中毒事件应急管理及风险评估

中毒事件应急管理及风险评估中国CDC孙承业E-mail:pccsun@热线：010831323452011年5月24日，国家知识产权局受理了来自中国医学科学院药物研究所的一项具有抗病毒活性物质专利申请；美国化学文摘社给这种物质CAS号是1298016-92-8。并宣布，这种来自此项申请的物质为全球注册的第6000万种物质；人类面临着巨大的物质毒性潜在危害挑战2009年中国首度超过美国及其他国家成为了化学专利申请最多的国家

人类不会在前进的道路上停顿（右侧的数字是2011年07月08日09时09分），化合物登记数从5000万到6000万近用了不到2年时间，而最近1个月平均每个工作日新增物质种类在2-4万种；毒物的范围

简单或复杂的化学物；有毒动物或植物的毒素；用于疾病治疗的药物（1.5万种）；微生物的毒素；日常用品--多种化学物的混合物；统计资料显示，每年约有人口总数的1%出现因接触有毒物质需要医学帮助的。我国死因统计显示，近年“中毒与伤害”都是排在第五位。重大中毒事件近些年发生频繁。构成了我国突发公共卫生事件主要死亡原因。毒物危害及健康结局个体病变局部作用：变态反应；中毒；长期作用致癌、致畸、致突变群体健康影响不明原因疾病突发急性中毒事件慢性中毒某类疾病发病增加肿瘤其他6367检测现场救援事件发生、发展规律危害评估应急准备预警紧急响应后期处理食品安全管理

风险管理标准环境管理

输入新物质管理

建设项目环评风险管理安全生产管理化学品登记建设项目安评药品安全管理药品准入不良反应登记1.健康危害评估2.医学应急处理3.患者急救和救治7中毒事件准备和介入点健康影响的普遍性；健康危害在事件发展不同阶段地位不同；卫生应急在不同的突发事件应急处理和不同阶段起着不同作用；同一起事件的不同阶段卫生应急工作重点不同；关注事态、做好准备、把握时机、适时到位。8368应急管理程序关注中毒相关事件；事件动态变化结合当地情况，分析与产生中毒危害关系健康影响评价毒物：毒物在那里？危害是什么？中毒：接触者、中毒、严重危害生命改变长期影响：致癌性、致畸性、致突性社会经济影响评估位置人群结果应急处理9分级职责纵的系统；县、地市、省、国家各级职责；《条例》、《预案》等法律文件上明确了各级责任；分工；在应急技术支撑上也各有定位衔接；工作是个统一体法定途径，程序透明；事件规模事件难度两面性压力促进发展103610毒物危害控制制领域政策策略信息服务基于电话等通通讯手段，面面向社会提供供中毒信息服服务；监测体系建立立临床救治体系系中毒事件的现现场救援与疾病控制、、临床救治机机构的联系；；处理重大中毒毒事件近百起起；毒物鉴定检测测现场处理的重重要手段快速定性、定定量检测重大中毒事件件参比实验室室物资和解毒药药物储备；中毒危害风险险评估风险管理风险分析风险识别发现潜在危害害，或识别能能够酿成重大大危害的事件件；信息（类比））、知识（规规律）风险评估风险预防控制制风险评估的步步骤NRC《联邦政府机构构风险评价程程序》红皮书将风险险评估分为以以下4个步骤危害认定剂量-反应关系评价价接触评价风险描述毒性评定接触评价风险描述14连续-反复-不断调整15健康危害评估估的实施由人进行的评评估专业性、多学学科；科学、、心理、社会会学、工程利用可靠的数数据和信息资资源信息、监测数数据及合理的的威胁推断科学、自然属属性（规律））现实意义及对对策根据可能性和和后果严重性性评估并区分分风险适宜对策或程程序性应对方方案16毒物对健康危危害评估危害辨识（HazardIdentification）动物体内实验验急性毒性研究究（24小时～1周）亚急性和亚慢慢性研究（1周～90天）慢性毒性研究究（≥90天）体外实验游离器官灌注注、细胞培养养亚细胞组分、、纯化酶流行病学直接性局限性物质结构和效效应关系（SARs）暴露（接触））评估毒物种类、性状方式口、呼吸、皮皮时间接触持续时间间、重复接触触剂量浓度、内剂量量17危害现状评估估事件健康影响响数据死亡人数、中中毒人数、暴暴露人数监测数据接触标志物（（markerofexposure）效应标志物（（markerofeffect）敏感标志物（（markerofsusceptibility）现场信息现场环境现场作业情况况物品传递及环环节人群暴露公共信息社会事件卫生管理变革革18危害认定危害认定是风风险评估的第第一阶段，也也是风险评估估的定性阶段段，是基于已已知的资料和和作用模式来来评价毒物对对机体有害作作用的证据是是否充分，确确定机体暴露露于毒物的潜潜在有害作用用和有害作用用的影响因素素。危害认定的主主要方法是证证据权重法，，此方法对来来源于数据库库、科学文献献和研究报告告等科学资料料进行充分的的评议，此方方法对不同研研究的权重如如下：流行病病学研究＞动动物毒理学研研究＞体外试试验＞定量结结构-活性关系分析析。对于人类的健健康危害，最最有说服力的的证据就是设设计良好的流流行病学研究究。随着近年年分子生物学学的进展，生生物标志物的的广泛应用使使得流行病学学和生物学关关联的合理性性大大提高，，这些进展将将对危害认定定产生极大应应用价值特定危害的可可能性及标准准定义可能性水平特定事件A扩散、频繁多个地区经常发生B可能的将再次发生几次C偶尔的将在某个区域时间发生D稀少的未必，但有可能发生E不可能的曾经历，不可能出现20后果严重性水水平严重程度特点I灾难性的特别重大事件发生、系统破坏II重大的严重公众伤害、主要系统损害III微小的较小的伤害或暴露，较小的系统损害IV可忽略的更小的伤害或损害21剂量-反应关系评价价剂量-反应关系评价价确定毒物暴暴露水平与危危害发生频率率和程度之间间的关系。所所谓阈值是指指诱发机体某某种生物效应应显现的最低低剂量。一般来说有，，阈值毒物的的剂量-反应关系曲线线常为非线性性的S形曲线，非遗遗传毒性毒物物（包括表遗遗传毒物）存存在阈值，遗遗传毒性毒物物（包括遗传传毒性致癌物物和致突变剂剂）无阈值。。对于有阈值毒毒物的风险评评估而言，许许多组织机构构采用的是““安全剂量””这一概念。。不同机构对对“安全”或或阈下剂量赋赋予了许多不不同的名称。。这些阈下剂剂量的估计采采用的基本方方法是，根据据危害认定过过程中确定的的关键健康效效应的“未观观察到有害作作用水平（no-observableadverseeffectlevel,NOAEL）”或“观察察到作用的最最低水平（thelowestobservableadverseeffectlevel,LOAEL）”，再给予予一定的不确确定系数（安安全系数）。。现在逐渐使使用综合效应应无作用剂量量范围（benchmarkdose,BMD）代替替NOAEL。剂量-反应关关系评评价对于无无阈值值的剂剂量-反应关关系评评定，，包括括完全全禁止止法、、不确确定系系数法法和数数学模模型外外推法法。常常用的的以生生物学学理论论为基基础的的数学学外推推模型型包括括：概概率分分布模模型（（对数数-正态模模型、、Logistic模型、、Weibull模型等等）、、机制制模型型（一一次打打击模模型、、多次次打击击模型型、多多阶段段模型型等））和效效应发发生时时间模模型等等。一般来来说尚尚属模模型对对同一一组数数据的的拟合合度都都较好好，但但在外外推剂剂量差差异相相对较较大，，一般般上述述模型型的保保守程程度为为：多多次打打击模模型＞＞Weibull模型＞＞Logistic模型＞＞多阶阶段模模型＞＞对数数-正态模模型＞＞二阶阶段线线性模模型。。接触评评价（（暴露露评价价）接触评评价也也称为为暴露露评价价，是是风险险评估估中的的关键键步骤骤。毒毒性评评定的的资料料较易易查询询获得得，并并可以以共享享，但但接触触程度度却各各有不不同，，所以以接触触也是是不确确定性性的重重要来来源。。接触触评价价的目目的是是确定定毒物物接触触的来来源、、类型型、程程度和和持续续时间间等接接触场场景的的信息息。人体摄摄入量量的计计算的的接触触评价价对于于非致致癌生生物学学效应应可以以采用用日均均接触触剂量量（averagedailydose,ADD），对对于致致癌生生物学学效应应可以以采用用终身身日均均接触触剂量量（lifeaveragedailydose,LADD）同时时要计计算多多种多多介质质、多多途径径的暴暴露量量，然然后相相加得得出总总暴露露量以以及亚亚人群群暴露露量的的估计计。风险描描述风险评评估可能性严重程度I灾难性的II重大的III微小的IV可忽略的A扩散频繁的IAIIAIIIAIVAB可能的IBIIBIIIBIVBC偶尔的ICIICIIICIVCD稀少的IDIIDIIIDIVDE不可能的IEIIEIIIEIVE红区域域：为为无法法接受受，风风险程程度为为1；粉红区区域：：为令人人不快快，风风险程程度为为2；黄色色区域域：经过里里评价价后可可接受受，风风险程程度为为3；黑色区区域：：为无无需评评价也也可接接受，，风险险程度度为4；美国军军用标标准882C26风险评评估的的步骤骤第一步步，确确定类类型、、人群群并判判断损损失的的后果果；第二步步，确确定威威胁及及其与与之对对应的的地域域、人人群及及资产产规模模；第三步步，确确定宜宜损性性（脆脆弱性性）；；第四步步，确确定风风险；；第五步步，确确定降降低风风险的的措施施（预预警、、分级级、响响应））；风险评评估实实例某某年年9月某城城市发发生暴暴徒针针刺无无辜群群众事事件，，为了了解事事件危危害程程度，，指导导医学学处理理工作作，由由中国国疾病病预防防控制制中心心职业业卫生生与中中毒控控制所所、性性病与与艾滋滋病中中心和和北京京安定定医院院组成成的工工作组组于9月5日抵达达该市市。经经向当当地居居民和和专业业人员员了解解情况况，到到相关关医院院查看看“典典型病病例””和新新发病病例，，提出出了对对事件件危害害的认认识，，并与与当地地医务务人员员进行行了沟沟通，，统一一认识识，培培训并并指导导其开开展工工作。。在此次次现场场工作作中应应用了了风险险评估估技术术较好好把握握住了了事件件性质质，为为事件件处理理提出出了恰恰当的的建议议。现现将此此项工工作介介绍如如下：：一、事事件经经过及及当地地采取取的措措施：：8月17日，某某市接接诊首首例针针刺受受伤者者，此此后到到医院院就诊诊的““被刺刺”人人数急急剧增增加。。回顾顾性调调查显显示最最早出出现针针刺受受伤者者发生生在8月3日。9月6日当地地医学学权威威部门门介绍绍，““被刺刺”就就诊人人数超超过1千人。。媒体体报道道经公公安机机关核核实确确认““至9月4日19时，乌乌鲁木木齐共共接诊诊核实实531例被针针状物物刺伤伤的人人员，，其中中发现现有明明显针针眼的的171例”。。工作作组根根据现现场调调查和和各医医疗机机构反反馈的的信息息，““被刺刺”就就诊的的人数数仍在在增加加。事件发发生后后，当当地卫卫生行行政部部门在在多家家自治治区和和市属属大型型医疗疗机构构开设设接待待“被被刺””者的的门诊诊，下下发了了指导导性文文件，，开展展“被被刺””就诊诊相关关数据据统计计上报报等工工作。。风险评评估--被刺者者的伤伤情及及心理理状态态分析析9月5日专家组在在接诊被刺刺者最集中中的医院检检查并详细细询问了20余名近日出出现的典型型“针刺””者和5日当日“被被刺”者。。就诊者““被刺”局局部表现为为多种形态态，“被刺刺”部位多多在上下肢肢，也有肩肩部、臀部部，多为局局限性红肿肿，有1例右上肢有有1×2厘米瘀斑。。就诊者多多描述局部部有疼痛，，有1例诉“被刺刺”上肢发发麻，另1例诉“被刺刺”腿部麻麻、痛，后后全腿发麻麻。“被刺刺”1天以上的就就诊者局部部有明显结结痂和红肿肿消退。所检查的就就诊者均无无全身症状状。从当地地医务人员员了解到，，此次事件件中的“被被刺者”除除局部病变变外无明显显其他系统统改变。检查的所有有“被刺””者均未看看到刺具，，不能描述述被刺的过过程，多为为感觉到““异常”环环境后发现现皮肤“被被刺”。就就诊者恐慌慌、担心，，多数人明明确表达惧惧怕再次被被刺。“针刺”对对健康的危危害分析1从各方汇集集信息显示示，此次事事件所用的的刺具可能能为注射器器、大头针针、牙签等等尖锐物。。针刺行为为能够对人人体健康造造成潜在危危害有下列列5类：（一）刺伤伤。为机械械伤，表现现为局部被被刺伤痕及及伤口污染染。因可能能用于行刺刺的刺具为为小的尖锐锐物，如无无污染，可可造成单纯纯创伤，会会在5-7日内恢复；；如使用污污染的刺具具，能够造造成伤口感感染，延缓缓伤口恢复复。因伤口口较深，要要注意防范范破伤风。。“针刺”对对健康的危危害分析2（二）有毒毒物质造成成的伤害。。能够造成成危害的主主要为神经经毒性毒物物和窒息性性毒物，如如沙林、有有机磷农药药、氰化物物、生物毒毒素及可卡卡因等。我我国有毒物物质管理较较为严格，，高毒和剧剧毒物质犯犯罪分子难难以获得，，再者针刺刺的方式难难以将大量量毒物注入入体内，小小量毒物对对人体不会会造成严重重伤害，所所以用此种种方式难以以对人健康康构成严重重威胁。从从事件发生生到目前1个多月被刺刺者无中毒毒相关表现现。“针刺”对对健康的危危害分析3（三）传染染性微生物物因子。细细菌性因子子难以通过过刺伤经血血方式传播播。血传性性病毒性因因子需要重重点考虑，，特别是HIV。但本次事事件中，不不明确针状状物是否含含有HIV病毒，且““被刺者””没有看到到针状物上上（内）有有明显血液液，即我们们不明确针针状物是否否存在可能能会造成感感染的病原原体，故推推测本次事事件中针刺刺皮肤感染染HIV的可能性不不会比临床床职业暴露露高；临床床职业暴露露经针刺皮皮肤感染HIV的可能性为为1/400–1/300。再者HIV在环境中生生命力弱，，数分钟到到半个小时时就死亡，，所以针刺刺方式难以以传播HIV。“针刺”对对健康的危危害分析4（四）放射射性物质。。我国放射射性物质管管理严格，，含放射性性物质的液液体或固体体保存和施施放难度高高，被刺者者无放射病病的相关临临床表现。。（五）恐慌慌及心理创创伤。““被刺”者者及其亲属属恐惧会对对“被刺””者的身体体健康和生生命带来威威胁。这种种出乎意料料的“被刺刺”经历所所带来的不不安全感令令他们陷入入恐慌，也也因此承受受了巨大心心理压力。。社会公众心心理影响乌鲁木齐居居民因前期期因素普遍遍对社会安安全问题有有较大忧虑虑，人与人人之间信任任度降低，，各种危险险因素易在在人群中传传播，所以以此次针刺刺事件中当当地居民恐恐慌情绪严严重。现今今，乌鲁木木齐市“被被扎”者、、公众和医医务人员的的心理受到到极大冲击击，这种影影响会随着着相互间交交流和社会会关注度增增加而不断断被放大，，如不能很很好解决会会加重对社社会不信任任和加剧人人际间的防防备心理，，在恐慌、、怀疑的背背景下，可可能会出现现更多的““疑似被刺刺”者，形形成恶性循循环。因此此，社会公公众心理因因素是解决决此事件最最关键的环环节之一。。评估结果讨论：此类事件社社会关注度度高，客观观的评估对对事件平息息至关重要要。此类事事件处理应应注意：基于证据的的判断。事事件处理过过程中，当当