以支付制度改革为抓手推动医院精细化管理

云南省祥云县人民医院杨兆伟2016年12月以支付方式改革为抓手推动医院精细化管理123

医院基本情况介绍支付方式改革工作情况 改革的主要做法及成效汇报内容医院基本情况介绍一祥云县位于云南省西部、大理州东部，距离州府46公里，是滇西交通枢纽，人口47万。由于交通便利，医疗服务辐射到周边县市约100万人。始建于1942年的祥云县人民医院，在各级政府的关心支持下，现已发展成为集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的县级综合医院，是全县医疗技术服务指导中心。国家卫计委直接挂钩联系的全国50家重点县医院（2009年）第三批县级医院院务公开示范点（2012年）医政医管局第二批教育实践活动联系点（2014年）第二批公立医院改革试点单位（2014年）全面提升综合能力建设500家县级医院（2015年）云南省医临床路径试点医院（2011年）疗支付方式改革试点医院（2012年）县级公立医院综合改革试点医院（2012年）法人治理结构建设试点单位（2013年）•上海交通大学医学院附属第九人民医院对口支援医院•昆明医科大学第一附属医院深度联盟合作医院••••昆明医科大学实习医院大理大学教学医院保山中医药高等专科学校教学医院大理卫生学校等5所中专学校教学医院2012年作为云南省第一家县市级医院通过二级甲等医院评审医院占地103.48亩业务用房

29.2万m床位数

编制700张实际开放1000张设置科室65个省级重点学科呼吸内科、护理消化内科，骨科临床医技科室44个医院职工人数1102人职能科室

21个党办、院办、医疗质量管理部（质管办、医改办、等级办、投诉办、应急办）、医务科、护理部（护理教研室）、财务科、防保科、感控办、内审办、支付方式改革办、人资办、信息科、医保办、后勤科、基建科、设备科、科教科（远程会诊中心）、固定资产管理办、安全保卫科、采供科、精神文明办住院科室

22个心内科、传染科、呼吸内科、消化内科、神经内科（含高压氧舱室）、神经外科，肾内科（含血透室）、普外科、骨科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、微创外科、妇科、产科、中医科、康复科、儿科（含新生儿室）、耳鼻喉科、眼科、口腔颌面外科、ICU非住院科室

12个门诊部、急诊科（含120急救中心、急诊ICU）、静脉用药调配中心、供应室、麻醉科、皮肤科、口腔科、体检科、医疗美容科、疼痛科、精神心理科门诊、病案科医技科室

10个检验科(含细菌室）、病理科、功能科、心功能科、妇产功能科、放射科、CT室（含磁共振）、内镜室、药剂科、脑功能室设置科室64个服务门、急诊................48.5万人次服务住院.........................4.08万人次开展手术........................8524台次平均住院日.....................7.1天医疗业务收入..................2.8亿元医疗收入与药品比..........69：312015年医院院文文化化管管理理医院院院院训训———大医医精精诚诚医院院宗宗旨旨———一切切以以健健康康为为中中心心医院院愿愿景景———打造造区区域域性性现现代代化化综综合合医医院院我们们的的要要求求“用心心、、责责任任””我们们的的态态度度“选择择了了医医学学可可能能是是偶偶然然，，但你你一一旦旦选选择择了了，，就就必必须须用一一生生的的忠忠诚诚和和热热情情去去对对待它它。””建设设““大大医医精精诚诚””引引领领下下的的祥祥医医文文化化融入入医医院院文文化化理理念念，，科科室室文文化化百百花花齐齐放放文化化建建设设平平台台———医学学文文化化苑苑建院院70周年年之之际际，，将将医医院院历历史史、、医医院院理理念念、、医医学学名名家家、、医医学学人文文、、行行医医规规范范等等内内容容集集中中融融合合展展现现，，建建成成具具有有祥祥医医特特色色的的医学学文文化化苑苑。。支付付方方式式改改革革工工作作情情况况二为什什么么要要做做支支付付方方式式改改革革？？能推推动动医医院院建建立立内部部控控费费机机制制能规规范范医医生生的诊诊疗疗手手段段能推推进进医医院院成成本本管管理理政府府满满意意医院院满满意意患者者满满意意是推推动动医医院院精精细细化化管理理的的医医改改丼丼措措是上上级级部部门门监管管的的抓抓手手按疾疾病病诊诊断断分分组组定定额额预预付付制制(DRGs)相关关知知识识概念念：：按疾疾病病诊诊断断分分组组定定额额预预付付制制(DRGs)，即即根根据据疾疾病病分分类类法法，，将将住住院院病人人按按疾疾病病诊诊断断分分为为若若干干组组，，每每组组又又根根据据疾疾病病的的轻轻重重程程度度及及有有无无合合并并症症、、并发发症症分分为为若若干干级级，，对对每每一一组组不不同同级级别别分分别别制制定定费费用用偿偿付付标标准准，，并并按按该该偿偿付标标准准向向医医院院一一次次性性支支付付。。优点点：：国际际公公认认的的比比较较科科学学合合理理精精细细的的付付费费方方式式。。条件件：：信息息化化条条件件要要求求较较高高，，疾疾病病编编码码支支持持。。要求求医医生生的的诊诊断断要要符符合合国国际际疾疾病病分分类类。。医院院的的病病案案管管理理规规范范。。要求求医医院院管管理理精精细细化化。。作用用：：风险险分分担担机机制制自我我控控费费机机制制质量量保保证证机机制制高效效低低耗耗机机制制支付付方方式式改改革革实实施施情情况况•2012年8月被被云云南南省省卫卫计计委委确确定定为为按按疾疾病病诊诊断断组组（（DRGs）支支付付方式式改改革革试试点点医医院院。。•2013年将将51个病病组组实实行行DRGs支付付方方式式改改革革，，2014年实实现现DRGs病组组全全覆覆盖盖。。•截止止2016年11月，，实实现现93%的出出院院患患者者按按DRGs进行行入入组组结结算算，，年度度超超支支结结余余率率控控制制在在同同期期新新农农合合基基金金总总额额的的3%以内内。。改革革的的主主要要做做法法及及成成效效三医院院的的要要求求态度度：：认认真真、、实实事事求求是是做法法：：科科学学、、规规范范（一一））支支付付方方式式改改革革的的主主要要做做法法成立立工工作作机机构构制定定实实施施方方案案确定定疾疾病病分分组组确定定费费用用标标准准确定定结结算算方方式式制定定运运行行流流程程建立立监监管管机机制制开发发信信息息系系统统开展展信信息息化化临临床床路路径径医疗疗管管理理部部解解决决后后顾顾之之忧忧1、医院重视，，强化组织保保障，明确改改革目标2012年8月成立支付方方式改革领导组及及办公室，院院长任组长，分管管副院长任副副组长，专门负责责改革的组织织协调工作，支付付方式改革办办公室设专职人员员3人，负责具体工作落实，，实施DRGs支付方式改革，人人均住院费用用增长控制在10%以内的改革目目标。2、制定支付方方式改革实施施方案《祥云县新农合合支付方式改改革实施方案案》明确付费方式式：按诊断相相关组（DRGs）付费。明确了DRGs分组、病组标标准、运行流流程及结算方式。制定相应的审审核监管机制制及配套措施施。在国家卫计委委王䘵生教授专家团队队指导下与县合管办共共同制定•遵循疾病诊断断分组的付费费理念，用改改革前的三年年出院患者病案数据进行行测算，以国国际疾病ICD-10编码和ICD-9CM-3手术操作编码码为基础，将将临床特征相相似、发生频频率较高、消耗资源相近近的疾病进行行合并分组，，并结合当地地实际，共分为434个DRGs病组。3、确定支付方方式改革的分分组4、确定支付方方式改革费用用标准•病种分组后，，在专家指导导下，结合前前3年平均费用水水平，根据各DRGs病组平均费用用的权重、基基金总预算和和费率水平，测算出每每组疾病的付付费标准。在在此基础上，，提高医院疑难疾病病病组权重，降降低简单疾病病病组权重，，最终形成适用于医院院的疾病组费费用标准。•医院与患者按按实际发生费费用和规定补补偿比与医院院结算。•医院与县合管管办按DRGs费用标准和规规定补偿比结结算。•将新技术新项项目、疑难病病例、危急重重症、重大疾疾病等四大类疾病进行单单独按项目结结算。5、明确支付方方式改革结算算方式患者出院3天内1一是实行医师师诊治与支付付方式改革结算两条线线管理，消除除了因费用标准左右医医师的诊治工工作；二是结算前审审核主要诊断断及编码的准确性，保保障合理的费费用支付。主管医生填病病案首页病案科审核主主要诊断信息分组器进进行分组医院与新农合合结算2345流程优点6、确定支付方方式改革运行行流程每天每周时分析各临床床专科服务病病种情况和费用指标标每月将运行结果在在行政办公会和院院周会上通报监测DRGS系统运行情况况，适对超费用标准准的病组和科室室实施专项点评评支付制度改革革办公室监管工作7、建立支付方方式改革审核核及监管机制制主要诊断选择择准确性及疾疾病编码正确性手术操作填写写及编码填写写及时性和准确性0102病案科负责审核对每月审核出出现的问题，以书书面形式反馈到各各临床科室，并督督促整改。审核工作8、开发支付方方式改革信息息系统•为使支付方式式的运行更方方便、快捷、、客观、有效效，医院开发了集DRGs分组、审核、、结算、监测测、统计功能能为一体的DRGs付费信息系统统，实现医院院支付方式改改革信息化。。9、开展信息化化临床路径管管理医院于2013年10月建立了信息息化临床路径径系统，实现现诊疗医嘱自动动生成、路径径表单自动汇汇总、变异分分析自动记录，对病种入入组率、完成成率、平均住住院日、平均均住院费用等指标进行自自动分析。在在21个住院科将163个病种纳入电电子化临床路径管管理，每月按按临床路径管管理的病例数数约1830多例，入组率68%，完成率85%。信息化临床路路径管理最大大限度保障了了同质化医疗疗，可有效解决按DRGs支付方式改革革的缺点（过过度医疗及治治疗不足），在控费费与医疗质量量保障之间建建立起桥梁，，与DRGs支付方式改革相相辅相成。10、医疗质量管管理解决支付付方式改革的的后顾之忧医院医疗质量量管理部通过过建立医疗服服务全过程质质量管理体系、医疗疗风险防控体体系及实施临临床路径管理理，规范医务人员在疾病病的检查、化化验、用药、、护理、手术术等诊疗行为，达到降低低医疗风险，，规范医疗行行为，提高医医疗质量和控制医疗费用用的总体目标标。12（二）取得的的成效患者得实惠医院得发展政府满意新农合27993人出院入组入组率医院结余2016年(1—11月）患者得实惠实现了90%以上的患者入组按DRGs结算的目标DRGs———22212人（325个DRGs病组结算）92.4%126.04万元年度超支结余金额控制在在同期基金总额额的3%以内人均费用（元）平均住院日（天）人均材料费（元）人均检查费（元）品费（元）费（元）人均药人均均治疗人均均其他费（元）2014年2015年396442057.27.1386.99369.25447.41498.73890.43854.24595221780.171960.822015年实际补偿比比为58%，与2014年相比提高2.2%；患者县外转诊诊率为2.99%，与2014年同期相比下降1.5%。医院得发展——推动医院精细细化管理•建立了医院内内部控费机制制体系•推动医院成本本精细化管理理•推动医院绩效效工资改革•推动专科化门门诊建设•医院新技术新新项目、疑难难危急重症救救治能力提升升•推进医院“六六大体系”建建设•提高了医院病病案质量•保障重点专科科发展，构建建了分级诊疗疗新格局根据DRGS支付方式改革革工作，制定了《祥云县人民医医院住院医疗费用控制方方案》，主要从药品品费、医用耗材材费、辅助检检查费、平均住院日等等方面对各临临床专科进行精细化管管理和指标控控制。每月将上述指标标监测情况与与科室绩效挂钩。1、建立了医院院内部控费机机制体系下科室开展工工作每周开展处方方点评、用药药趋势分析等工作,每月出版医院院用药指导期期刊[4]实施了医药结结构比指标考考核、抗菌药药物指标考核核、基药指标考核核、辅助用药药审批，规范范临床用药等等措施加强临床用药药管理[1]成立了临床药药学室，开展展临床药师[3][2]定期请三级医医院药专家到到医院进行现场指导导，并认真落落实专家的意见建议议•加强医用耗材材管理。控制招标采购购价格，实施施认质认价，，降低高质耗耗材费用在各科室建立立物资耗材二二级库，规范范各科物资进进、销、存管理，降低了了医疗耗材支支出；将百元耗材指指标纳入科室室绩效核算；；将人均耗材费费用指标纳入入绩效考核；；实施无胶片化化办公，降低低患者X光、CT检查费用。加强辅助检查查管理临床医生严格格照按临床路路径标准进行行检验、超声声、放射等检查开单；医疗质量管理理办公室每月月抽取全院5%的出院病历做做回顾性分析，点评各各科不合理检检查情况；支付方式管理理办公室对每每月费用超支支排名前三名名科室的检查、用药等诊诊疗进行专项项检查及分析析。2、推进了医院院全成本管理理一、全院职工工树立了全成成本核算意识识、增收节支支意识、竞争意识。各科科室从根本上上改变了认识识，从医院要要控制成本转变为科室主主动控制成本本。二、推动科室室精细化管理理，做到物尽尽其用、人尽尽其才。通过资产成本效效益分析，资资产得到有效效的利用，减减少了资产的闲置情况。。支付制度改革革全面预算管理理外来票据管理理规定高值耗材及材材料监督管理办法法二级库管理接待费用管理理办法设立财务总监监，成立内审机构构，实施会计监督督。物资采购认质质认价管理成本管理呆账管理办法法相关成本管理理措施《祥云县人民医医院成本管理理办法》《祥云县人民医医院水电节能能降耗管理方方案》《祥云县人民医医院节能降耗耗实施方案》《祥云县人民医医院关于加强强物资验收、、采购入库管管理规定》《祥云县人民医医院高值耗材材管理办法》《祥云县人民医医院2014年度财务预算算方案》《祥云县人民医医院外来票据据管理规定》《祥云县人民医医院骨科耗材材采购管理补补充规定》《祥云县人民医医院物资材料料采购认质认认价管理规定定》《祥云县人民医医院基建工程程建设材料采采购认质认价价管理规定》措施信息化支持全全成本管理123建立二级库房房对可收费材料料实行二级库库管理，科室室对材料使用用情况实行项目下账管管理，加强成成本核算，保保障各项材料料使用的可追溯性。百元耗材管理理对不可收费的的材料实施百百元耗材指标标管理。高值耗材管理理制定高值耗材材的监督管理理办法，成立立管理组织，，明确相关部门责任任，定期数据据分析。耗材成本管理理高值耗材条码码管理PICTURE高值耗材条码码管理3、推动医院绩绩效工资改革革出台《祥云县人民医医院关于将DRGs相关指标纳入入绩效考核的的管理规定》及《祥云县人民医医院关于DRGs审核及病案质质控的管理规规定》，将平均住院院日、人均药药品费、人均耗材费、基基本药物使用用指标及DRGs病案审核结果果纳入科室绩绩效考核，从绩效分分配上促进医医疗质量不断得到提高。。4、推动专科门门诊建设加强专科门诊诊建设，新增增16个专科门诊，，规范了门诊手术术室、换药室室、患者分诊