前列腺癌的放射治疗

前列腺癌的放射治疗陈庆森前列腺癌各种治疗手段比较单纯手术单纯放疗内分泌治疗尿失禁35%12%11%便频1%3%3%性功能障碍56%45%86%对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当，损伤减少。五莲县人民医院放疗中心局限期前列腺癌风险程度分级及放疗建议低危中危高危临床分期T1–T2aT2b–T2cT3–T4PSA（ng/mL）PSA<10ng/mLPSA10–20ng/mLPSA>20ng/mLGleason评分GS≤6GS7GS8–10放疗建议3DCRT/IMRT=78Gy3DCRT/IMRT≧78Gy+新辅助及辅助内分泌治疗4-6个月3DCRT/IMRT≧80Gy+新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？五莲县人民医院放疗中心血清前列腺特异抗原（PSA）正常值一般<4ng/mL前列腺癌Gleason分级及评分原则Gleason计分是治疗前估计患者预后的重要参考数据，分级愈高，转移的机会愈大，局部治疗的效果愈差。对已在治疗的、或已发生转移的病人，也可使用Gleason计分作为参考。Glesson分级类型：分1、2、3、4、5型。Gleason10级计分是以5级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化最好的癌为1+1=2级，分化最差的癌为5+5=10级。Gleason5+3=8级和3+5=8级其含义和预后是不同的。高分化2-4中分化5-7分低分化8-10分。五莲县人民医院放疗中心前列腺穿刺活检，既使检测到单个小癌灶，也有必要报告gleason计分。如3+3=6分。Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。前列腺癌Gleason分级及评分原则五莲县人民医院放疗中心前列腺癌Gleason分级及评分原则Gleason评分原则具有2种结构类型的前列腺癌，Gleason评分=主要结构类型（级别）+次级结构类型（级别），例如：1个前列腺癌大部分为结构类型5，小部分为结构类型3，其Gleason评分＝5＋3＝8。但次重要类型亦必须大于肿瘤体积的5％。只有一种Gleason结构类型的前列腺癌，视为主要结构类型和次要结构类型相同，例如：1个只有结构类型3的前列腺癌，其Gleason评分＝3＋3＝6若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5％，则将该分级忽略不计五莲县人民医院放疗中心前列腺癌Gleason分级及评分原则若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5％以上，则删去中分级，记录高、低分级若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5％，而其它两级肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的若分级最高的肿瘤的体积多于5％，而其它分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高记为次要类型。若三种分级并不连续，如l、2、4，则记录分级最高的两种五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区前列腺癌盆腔淋巴结引流区包括：远端髂总、S1-S3骶前、髂外、髂内、闭孔五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：①外侧②内侧和③中间五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂外淋巴结（ELN）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区ELNLLN五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区EI髂外淋巴结Obt闭孔内肌五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区骶前间隙位于肠系膜后方上界：髂内外分叉处/L5-S1之间下界：尾骨前缘前界：骶骨前10mm后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷外侧界：骶髂关节五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区男性盆腔淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗方法常规放疗精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗CT定位体位仰卧位，双上肢交叉环抱置于胸前（或上举置于额头）。身体正中位，整个骨盆及双侧髋部体膜固定。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗图像扫描及勾画要求CT扫描层厚：2mmCT/MRI扫描前建议行膀胱/直肠准备，以排空直肠，使膀胱容量控制在100-150ml（避免因膀胱充盈引起臀肌紧张）。扫描范围：上界相当于髂嵴上5cm水平，下界相当于坐骨结节下3-5cm.盆腔引流区照射时需要CT增强扫描。CT/MRI（T2WI序列及增强序列）融合勾画靶区CT可能导致前列腺标准体积被高估30%左右，且仅能包含80%的前列腺标准体积。MRI在诊断前列腺癌尖部和包膜等解剖部位及阳性淋巴结时具有明显优势。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义1、GTV：整个前列腺及包膜；影像可见阳性淋巴结（GTVn）；影像可见精囊腺/直肠/膀胱受侵犯部位（以便行局部加量）已经行内分泌治疗者，需要勾画内分泌前影像的可见淋巴结瘤床，以便行局部加量；不常规勾画前列腺癌局部主病灶（原因为前列腺肿瘤呈多灶性生长，影像检查无法显示全部病灶）。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义2、CTVCTV：前列腺（GTVp）±精囊腺（sv）±盆腔淋巴引流区(CTVIn)前列腺（GTVp）：包括整个前列腺及包膜；影像可见精囊腺/直肠/膀胱受侵犯部位。精囊腺（sv）勾画：局限期前列腺肿瘤，根据危险度评估来设定照射范围，参考sv走行三维方向勾画，可不包括与sv伴随的脉管。低危CTV：前列腺及包膜中危CTV为前列腺及包膜+1-1.5cm精囊根部±盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜+2-2.5cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义3、PTV：PTV（计划靶区）=CTV+1cm.向后方向仅外放0.5cm以减少直肠照射盆腔淋巴引流区PTV=CTVIn+前后0.8～1cm，左右0.7～0.8cm，头尾0.5～1cm五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项(一)GTVp+SV勾画注意事项1、前列腺尖端勾画是前列腺下界确定的重点2、CT影像无法清晰分辨前列腺包膜，前列腺下界和周围肌肉，并可能导致尿道生殖隔（GUD）、直肠被过度勾画。3、GUD及尿道球部的确定是前列腺尖端勾画的重点。前列腺尖端位于尿道球部上方0.5-1.5cm，GUD上方，紧邻肛提肌汇聚部位。推荐CT/MRI（T2WI序列）融合勾画前列腺尖端。CT矢状位图像可以协助辨别GUD。MRI图像：先确定尿道球部，然后向头侧依次为GUD和前列腺尖端。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项（二）CTVIn（WBRT）勾画注意事项：1、盆腔淋巴结引流区包括：髂外、髂内、骶前和闭孔淋巴结引流区。2、NCCN共识（根据淋巴结转移状况及危险度分级确定靶区范围）N+：WBRT+阳性淋巴结（或瘤床）加量。可见淋巴结作为GTVIn,MRI,T2序列+增强+DWI有明显诊断优势。如患者已经行内分泌治疗者，淋巴结已完全消退，需要勾画内分泌前影像的可见淋巴结瘤床，以便行局部加量；五莲县人民医院放疗中心盆腔照射：WBRT前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项N0：低危不推荐WBRT，中/高危存在争议推荐Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10临床上多采用：LNM＞15%或高危（T3–T4、PSA>20ng/mL、GS8–10），建议照射盆腔。盆腔照射：WBRT五莲县人民医院放疗中心3、RTOG共识盆腔淋巴结包括:远端髂总、S1-S3骶前、髂外、髂内、闭孔勾画范围一般包括血管周围7mm区域，尽量避开直肠、膀胱、盆骨及盆壁肌肉。上界：髂总远端，相当于L4-S1椎间隙水平。髂外血管一般终止于股骨头顶部水平。髂内血管，后界梨状肌/臀下动静脉前缘，注意避免直肠受到大范围高剂量照射。骶前淋巴结：S1-S3椎体水平，至少包括骶前1cm区域。闭孔淋巴引流区一般终止于耻骨联合上缘。前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例1、T2bN1M0、StageIV，前列腺腺泡腺癌2、放疗指征：局限进展期前列腺癌，治疗前PSA最高44ng/ml，穿刺病理证实为前列腺腺泡腺癌，左侧外周带Gleason评分3+4=7分，累计送检组织约为70%，另左侧移行带Gleason评分4+4=8分，累计送检组织约为5%。MRI前列腺左侧外周带信号异常，MRS（波普分析）CHO/CI比值大于1，PSMA前列腺左侧外周带放射性摄取增高，为恶性肿瘤，右侧闭孔淋巴结放射性摄取略增高。（病人为高危）3、放疗目的：根治性放疗4、放疗靶区：前列腺+精囊腺+盆腔淋巴引流区+阳性淋巴结五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。五莲县人民医院放疗中心

髂内外淋巴引流区，髂内淋巴引流区后界为梨状肌前缘。前列腺根治性放疗靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。闭孔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例精囊腺靶区五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例前列腺及精囊腺靶区五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例前列腺靶区五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例前列腺尖端一般位于尿道球上方0.5-1.5cm范围内，GUD上方，紧邻肛提肌汇聚部五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心剂量(Gy)%局部控制率前列腺癌根治性放疗照射剂量和局部控制率曲线LevegrunS,2000MSKCC五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗照射剂量盆腔淋巴引流区预防45~50Gy前列腺+精囊腺剂量78~80Gy正常组织限量直肠：50Gy≤50%、70Gy≤20-25%膀胱：50Gy≤50%、70Gy≤30%股骨头：35Gy100%、45Gy60%、60Gy30%小肠：0%@52Gy、V50<5%结肠：0%@55Gy、V50<10%五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗(ART)是指对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA＜0.2ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗(SRT)是指在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA≥0.2ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗放疗时机：辅助性放疗(ART)在术后4~6个月（通常在泌尿功能恢复后）挽救性放疗(SRT)在PSA≥0.2ng/ml后尽早开始。照射范围：前列腺瘤床±盆腔淋巴引流区剂量：大多数研究DT60~70Gy，ART中位DT61Gy，,SRT中位DT65Gy。（NCCN推荐DT64~72Gy）五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗SWOG-8794术后放疗（n=214）vs.术后观察（n=211）入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项。放疗剂量：60-64Gy放疗-手术间隔时间：≤16w中位随访12.6年五莲县人民医院放疗中心术后观察组无远处转移生存 （MFS）放疗观察放疗观察总生存（OS）P=0.016P=0.023结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。

前列腺癌根治术后放疗五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗ARO9602/AUOAP09-95术后放疗（n=193）vs.观察（n=192）入组条件：pT3-4N0M0放疗剂量：60Gy放疗-手术间隔中位时间：81days中位随访53.7个月五莲县人民医院放疗中心结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。

无生化失败生存（术后未测出PSA）无生化失败生存（所有患者）前列腺癌根治术后放疗五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗EORTC-22911术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄≤75岁放疗剂量：60Gy/6w放疗-手术间隔中位时间：90days中位随访10.6年五莲县人民医院放疗中心BollaM,TheLancet,19October2012无生化进展生存率PFS（PSA＞0.2ng/ml为生化进展）前列腺癌根治术后放疗五莲县人民医院放疗中心术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存前列腺癌根治术后放疗美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分≥8分（PSADT＜9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA连续2次测定≥0.2ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。PSADT：前列腺特异性抗原倍增时间;五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗剂量辅助/挽救放疗试验患者数量中位放疗剂量（Gy）5年无生化失败生存率King等3860(60-64)Catton等2860(54-65)29Tsien等5765(60-75)35Chawla等5464.8(60.4-64.8)35Stephenson等154064.8（63-66）37EORTC-2291110056045Buskirk等36864.8（54-72.4）46SWOG-879442560-6447Anscher等8966（54.6-70）50Kalapurakal等4165（60-70）57Spiotto等8470（67.8-70）58Taylor等7170（60-78）66五莲县人民医院放疗中心Ohri.EurJCancer.2011.放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析前列腺癌根治术后放疗剂量五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗靶区勾画一、前列腺癌根治术后放疗靶区定义CTV：前列腺术后瘤床±精囊腺床（包括残留精囊腺），包括残端及术中银夹标记。CTVIn：盆腔淋巴引流区PTV：CTV外放5-10mm，靠近直肠边界为5mm。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画注意事项（一）EORTC(欧洲癌症治疗研究组织)1、勾画包括术后复发风险高部位并外放5mm（除外直肠壁）2、上界：膀胱颈部，如病理sv（+）则包括sv床及残留sv3、下界：尿道球部上方约15mm，包括前列腺尖端。4、前界：包括膀胱尿道吻合口。5、后界：头侧包括膀胱后壁，尾侧避开直肠前壁。6、两侧：包括神经血管束（如已经切除，则至闭孔内肌）。7、切缘阳性侧外放10mm（除外直肠壁）8、前列腺包膜外侵（ECE），切缘阳性，两侧界及后界外放10mm（除外直肠壁）五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画注意事项（二）RTOG(肿瘤放射治疗组)1、上界：不包括输精管断端；相当于耻骨联合上3-4cm；如病理sv（+）则包括sv床及残留sv2、膀胱尿道吻合口下8-12mm，包括前列腺尖端，如膀胱尿道吻合口显示不清，可以尿道球部上缘的上一层面为界。3、前界：头侧包括1-2cm膀胱壁；尾侧耻骨后缘。4、后界：头侧直肠系膜；尾侧直肠前壁。注意两侧呈凹陷状避开肠壁。5、两侧：头侧骶耻直肠生殖部筋膜；尾侧肛提肌和闭孔内肌。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗范围前列腺床±精囊腺床（包括残留精囊腺及术中银夹标记）±盆腔淋巴结区五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床五莲县人民医院放疗中心1、膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方约15mm，包括前列腺尖端。2、CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。前列腺癌根治术后放疗范围-瘤床五莲县人民医院放疗中心注意：1、是否照射淋巴结引流区——存在争议2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）

LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10-临床上多采用：LNM＞15%或高危，建议照射盆腔前列腺癌根治术后放疗范围-盆腔五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例1、pT3bN0M0、StageIII，R0前列腺腺腺癌2、放疗指征：前列腺癌腹腔镜根治术后，术前PSA73ng/ml，术后病理证实为前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分，肿瘤侵及包膜，累及左侧精囊腺，余切缘阴性，盆腔淋巴结未清扫。骨扫描未见异常3、放疗目的：术后辅助放疗4、放疗靶区：前列腺术后瘤床+精囊腺床+盆腔淋巴引流区。5、盆腔淋巴引流区勾画同根治性放疗五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治术后靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺近距离治疗包括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。五莲县人民医院放疗中心前列腺近距离治疗永久粒子种植适应症单独植入治疗——低危复发风险：cT1-T2a，Gleason≤6，PSA<10ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗五莲县人民医院放疗中心前列腺近距离治疗永久粒子种植优缺点优点方便，一天完成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当缺点需要全麻或硬膜外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍五莲县人民医院放疗中心前列腺近距离治疗永久粒子种植禁忌证(1)、绝对禁忌证

1)前列腺过大或过小；

2)

预计生存期少于5年；

3)

已做过经尿道前列腺电切术（TURP）；

4)

一般情况差；

5)

有远处转移(2)、相对禁忌证

1)

腺体过大或；

2)

既往有TURP史；

3)

中叶突出；

4)

严重糖尿病；