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文档简介
外科患者营养支持的护理第一页,共四十五页,2022年,8月28日学习目标1.了解外科病人的营养支持2.掌握肠内外营养的护理3.做好营养支持病人的健康教育第二页,共四十五页,2022年,8月28日一、概述二、肠内营养三、肠外营养四、护理第三页,共四十五页,2022年,8月28日一、概述(一)人体的基本营养代谢①蛋白质及氨基酸代谢正常机体蛋白质需要量为0.8-1.0g/(kg.d),应激创伤时可达到1.2-1.5g/(kg.d).②能量代谢(基础能量消耗BEE)
男性BEE(kcal)=66.5+13.7×5.0×H-6.8×A
女性BEE(kcal)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW(体重kg)H(身高cm)A(年龄)第四页,共四十五页,2022年,8月28日(二)外科患者营养代谢特点1.糖代谢手术创伤后早期,中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在约120g/d。2.蛋白质代谢较大手术、创伤后,骨骼肌群进行性分解,大量氮自尿中排出,源自氨基酸的糖异生增强。3.脂肪代谢手术、创伤后,因儿茶酚胺的作用,体内脂肪被动用,利用率增加。第五页,共四十五页,2022年,8月28日(三)营养状况的评价指标1.人体测量指标(1)体重:男性标准体重(kg)=身高(cm)-105
女性标准体重(kg)=身高(cm)-105-2.5
正常:大于标准体重的90%(2)体质指数(BMI):BMI=体重(kg)/身高²(m²)正常范围:
第六页,共四十五页,2022年,8月28日(3)三头肌皮褶厚度(TSF):间接判断体内脂肪量男性:
女性:(4)臂肌围(AMC):=上臂中点周长(cm)-3.14×TSF(cm)男性22.8-27.8cm女性第七页,共四十五页,2022年,8月28日2.实验室检测指标(1)血浆蛋白(2)肌酐身高指数%=尿肌酐泄量(mg/24h)/[(身高cm-100)×23]×100%(3)尿三甲基组氨酸(4)免疫指标:周围血淋巴细胞计数迟发性皮肤超敏实验(DH)
T细胞亚群和自然杀伤细胞活力第八页,共四十五页,2022年,8月28日(5)氮平衡计算
氮平衡以下列公式表示:氮平衡(g/d)=24h摄入氮量(g/d)-24h排出氮(g/d)24h排出氮量(g/d)=24h尿中尿素氮(g/d)+4(g)(6)血清蛋白(Acb)也是评价危重病人营养状况的常用指标:正常值为30~50G/L.第九页,共四十五页,2022年,8月28日(三)营养不良的分类及评价1.分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良第十页,共四十五页,2022年,8月28日2.评价第十一页,共四十五页,2022年,8月28日(四)饥饿、创伤后的代谢变化1.饥饿时的代谢变化①内分泌及代谢变化为使机体更好适应饥饿状态,许多内分泌物质参与这一反应。(包括胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素等)这些激素的变化会直接影响机体蛋白质、碳水化合物及脂肪的代谢。
②机体组成的改变水分丢失大量脂肪分解第十二页,共四十五页,2022年,8月28日2.创伤、感染后的代谢变化①神经、内分泌反应
外周刺激传导至下丘脑,后者随即通过神经-内分泌发生一系列反应。②机体代谢变化
在抗利尿激素及醛固酮作用下,水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染可导致水电解质及酸碱平衡失调,机体对糖利用率下降,易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加,尿氮排出增加,出现负氮平衡。第十三页,共四十五页,2022年,8月28日(四)营养支持的指征
1.近期体重下降>正常体重的10%者
2.血浆清蛋白<30g/L者
3.连续7天以上不能正常进食者
4.已明确为营养不良者
5.可能产生营养不良或手术并发症的高危者第十四页,共四十五页,2022年,8月28日(五)营养治疗的时机1、最佳支持时间是入院后2~4天,一般在一周内应该建立完全的营养治疗措施,无特殊原因不应该延迟。要根据病人具体情况,调整能量与蛋白质的补充量,并选择合理的脂肪乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。2、治疗初期,首先应该纠正水电解质紊乱和酸碱平衡,补充血容量。第十五页,共四十五页,2022年,8月28日(六)营养治疗处方1、能量:123-146kJ(30-35kcal)(kg/d)由于脂肪与碳水化合物混合提供能量,两者的能量比为4:6,以避免长期应用高糖的各种并发症。2、液体量:一般液体量按30-40ml/kg/d,或是1ml/cal来进行补充。3、糖类:血糖应控制在8.3mmol/L以下。尿糖+-++。第十六页,共四十五页,2022年,8月28日4、脂肪:脂肪乳剂通过肝外蛋白酶水解,产生脂肪酸肌肉和脂肪细胞摄入利用,使肝脏、胰腺的负担减少。5、蛋白质:每日供给量以1.0~1.5g/kg较为合适,占总能量的比例为15%~20%,能量与氮的比例为100~150:1.6、微量营养素:钾离子和钠离子常规按1mmol/kg进行补充。如有额外丢失则增加补充量。还需补充镁离子、铁、锌、硒等微量元素。第十七页,共四十五页,2022年,8月28日(七)营养治疗途径选择
1、营养治疗的方式主要有2种(即经肠营养和肠外营养)。在选择时可单独使用,也可联合使用。2、如病人处于清醒状态,且胃肠功能尚好,能经口进食,则首选经肠营养治疗。3、若无法使用经口营养治疗时,可考虑鼻饲,胃或空肠置管滴入营养液。4、胃肠功能有破坏,不能进食,或食欲减退而进食量很少,或由于严重创伤及手术造成胃肠的完整性或功能破坏,不能进食,而禁食是一种治疗方法,则必须开始选择完全肠外营养提供营养物质。第十八页,共四十五页,2022年,8月28日5、但一旦病人胃肠功能恢复,应尽早开始实施肠内营养。早期恢复肠内营养,能维持肠黏膜的屏障功能,预防细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染,对保护病人的防御功能时有益的。。6、临床研究显示,以EN和PN形式实现危重病人营养治疗,既满足了病人的营养需要,而且克服了EN和PN各自的不足。联合使用时,PN的量随着EN恢复而进行调整。7、选择何种营养方式取决于病人的营养需要量。第十九页,共四十五页,2022年,8月28日二、肠内营养肠内营养(EN):指经口或喂养管提供人体代谢所需营养的一种支持方法。第二十页,共四十五页,2022年,8月28日历史:
通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪末,至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养制剂是Nutramigen,1942年推入市场,用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的改进主要得益于20世纪50~60年代航天事业的发展。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能收,称为要素膳。应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生理状态。第二十一页,共四十五页,2022年,8月28日
优点:1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性,防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝,利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。第二十二页,共四十五页,2022年,8月28日(一)适应症及禁忌症适应症:胃肠道有功能,且安全时,使用肠内营养①吞咽和咀嚼困难②意识障碍或昏迷③消化道瘘④
短肠综合征(详见下页)⑤肠道炎性疾病⑥
急性胰腺炎⑦高代谢状态⑧慢性消耗性疾病⑨纠正和预防手术前后营养不良⑩特殊疾病第二十三页,共四十五页,2022年,8月28日短肠综合征:是因为小肠被广泛切除,小肠吸收功能不足导致的消化吸收功能不良的临床综合征。
十二指肠:25~30cm整个小肠为3~5.5m。2/5为空肠,3/5为回肠十二指肠与空肠交接处为横结肠系膜根部,位第二腰椎,为十二指肠悬韧带。铁盐在空肠吸收。胆盐、胆固醇、维生素B12等则在回肠吸收。50%小肠被切除后可不产生短肠综合征。但若残余小肠<100cm,则必定会产生不同程度的消化吸收功能不良。第二十四页,共四十五页,2022年,8月28日禁忌症:①完全性机械性肠梗阻②消化道活动性出血③腹腔或肠道感染④严重呕吐、吸收不良⑤休克等第二十五页,共四十五页,2022年,8月28日(二)肠内营养制剂1.完全膳食
要素膳食:氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽。对胃肠道功能受损的患者(如胰腺炎、炎性肠道疾病、肠炎、肠瘘、短肠综合症等)可选用
(营养成分全面,极易消化吸收;但口感差,管饲为宜。)
非要素膳食:氮源为整蛋白。有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者
(营养完全,渗透压低,口感好不易引起胃肠道反应)(1)均衡膳:有较好胃肠功能的患者选用
(2)混合奶(3)牛奶基础膳(4)无乳糖膳2.不完全膳食第二十六页,共四十五页,2022年,8月28日3.特殊需要膳食:①肝功能衰竭用膳:为高支链氨基酸配方,14种氨基酸,具有营养支持和防治肝性脑病双重作用。②肾衰竭用膳:为必须氨基酸配方,降低血液尿素氮的水平。③糖尿病用膳:以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维。④肺病用膳:糖含量低,脂肪含量高。⑤创伤用膳:热量、氨基酸含量较高,能提高免疫功能第二十七页,共四十五页,2022年,8月28日肠内营养混悬液(短肽型)百普力第二十八页,共四十五页,2022年,8月28日肠内营养混悬液(短肽型)百普力成分:能量425kJ(100kcl)矿物质维生素水解蛋白4.0g钠100mgA82ugRE氮0.6g钾150mg类胡萝卜素0.2mg非氮:氮能量比144:1氯125mgD0.70ug能量%16钙80mgE1.3mg碳水化合物17.6g磷72mgK5.3ug多糖14.5g镁23mgC10.0mg能量%69铁1.6mgB10.15mg脂肪1.7g锌1.2mgB20.16mg植物油0.8g铜0.18mg烟酸1.8mgNEMCT0.8g锰0.33mg泛酸0.35mg能量%15碘13ugB60.17mg膳食纤维0铬6.7ug叶酸27ug钼10.0ugB120.21ug硒5.7ug生物素4.0ug氟100ug胆碱37mg牛磺酸10.0mgPH4.0第二十九页,共四十五页,2022年,8月28日(三)肠内营养的实施1、最常用的是鼻胃管,也有鼻十二指肠管和空肠管。空肠造口管也是常用途径。2、营养液的输入应缓慢、匀速,常需用输液泵控制输液速度。3、初用时可稀释成12%浓度,以50ml/h速度输入,每8~12h后逐次增加浓度及加快速度,约3~4天后达到全量(即24%100ml/h,一天总液体量为2000ml)4、避免一次大量推注营养液,以免发生腹胀、腹泻。5、室温较低时要将营养液适当加温。第三十页,共四十五页,2022年,8月28日(四)并发症1、机械性并发症①鼻咽部和食管粘膜损伤②喂养管阻塞2、感染性并发症①误吸致吸入性肺炎②腹膜炎3、胃肠道并发症4、代谢性并发症第三十一页,共四十五页,2022年,8月28日三、肠外营养肠外营养(PN):指通过肠外(静脉)途径提供人体代谢所需的营养素的方法。
第三十二页,共四十五页,2022年,8月28日(一)适应症:①营养不良②胃肠道功能障碍③不能经胃肠道摄食④高分解代谢状态(严重感染,手术,创伤,大面积烧伤患者)⑤抗肿瘤治疗期间不能正常进食者⑥坏死性胰腺炎(二)禁忌症:严重水、电解质和酸碱平衡失调出凝血功能混乱休克等第三十三页,共四十五页,2022年,8月28日(四)肠外营养制剂
1葡萄糖:是肠外营养的主要能源物质。2脂肪乳剂3复方氨基酸:是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液4维生素:有脂溶性和水溶性5电解质:6微量元素:主要有锌、铜、铁、硒、铬、锰等。7生长激素:常用量为8~12U/d,一般不宜长期使用。第三十四页,共四十五页,2022年,8月28日(五)并发症1、与静脉穿刺置管有关的并发症①气胸②血管损伤③胸导管损伤④空气栓塞⑤导管错位或移位⑥血栓性浅静脉炎第三十五页,共四十五页,2022年,8月28日2、感染性并发症①穿刺部位感染②导管性感染或脓毒症③肠源性感染3、代谢性并发症①非酮性高渗性高血糖性昏迷②低血糖性休克③高脂血症或脂肪超载综合征④肝胆系统损害第三十六页,共四十五页,2022年,8月28日四、护理(一)护理问题/诊断①有误吸的危险与导管移位、病人管饲体位及胃排空速度有关。②有感染的危险与胃肠造口术、喂养管移位、中心静脉置管、病人营养不良及肠黏膜屏障受损有关。③舒适的改变:与长时间输入营养液所致活动受限有关。第三十七页,共四十五页,2022年,8月28日④腹泻主要与肠内营养液的配方、浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置等有关。⑤潜在并发症气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱。第三十八页,共四十五页,2022年,8月28日(二)预期目标
1、病人发生误吸的危险性下降或消除。
2、病人未发生感染
3、病人接受肠内、外营养时未主诉不舒适。
4、病人接受肠内营养期间维持正常的排便习惯,未出现腹泻。
5、病人未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症。第三十九页,共四十五页,2022年,8月28日(三)护理措施肠内营养
1、预防误吸:①选择合适的体位②估计胃内残余量
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