糖区间内。

3.餐时剂量调整。餐后2小时血糖应该比对应餐前血糖高1.7~3.3mmol/L

血糖精细调整应该遵循「先调整基础率（先调夜间基础率，后调日间基础率），再调整餐时大剂量」的原则，在胰岛素泵剂量调整的过程中，如果有低血糖发生，则先纠正低血糖。

药物洗脱期在开始胰岛素泵治疗前，还需要注意降糖药物的洗脱期。降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前