从等级评审看感控工作

从等级评审

看感控工作冯忠军一幅有趣的漫画等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。

新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。

章节条款核心★第一章坚持医院公益性627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11

601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布（二甲）评审涉及条款内容※采取系统科学评价方法※真正体现以病人为中心※强调职能部门的重要作用※强调改进工作的过程痕迹※强调合作与协同的重要性※强调工作的持续改进新一轮医院评审标准的特色怎样向目标前进？持续改进评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无有制度且能有效执行PD有监管有结果PDC有持续改进，成效良好PDCA一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义：否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未达到C条款中所要求任何一个项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；转变医院评审的模式与理念※减少结构式评审，强化持续改进的理念。※避免突击式评审，构建“围评价期”模式※杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。※规范评价方法，体现公平、公正、公开。※落实以病人为中心，推动质量安全管理。大培训培训重要性性没有经过训训练的士兵兵上战场没有建立在在有效培训训基础上的的管理，往往往是无效效管理。1.全员培训—转变理念2.科室学习培培训—提升管理专专业化水平平3.自我学习发发展大运行每个单位的的独立运行行可能是空空转齿轮紧密相相扣，共同同运动前进进职能部门加加强沟通，，向同一个个目标前进进多部门沟通通、多部门门协调建立机制、、明确牵头头部门和牵牵头人（院院务公开、、投诉）随着专业细细分，医院院里时常上上演现实版版“盲人摸象”的一幕大质控全面质控组织、制度度、职责、、指标、标标准质控方法：：统计学分分析、追踪踪检查法、、满意度调调查等多种种形式大应急※在岗工作人人员突然生生病了怎么么办？还能能为患者提提供服务吗吗？※科室里急救救设备不够够用了，该该怎么办？？※医院突然停停电了，该该怎么办？？※网络突然瘫瘫痪了，该该怎么办？？※突然发生地地震了或发发生战争了了，作为一一家二甲医医院该怎么么办？※建立相关预预案，细化化到科室，，定期演练练。评审结果第一章至第六章项目类别

C级

B级

A级甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%核心条款医院等级

C级

B级

A级甲等医院≥100%≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%面面俱到：：医疗、护护理、医技技、后勤、患者、陪陪探软硬兼具：：布局流程程，制度的的落实虚实相结：：记录，实践操操作依据患者就就医流程，，所有区域域都要覆盖盖依据医院工工作流程，，所有人员员都要被查查院感检查的的特点承担传染病病防控任务务（1）患者安全（（2）新生儿住院院诊疗（1）重症医学科科（1）输血管理（（21，★4）（★）（★）（★）（★）医院感染管管理（18，★4）（★）（★）（★）（★）（同）血液透析管管理（19）其它特殊诊诊疗管理（（6）、、，，，特殊护理单单元（5），，，，，后勤保障管管理（医疗疗废物和污污水处理，，2），共计89条款8核心院感组评审审涉及条款款感染性疾病病科（8）临床检验管管理（4）病理科（1）医院感染管管理的四个个核心条款款（★）有重点环节节、重点人人群与高危危险因素的的监测。对对下呼吸道道、手术部部位、导尿尿管相关尿尿路、血管管导管相关关血流、皮皮肤软组等等主要部位位感染有具具体预防控控制措施并并实施。（（★）有多重耐药药菌医院感感染控制管管理规范与与程序，实实施监管与与改进。（（★）有多部门共共同参与的的多重耐药药菌管理合合作机制。。（★）有预防多重重耐药感染染措施培训训。(★)医院感染疾病监测重点部门高危因素重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理检查内容医院感染评评审突出“六个重点点”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价”突出“感染管理质质量”突出“患者安全”检查方法检查方法现场检查追踪评价追踪方法学学（TracerMethodology）是通过跟跟踪病人就就医过程或或跟踪医院院某一系统统运行轨迹迹，感受医医院服务品品质,评价医院管管理系统是是否健全、、配套、周周密或疏漏漏以及执行行力，考核核医院整体体服务能力力的医院评评价方法。。引入追踪方方法学作为为评价方法法是本轮医医院评审的的重要创新新点追踪方法学学强调的是是现场评估。。即在医院评评价现场调调查过程中中，通过收收集各种来来源的数据据，优先关关注流程从从而聚焦于于医院的重重点科室以以追踪患者者的治疗、、护理及服服务经历。。突出“病人安全”和“以病人为中中心”的服务理念念。可以让调查查者从患者者角度“看看”医疗服服务，并进进行分析，，提出医疗疗过程中存存在的问题题及改进方方法。---2011年9月卫生部发发布《医院评审暂暂行办法》（卫医管发发〔2011〕75号）追踪方法暗暗含的理念念是审查医医院的工作流程，而非纯结构构。由过去的的强调各专专业技术评评价转为以以病人为中中心的医院院系统评价价；由过去去强调医院院人、财、、物等硬件件条件达标标转为对医医院内涵建建设的评价价。重点是是检查围绕绕共同目标标的不同部部门之间的的协同工作情况，以此此来评估医医院的医疗疗安全状态态、优质服服务水平、、标准遵循循状况。医院各部门门之间的相相互配合与与良好合作作以实现共共同目标各部门之间间相互影响响，彼此之之间的作用用越来越重重要检查方式的的改变改变传统的的文件检查查式，更注注重细节、、更贴近临临床；不固固定检查对对象，利用用追踪法检检查，系统统追踪和个个案追踪同同时进行。。系统追踪踪从系统层层面讨论有有关医疗、、护理、服服务的质量量与安全，，如从院感感管理追踪踪全院医疗疗护理乃至至行政后勤勤保障等工工作流程。。注重职能部部门对临床床的监管力力度，监管管应有督查查、总结、、分析、反反馈、追踪踪，持续质质量改进。跟踪核实以事件当事事人的角色色，评价医医疗、护理理、医技、、后勤等部部门各环节节工作的实实施情况，，判断个体体或团队所所产生的效效力，工作作效果与标标准、规范范所要求的的距离，评评价医院各各项制度、、标准、规规范的执行行力、持续续性和一致致性，并对对管理部门门或人员的的效能进行行评估。每个人、每每个流程、、每个项目目、每件事事情、每个个操作追踪方法学学包括个案案追踪和系系统追踪，，评审专家家在个案追追踪过程中中，一旦在在某环节发发现了问题题，就会转转入系统追追踪，分析析出现的问问题是某个个人的问题题还是系统统和组织的的问题。病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质质量改进个案追踪与与系统追踪踪--以标准为轴轴心评审员常用用的几种技技巧（1）针对同一一个问题或或同一个现现象，要求求数个相关关人员回答答，让其互互相评价回回答情况。。（2）连环追踪踪，以其之之矛攻其之之盾：如：消毒剂剂浓度监测测，可以让让被检科室室提供监测测试纸，再再进行实地地检测，同同时查看效效期，了解解购置和领领用情况。。（3）上午为下下午准备，，今天为明明天工作，，现在为将将来打算：：随时留意，，暗中识别别/发现证据、、悄悄预先先留取证据据，并在随随后的检查查中进行应应用。最好好不动声色色，不为人人注意，要要间接应用用。今天的病例例中存在的的问题，明明天进行再再追踪。（4）虚张声势势，不要打打草惊蛇。。评价结果的的判定原则则1、底层开始始，基础否否决2、判定B，必须先符符合所有C条款；判定定A，必须先符符合所有B条款3、定性条款款：无措推推断在未经全面面调查的情情况下，未未发现否定定C/B/A的相关证据据，默认为为符合标准准；如某些些定性条款款：依法执执业、违法法违纪、违违规4、判定A条款：事实实求证（1）否定C、B条款中的任任何一条，，结果不能能为A（2）对持续改改进有成效效的条款要要达到：整整个过程有有因果关系系，有效果果（数据或或实例证实实）后，保保持在6个月以上5.条款中有““至少必备备”、“至至少配备””等类似词词语描述的的内容必须须完全满足足，不可缺缺少任何一一项或低于于该数量，，否则该条条款直接判判为D；6.包含“每个个人”、““全院”、、“全员””，“所有有科室”、、“100%””、“完全””等字样的的条款一般般较难判断断为A。E条款的判定定1、卫生行政政部门依据据医院功能能任务未批批准的项目目，或同意意不设置的的项目2、基本科室室缺如，有有卫生行政政部门许可可，可判定定为E，如感染性性疾病科3、医院诊疗疗科目无精精神科、医医用氧舱、、放射治疗疗，科判定定为E4、疼痛治疗疗管理与持持续改进中中，如医院院执业许可可证未设置置疼痛科，，则、可判定E，其余条款款不能判E5、如医院未未开展尸检检，可判为E，病例管理理与持续改改进其他条条款不能判判E7.关于血透室室复用透析析器的问题题：已取消复复用的透析析室而且经经评审员认认真核查后后确认未复复用的，且且款必须满足足，和可以判为E（不适用）），但其透透析器管理理制度中必必须有明确确规定。8.关于放射免疫疫检测分析的的问题：医疗机构执执业许可证诊诊疗科目包含含放射免疫检检测但不再开开展、其相关关检测项目能能够使用其它它先进技术替替代且能满足足临床诊疗需需要的，、条款可以判为为E（不适用）。。委托检测必必须满足的要求。评审结果判定定1、评审小组集集体打分一个结论多维维度认证2、凡评价为A/D的条款全体评审员讨讨论，找足证证据达成共共识后签字确确认3、确因时间紧紧，未看到或或未查证到问问题的条款，，默认医院自自评结果和当当地卫生行政政部门的判定定意见C:必备项目——比如1、2、3、...；实际需要完完成的项目：：1、2、3、...；B:必备项目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；实际需要要完成的项目目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必备项目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；实际需要要完成的项目目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；没有C做基础，A肯定是漂浮在在空中的，是是不能落地的的，也就无法法真正的持续续改进，所以以，很多医院院就出现了这这种巨大的反反差：自评为为A的条款最后灰灰头土脸地被被判为D。比比如，，假设某项标标准是这样规规定的：C要求医护床位位比例达标，，B则要求除此之之外还要人员员结构梯队合合理，A是满足B的情况下再要要求科主任为为正高职称。。而某院恰恰恰该项所涉及及的科室里有有2个以上正高，，科主任为其其中之一，看看似符合A了，于是就自自评为A；殊不知，该该科室医护人人员数量配备备不足，严重重缺少，难以以达到规定的的医护人员床床位比例，而而且人员学历历、职称结构构和比例呈现现倒置。所以以评审专家最最后判定为D。真真是是从天上到地地下的落差。。但是我发现，，单纯的看A款，可能不难难达到，或者者说较易获得得。但是不能能忘记获取A的前提条件。。有的C款内容又包括括了诸多的条条目，每一条条目都必须达达到，才能赢赢得C。所以做好C的要求，才是是一切成功的的开始。不少单位自评评为A的不少条款最最终就可能栽栽倒在C款的下面:因为根本不能能满足C！达不到C，专家是可以以不看B款内容的。至至于A，也只能是待待字闺中了！！不要总是艳艳羡A，没有C做基础，即便便取得了貌似似A的改进和成效效，也是难以以维持的！就就好比一个人人做了很多让让人受益的事事情，但是并并不一定合法法，也是要受受到法律的追追责的！所所以以，真心提醒醒各位辛苦的的院感人，在在等级医院评评审中，务必必夯实基础，，只有做好C才有机会让专专家看到你工工作中取得的的成绩A！好高骛远害害死人！不积跬步，无无以至千里;不积小流，无无以成江海守住平常心，，多做平凡事事医院自评报告告自评报告是医医院至少六个个月的自评整整改的一个总总结，对于参参评医院来讲讲非常重要。。医院填写自评评报告时要认认真、准确、、真实，无弄弄虚作假、瞒瞒报，保证各各种信息质量量及信息一致致性。对所报项目出出现逻辑错误误或明显虚假假或同样信息息在不同项目目栏内填报出出不同结果，，所有需要用用此信息评价价的项目均按按不合格处理理。评审组将依据据医院自评结结果了解该院院整体的工作作情况和水平平，找出问题题的切入点。。所有自评为A或D的条款以及标标准中所有的的核心条款都都是必查的内内容，自评为C或B的条款可以根根据评审工作作量、进度和和具体情况进进行适当的取取舍和选择。。由于采取的是是否定式评审审方式，一般般来讲医院自自评为C条款最终不会会被评审组提提升到B级。有的医院或相相关人员认为为自评时多打打几个A以防被降低太太多，但是殊殊不知自评A的内容评审组组一定会严格格评审的。等级医院评审审资料的准备备误区此次等级医院院评审，改变变了以往结构构式评审的方方法，体现各各部门之间的的“大运行”、“大培训”、“大质控”、“大应急”，这种系统科科学的评审方方法让很多医医院不得不改改变了医院迎迎评的方法。。但是，和不不少朋友交流流时发现了一一些问题，当当然SIFIC论坛中也有不不少迎评和资资料准备的帖帖子，其中不不乏建设性的的好帖。但是是整体看不少少帖子中展示示的内容，并并未改变以往往按照条款逐逐条准备资料料、集中资料料夹的模式，，使得各条款款变得有些孤孤立起来，难难以体现多专专业多学科的的协作机制，，更不好反映映出持续质量量改进。资料料是工作量的的具体体现，，但不一定能能展示感染管管理工作的水水平。院感工工作的每一点点进步都不容容易，没有多多方面的支持持是难以实现现的。无论个案追踪踪还是系统追追踪，都是为为了考核医院院院感工作的的整体运行情情况以及某一一个人、某一一件事的处置置过程，任何何一个环节被被查出了问题题都可以反映映出该院感染染管理“大运行”中存在一定偏偏差。按照条款去准准备资料只能能是从一个侧侧面反映出了了该院院感工工作的还不够够整体化，各各方面协作还还不够系统化化。每一个具体的的制度和规范范以及SOP的每一个步骤骤，都要深深深印在员工的的脑子里，贯贯彻在平日的的工作中。何况很多的条条款中并未指指明某某科室室如何如何，，几个文件夹夹、资料盒就就能看出院感感工作状态，，岂不是开国国际玩笑么？？必要的资料料夹要有，但但不是每一个个条款都能通通过几页纸能能反映出来。。核心条款要重重视，准核心心条款（带有有“全院”、“全员”、“100%”、“每一位”等等字样）也也是务必要狠狠抓的。所以大家还还是要站在全全院感染管理理的高度去想想好如何准备备迎评。评审分组此次评审最大大的特点是团团队评审，综综合管理、医医疗药事、护护理院感分工工有重点，交交叉评审，事事先做好功课课，检查抓重重点；评审采用多纬纬度进行，如如文档查阅、、调查访谈、、实地检查、、抽查考核、、追踪检查等等，以检查的的主题或内容容确定检查的的方法，从不不同角度寻找找问题现场评审方式式的转变综合管理组医疗药事组护理院感组现场评价的核核心目标依据评审标准准要求的内容容准确地寻找找到问题，并并能够确定出出问题影响的的广度和深度度，这是现场场评价的核心心目标。评审审员通过看、问、查、、追等方式获取所所需的信息，，寻找出确定定评审结论的的支撑点和事事实。如何尽快找到到检查的问题题所在（切入入点）？现场核查是基基于医院自评评报告来进行行的。首次和和末次自评中中各条款的结结果,特别是A和D条款的比例变变化情况是重重要的信息来来源。关注现场访谈谈，关注医院院在推进评审审工作中的一一些做法，了了解医院对评评审工作的认认识和落实标标准的方法。。一般不超越医医院自评结果果。以查找问题为为基本目的，，找不出问题题不罢休采取“看”、“问”、“查”、“追”的形式看到什么问什什么听到什么问（（查）什么查到什么追什什么追到什什么记记什么么凡是发发现不不了问问题的的地方方，永永远是是有问问题的的！“灵活性性”是追踪踪方法法学的的关键键。防防不胜胜防！！没有有长期期准备备和对对各级级各类类人员员反反反复复复的培培训考考核实实难应应对有备而而来，，习惯成成自然然逢门就就进见人就就问现场评评价的的时间间分配配原则则：评价期期间70%的时间间用在在现场场走访访与员员工或或患者者交流流，访访查科科室占占到80%以上；；30%的时间间用在在文件件查阅阅、弥弥补现现场检检查所所不能能覆盖盖或需需要进进一步步追溯溯的内内容。。完成所所承担担的责责任条条款后后，将将问题题对应应在各各条款款上，，对医医院管管理形形成一一个整整体检检查的的框架架，而而非局局部，，防止止和避避免逐逐条目目对应应（点点对点点）““是或或否””的简简单核核查，，防止止将条条款简简单地地进行行拆解解或割割裂检检查。。现场检检查时时切忌忌拿着着这些些条款款逐条条寻找找问题题。关于工工作痕痕迹：：记录录制度是是用来来管理理工作作的，，工作作是要要留下下痕迹迹的，，这次次突出出的一一个特特点就就是，，你做做的工工作必必须是是符合合制度度要求求的，，制度度怎么么写就就要怎怎么做做，甚甚至可可以这这样说说，制度写写错了了，你你却做做对了了，那那你也也是错错了！因为为你没没有执执行制制度，，制度度和实实际就就成了了两张张皮。。制度度不是是一个个人想想出来来的，，是一一个单单位或或科室室经过过一定定程序序批准准实施施的，，若是是写错错了，，那也也是系系统问问题。。制度写写对了了，你你未按按着制制度做做，那那你肯肯定是是错。明白了了么？？这就是是抓制制度落落实。。这么么多年年，我我们的的制度度不是是挂在在墙上上，就就是睡睡在柜柜子里里。通通过这这样的的评审审方法法，让让制度度着地地。一种制制度、、一个个措施施、一一项SOP，如何何写？？写你所所做的的做你所所写的的记录你你所做做的分析你你所记记录的的记录是是医院院运行行和管管理过过程的的轨迹迹。每每个环环节、、过程程都要要有支支撑材材料进进行佐佐证；；特别要要重视视记录录资料料的真真实性性、准准确性性、完完整性性和有有效性性，坚坚决反反对并并严格格查处处任何何弄虚虚作假假的假假文件件、假假资料料；材料要要前后后统一一，不不可造造假，，以应应对追追踪检检查现场评评价好好，不不用看看材料料现场评评价不不好，，材料料再好好也无无用认真对对待专专家的的提问问封闭式式的问问题“是”、“否”或“有”、“没有”，不可模模棱两两可：：“差不多多”、“基本上上”、“几乎”敞开式式的问问题“请说说说你认认为院院感管管理中中哪些些方面面做得得最好好？“澄清式式的问问题“您刚才才是××的意思思吗？？”诱导式式的问问题往往是是专家家主观观上认认为这这里一一定有有问题题，才才用这这种方方式去去提问问。特别要要注意意如何何回答答。专家一一直在在记录录审核员员边听听边记记、边边查边边记；；记录内内容：：不合合格的的确切切情况况；构构成不不合格格的理理由；；发现现的地地点；；确保保能够够追溯溯的足足够材材料……只要记记录，，基本本上是是问题题！或或是跟跟踪线线索！！专家在在顺藤藤摸瓜瓜，抓了苍苍蝇更更要捉捉老虎虎认真对对待专专家访谈访谈对对象：：医院领领导、、部门门负责责人、、医院院员工工、病病人及家属属等。特别别是科科主任任，应应该对对本科科室感感染管管理工工作有有较深深的认认识（（主要要危险险因素素、感感染率率及其其变化化趋势势、改改进诊诊疗流流程，，进一一步减减低感感染的的发生生）。。反映映出对对相关关制度度、指指南、、规范范、操操作规规程、、应急急预案案等执执行情情况的的遵守守，突突出多多专业业、多多学科科、多多部门门之间间的团结协作精神，在访访谈中体现现出感染管管理工作持续改进的思想。严格执行手手卫生规定定规范围手术术期抗菌药药物的预防防性使用工作人员应应知晓医院院感染预防防知识重点环节、、重点人群群的感染预预防的干预预多重耐药菌菌的感染控控制全院不同部部门的消毒毒与隔离措措施的执行行重中之重日常工作容容易出现的的问题（1）临床医技技科室医院院感染管理理制度抄袭袭院级制度度，未结合合本科室实实际制定，无可可操作性，，同时落实实不到位。。（2）科室制定定相应的消消毒与隔离离制度，但但是缺乏隔隔离相关内内容。（3）大部分条条款并未特特别指明某某个科室或或部门，注注重的全院院整体的工工作水平。（4）正确理解解“数据或或实例显示示持续改进进有成效””的含义。。（5）各种工作作记录之间间出现自相相矛盾，经经不起追踪踪验证。（6）日常的督督导记录多多为鸡毛蒜蒜皮的表面面问题，未未（心里不愿）涉及医疗质量和安安全的核心心/关键问题，，且反复出出现。（如何体现持持续改进有成效？？）选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序询问医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流程查看与医疗质量挂钩的材料科室整改记录追踪检查：医院感染病例监测--综合性监测评价要点：【看】布局、标识，手卫生设施、医务人员着装及防护用品使用，患者采血用品一人一巾一管一带，清洁用品，污物处理等；【问】物表、手消毒方法，手卫生指证，职业暴露处置流程；【查】医务人员手卫生执行，采血一人一巾一管一带落实，医疗废物登记本；【追】患者止血棉签丢弃访谈人员：主任、护士长、技师或护士、患者及家属采血室预检分诊处访谈人员：门诊部主任、值班医师、护士、患者及家属评价要点：【看】位置、标识、就诊流程图，人员着装及防护用品使用，患者防护用品配备，手卫生、物品消毒，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指征，院感染暴发处置流程等；【查】预检分诊登记本，医务人员手卫生执行，物品消毒；【追】发热及腹泻患者就诊路径是否符合就诊流程核医学访谈人员：主任、医师、技师、护士、患者及家属评价要点：【看】流程及区域划分）符合环保、标识，设施设备，手卫生，人员防护用品，冲眼器，患者专用厕所，衰变池，废弃物盛放专用容器，污物处置等；【问】岗位职责，使用同位素安全措施，体内检测实验室质量控制流程，操作台面消毒方法，手卫生指征；【查】室内质控、室间质评记录及失控整改资料；放射区域监测记录；放射性核素和药物管理台账；院感质控组织活动记录（计划、培训、院感质控数据或实例改进效），职能部门监管记录。【追】质检部门、环保部门检测资料访谈院领导访谈人员：主管院长、人事处长、后勤处长、护理部主任、医务处长评价要点：院感工作整体情况、近期国内重大感染事件、近2年院方如何支持、政策或措施落实情况、取得哪些进步、存在哪些困难和不足、三级管理机制、人员配置、医务处如何支持感控工作、业务培训、后勤如何支持感控工作、各部门协作如何进行，了解手卫生开展情况及感染发生情况医疗废物暂存处访谈人员：后勤处负责人员、回收工人评价要点：【看】设置位置，标识醒目规范，内环境、通风、上下水，转运人员着装及防护用品使用，手卫生设施，物品消毒等；【问】职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指证；【查】医疗废物交接记录，物品消毒。上岗前培训资料，环保部门的排污许可证【追】病理性废物交接数量与临床相符院感组追踪踪地图1评价要点：【看】布局、流程、标识，手消毒设施，防护用品使用，患者防护用品，一次性高值耗材存放，空气净化设备，污物处置等；【问】一次性高值耗材处置流程、连台手术空气、物表、地面消毒方法，铅衣清洁消毒方法，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，空气、物表、手监测记录，职业防护培训及应急演练记录，体检档案，诊疗场所、人员放射剂量监测记录；科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】抽2份介入手术病历，到临床查看抗菌药物预防使用情况以及导管处置情况是否规范访谈人员：患者及家属、护士、护工、保洁员介入室新生儿科（室）访谈人员：主任、护士长、护士、保洁员评价要点：【看】布局、流程、标识、功能间配备，防护用品使用，探视制度，家属宣教、探视通道手卫生设施、防护用品配备，手卫生设施、床间距等。【问】暖箱、奶瓶、奶嘴、呼吸机管路、衣物、被服等常用物品及空气消毒方法，手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，血标本留取方法。【查】暖箱、奶瓶、奶嘴、婴儿用品、呼吸及管路等清洁消毒情况，隔离标识，查看多重耐药菌感染防控措施落实，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量手术室访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师、患者及家属评价要点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用品使用，无菌物品存放，器械清洗消毒设备、麻醉机管路消毒设施，空气净化设备，温湿度控制面板、清洁用品，污物处置等；【问】手术室自行消毒器械处置流程、层流设备维护保养措施、连台手术时消毒方法等，职业暴露处置流程；【查】清洁状况，医务人员外科手消毒，查看腔镜器械包、骨科手术包，器械清洗消毒设备使用记录、生物监测记录，空气、物表、手监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录；【追】（病理性）医疗废物交接记录。供应室访谈人员：：护士长、护护士、相关关科室护理理人员评价要点：：【看】参照验收标标准查看布布局、分区区、标识，，洗手设施施，医务人人员着装及及防护用品品使用，清清洗设备、、温湿度表表、清洁用用品，污物物处置等；；【问】清洗质量检检查方法及及标准，布布类辅料质质量检查方方法及标准准、灭菌质质量监测内内容及方法法，各环节节工作质控控标准，发发生切口感感染后器械械处置过程程如何追溯溯，职业暴暴露处置流流程；【查】回收清单，，清洗质量量检查记录录，灭菌质质量监测记记录，科室室院感质控控组织活动动记录，职职能部门监监管记录；；【追】定期征求意意见资料。。输血科访谈人员：主任、检验师、相关科室医护人员评价要点：【看】布局、分区、标识，储血设备是否齐全，血液保存环境，手卫生设施，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】用血计划、储血量、特殊用血应急协调机制、临床用血分级管理制度知晓，操作台面消毒方法，手卫生指证；【查】科主任职称证书，岗位培训证书及工作履历表，人员健康档案及值班表，委员会组成及工作记录；储血冰箱温度监测记录，储血冰箱定期消毒监测记录，血液储存标识及效期，血袋保存销毁记录，输血申请单填写，年度用血量统计表，血液库存预警机制；疑难输血病历会诊及输血不良反应调查记录；每月合理用血评价记录；输血知识培训资料；科室院感活动记录，职能部门监管记录。输血相容性检测的试验记录，室内质控记录及失控分析，室间质量评价合格证书。【追】抽查输血病历，查看大量输血审批、输液前检测项目、知情同意书签署、输血前评估指征及输液后效果评价、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血与发血量的记载；临床科室每月对医师合理用血情况评价及考核资料；访谈临床医务人员与输血科沟通情况；追踪对输血科满意度调查；室内质控实验记录；上网核实室间质评不合格项目及是否及时分析、是否在成绩单上签字、整改记录等。产房评价要点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用品使用，无菌物品存放，空气净化设备，清洁用品，污物处置等；【问】自行消毒器械处置流程、连台分娩空气、物表、地面消毒方法等，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，查看产包器械清洗质量，空气、物表、手监测记录，抽查某年某月分娩数与胎盘处置数一致性，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】外科手消毒剂、洗手液、手消毒剂领用量。访谈人员：医生、患者及家属、护士、助产士、护工、保洁员院感组追踪踪地图2院感追踪地图3评价要点：【看】每台牙椅配一套手卫生设施，医务人员防护用品使用，手卫生执行情况，有独立的消毒间，布局符合要求，配备高压气枪、水枪、超声清洗器、注油机、封口机、清洗剂、清洗用具、灭菌器，无菌物品存放，抢救物品，清洁用品，污物处置等；【问】器械清洗消毒流程，职业暴露处置流程。【查】器械清洗消毒操作全过程，灭菌器使用记录本，灭菌效果监测（物理、化学、生物）记录，抽查2个灭菌包（包内外灭菌标示、包装材料有无破损污垢、器械管腔轴节齿缝有无炭化污垢锈迹水渍、器械表面是否斑驳等），查看科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】清洗剂领用量与实际洗消数量相符。访谈人员：护士长、护士、患者及家属口腔科内镜室访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家属评价要点：【看】布局、分区（有独立的洗消间），手卫生设施，室内通风，医务人员防护用品使用，内镜洗消设备，超声清洗器，清洗剂，清洗用具，一次性耗材存放，抢救物品，清洁用品，污物处置等；【问】内镜清洗消毒流程，洗消设备及清洗用具消毒方法，职业暴露处置流程。【查】内镜清洗消毒操作全过程，内镜清洗消毒记录本，现场进行消毒剂浓度测试，内镜消毒效果监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】清洗剂、一次性活检钳领用量与实际洗消数量相符。重症医学科访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价要点：【看】布局、流程、标识、功能间配备，防护用品使用，探视制度公示，家属宣教，患者通道手卫生设施、防护用品配备，各区域手卫生设施、床间距，温湿度表。【问】空气、物表、手消毒方法，手卫生指征，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控措施，血、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等；【查】2名病人“三管”留置与维护情况；查2份病历看“三管”置管指征、置管记录、每日评估、病原菌送检、抗菌药物使用及更换依据等，根据细菌室结果查2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识、防控措施落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量。检验科访谈人员：主任、技师、保洁人员、患者或家属评价要点：【看】布局、流程、标识，手卫生设施，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】职业暴露处置流程及应急预案，标本溢洒处置流程，操作台消毒方法；【查】职业暴露培训及应急演练记录，实验室废弃物、废水处置记录，细菌室高压灭菌使用及监测情况，多重耐药菌监测报告及定期汇总分析数据，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】抽查近期多重耐药菌感染病例，到临床病区查看相关防控措施落实情况；抽查传染病阳性结果，到预防保健科查看传染病报告情况。评价要点：【看】布局流程、分区（候诊区、接诊区、普通透析区、隔离透析区、水处理间、配液间、治疗室、库房、污物处理间、办公区），防护用品使用，各区域手卫生设施、透析机数量及编号、抢救物品，透析器材储存情况，清洁用品，污物处置等；【问】各区域工作人员岗位职责，应急预案内容，透析患者感染筛查内容，透析机消毒方法，普通阳转后如何处置，职业暴露处置流程。【查】规章制度、操作流程、应急预案，透析患者传染病筛查登记，护理人员排班表，抽查普通透析区、隔离透析区病历各3份（病历书写、知情同意书、护理人员签字等），透析相关设备资质、档案、维护记录，透析用水各项监测报告，实时统计各种运行数据，网络上报信息核查，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手消毒剂领用量。访谈人员：主任、护士长、护士、技师、患者及家属血透室外科病区访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家属评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用品，污物处理等；【问】手术备皮时间及方式，抗菌药物预防使用，职业暴露处置流程，物表、手消毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】抽查手术病历，查看预防手术切口感染措施落实，抗菌药物预防使用及临床用血情况，“非计划再次手术”相关制度及培训资料；定期分析本科室手术质量指标及改进资料；科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手术医师资格分级授权动态管理情况，手消毒剂领用量、内科病区

访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用品，污物处理等；【问】手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控知识，血、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等。访谈病人及家属多重耐药菌感染注意事项；【查】查看1~2名病人“三管”留置与维护情况，抽查1~2份病历看“三管”置管指证、置管记录、每日评价、病原菌送检、抗菌药物使用及更换依据等，查看1~2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识粘贴、防控措施落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，洗手液、手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量防保科访谈人员：主任、干事评价要点：【问】传染病日常监管方式，协助疾控中心疫情调查、采样、与处理情况，传染病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，医院感染暴发处置流程等；【查】传染病监管记录，有数据或实例显示运用管理工具开展传染病有成效，传染病知识培训和公众健康教育资料；【追】传染病报告奖惩落实。评价要点：【看】布局、分区（各区域缓冲间）、各功能间配备，医务人员着装及防护用品使用，各类防护用品储备，仪器设备，手卫生设施、清洁用品，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，空气