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姓名性别出生年月照片民族婚庆状况籍贯文化程度联系电话专业毕业院校职位身份证号请本人如实详细填写下列项目(在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血心肌病癫痫支气管扩张精神病支气管哮喘神经官能症肺气肿吸毒史消化性溃疡急慢性肝炎肝硬化结核病胰腺疾病性传播疾病急慢性肾炎恶性肿瘤肾功能不全手术史结缔性组织病其他备注受检者签字:体检日期:年月日员工体检表员工体检表身高厘米体重公斤血压/mmHg内科心脏心界杂音心率次/分律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳耳部鼻部右耳咽部喉部其他建议医师签字口腔科唇腭舌颈下颌关节腮腺其他口腔粘膜建议医师签字妇科史/月经史:初潮岁经期/周期/量(多、中、少)末次月经检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道、腹部双合诊检查。2.未婚女性作外阴部检查、直肠、腹部双合诊检查。已婚女性(内诊)未婚女性(肛诊)外阴外阴阴道/宫颈/宫体宫体附件附件建议医师签字心电图建议:医师签字:胸部X光片建议:医师签字:腹部B超检查建议:医师签字:体检结论及建议体检医院签章处主检测医师签字:年月日检查项目血常规白细胞总数(WBC)及分类血红蛋白(HGB)红细胞总数(RBC)血小板计数(PLT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基转移酶(AST)肌酐(CR)葡萄糖(GLU)免疫艾滋病病毒抗体(抗HIV)梅毒血清特异性抗体(TPHA)尿常规糖(GLU)蛋白质(PRO)胆红
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