临床路径与诊断相关分组DRGs

临床路径与诊断相关分组前言

临床路径与诊断相关分组的概念在90年代初被大量介绍到我国，许多学者都在做着理论上的研究和有限范围的实践，正式大规模的开展始于2009年，原卫生部以各种方式推动，并作为医改的试点项目进行。前言但

近20多年来对临床路径、诊断相关分组，循证医学的研究并未停止，不断产生新的认识和理解，从试点到实施，卫计委和全国的医疗机构都在以具体行动参与医改。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）

因我国长期以来在医疗费用的管理中主要采取的是“项目付费”方式，且在此基础上又演变出了多种医疗保险制仍然沿用至今。但对其中产生的一些缺陷应采用什么更为适宜的方式做了大量的探索。其中提出的“按病种付费”受到了政府部门医疗机构的关注，许多学者都在做着研究，举例：一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）1989年北京市医院管理研究所王凯戒研究员

提

出了“以病例为单元”的概念，做了大量的

研究。

1989年-1990年北京医院管理研究所黄慧英教授，张修梅教授，系统的介绍了美国的DRGs-PPS制的情况，并对北京地区10家医院10万份出院病案做了DRGs可行性研究，获卫生部科技进步三等奖。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病案做了DRGs分组研究。1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不同的方案。2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径的概念及研究。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2007年8月北京医院协会周保利教授，英立平教授在主编的临床路径应用指南中对临床路径做了概述，并提出了我国临床路径的制定和实施，列表说明了临床路径的主要内容。2009年12月原卫生部印发“临床路径管理试点工作方案”（22个专业，112个病种）一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2010年至今，北京医科大学第三医院医保办主任胡牧教授联合北京的10余家医院，以课题方式，大面积的开展了DRGs的实践性研究，在ICD数据库试用了其他版。北京市卫生局给予全力支持。包括疾病名称、手术、操作名称标准数据库的持续维护。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2012年北京市卫生局要求所属医院上报临床路径病例数据，DRGs入组率，病种、并出具数据分析报告。2013年北京市医院管理研究所邓小虹教授领衔研究，组建完成了DRGs推行中的ICD数据库的设定标准及维护。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）20世纪60年代末到70年代中期，，国际上开开展了对医医院“医院院质量、资资源使用””的研究，，针对医疗疗质量评价价，但对““病例组合合构成”没没有形成确确切定义。。二、、临临床床路路径径与与诊诊断断相相关关分分组组背背景景资资料料（（国国外外））1970年末末至至1980年初初，，美美国国耶耶鲁鲁大大学学率率先先建建立立了了““诊诊断断相相关关分分组组（（DRGs）”定性和定定量法，从五五个方面在理理论上做了阐阐述：（1）病情严重度度（2）疾病愈后（（3）治疗难度（（4）治疗的必要要性（5）医疗资源消消耗强度。二、临床路径径与诊断相关关分组背景资资料（国外））80年代后，随着着计算机技术术的快速发展展及在医学、、统计学中的的应用，使得得与此有关的的大量数据得得以更加精细细和便于采集集，评价结果果更加合理，，趋于同质性性和统计学的的一致性。二、临床路径径与诊断相关关分组背景资资料（国外））1982年美国医保局局(HCFA)委托耶鲁大学学完成ICD-9-CM3编码的DRGs修订版。1983年美国国会通通过立法，对对老年医疗保保险（Medicare）及贫困医疗疗补助（Medicaid）实行DRGs-PPS支付。二、临床路径径与诊断相关关分组背景资资料（国外））多国参参照DRGs模式建建立本本国的的病例例组合合系统统，如如加拿拿大CMGS(CaseMixGroups);英国HRGS(HealthResourceGroups);澳大利利亚AN-DRGs(AustraliaNationalDRGs)………二、临临床路路径与与诊断断相关关分组组背景景资料料（国国外））多国认认为DRGs仍不能能充分分或精精细的的反映映出病病例病病情的的严重重度和和复杂杂性差差异，，显示示医疗疗服务务使用用和医医疗费费用差差异程程度后后，研研究出出多种种补充充方案案，如如疾病病分期期、严严重度度指数数、急急性生生理与与健康康评价价等等等。2.7美国3M公司不不断开开发的的DRGs软件及及应用用（10年前已已介绍绍到我我国））二、临临床路路径与与诊断断相关关分组组背景景资料料（国国外））几点说说明：：临床路路径的的定义义：是是针对对病人人管理理的无无序状状况进进行的的一种种优化化、简简化和和增效效的管管理。。包括括：针针对一一组DRGs，是某某个ICD码对应应的病病种、、手术术、操操作；；多学学科合合作的的过程程；对对所要要进行行的医医疗行行为时时限顺顺序做做出规规定；；规范范医疗疗行为为，减减少变变异，，降低低成本本，提提高质质量。。二、临临床路路径与与诊断断相关关分组组背景景资料料（国国外））美国的的DRGs-PPS与医院院实际际服务务成本本无关关，服服务成成本低低于DRGs-PPS标准时医院院盈利，为为此临床路路径的管理理方式被研研究和应用用。临床路径逐逐渐成为既既往贯彻持持续质量改改进（CQI）,又能节约资资源的治疗疗标准化模模式被美国国医院普遍遍使用。二、临床路路径与诊断断相关分组组背景资料料（国外））在美国医院院通常以某某个DRGs分组为对象象制定临床床路径，我我国DRGs体系处在不不健全的阶阶段，正在在试行中（（1-2年），在目目前的中国国医疗付费费方式下进进行，效果果是否明显显，仍在观观察中。二、临床路路径与诊断断相关分组组背景资料料（国外））2009年-2011年，原卫生生部下发了了“卫生部部关于开展展临床路径径管理试点点的通知””、“临床床路径管理理试点工作作方案”，，作为医改改中卫生部部的重要内内容之一正正式启动，，(学习、培训训、试点、、检查、总总结、实施施)，没有DRGs的有关内容容，只有中中国自定义义的“单病病种”概念念，主管部部门似乎对对此的定义义和原理尚尚未全部弄弄准确。三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题在卫生部派派出督导各各省市开展展临床路径径试点工作作实况后，，总结出几几条问题。。1.由于培训不不足，院领领导，科主主任，临床床各级医师师的认知度度及开展此此项目要达达到的目的的不明确，，对此项知知识不熟悉悉，主动执执行性差。。三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题2.对临床路径径疾病、病病种的标准准确认、执执行、变异异、出组技技术掌握不不到位，极极为不熟悉悉，变异病病例多，出出组率高。。3.由于计算机机技术，网网络化技术术程度不发发达，甚至至许多知名名医院在信信息化支撑撑临床路径径项目开展展上也存在在不足，手手工书写，，表单过多多，增加了了临床医师师的工作量量，三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题4.在各科管理理员工作上上表达出培培训质量不不高，培训训内容过于于限制，应应该有科主主任接受培培训，才能能及时解决决一些问题题，但能做做到的极少少。5.标准、流程程设置有不不妥之处，，脱离医院院医疗工作作实际，且且有些受到到相关医保保政策限制制，医保部部门没有在在政策上实实行联动。。三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题6.出现“变异异”时的某某些因素，，临床医师师没有能力力干预。（（患者本身身、医疗条条件、社会会因素等））7.出现或发生生疑问后，，指导者解解释、解决决问题的能能力有限，，无权威性性。8.全院整体的的协调力度度，尤其是是辅助科室室的配合程程度。三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题9.可能发生的的法律性纠纠纷。10.标准化的权权威诊疗模模式的设定定（医嘱、、每日必做做的项目等等）11.临床路径的的质量、效效益评估、、评价系统统的建立。。三、临床路路径、诊断断相关分组组试行实践践中的问题题医院管理团团队：应以医改的的高度对待待这项目性性的工作，，以院长、、书记为首首的医院高高级管理团团队，需要要十分清楚楚如下几个个概念：即即：临床路路径是针对对一组特定定诊断或操操作，一般般是DRGs中的一组，，也可以是是某个ICD码对应的病病种和手术术。四、支持体体系诊断相关分分组包括三三部分内容容：是一种病人人分类方案案；基于诊诊断对病人人进行分类类；病人的的治疗和发发生的费用用联系起来来。临床路路径与诊断断相关分组组不能割裂裂开来，同同时与ICD技术紧密相相关。三种种技术之和和是完成这这项工作的的基础，目目前有对此此认知不清清的现象。。四、支持体体系病案信息技技术管理：：在某一例临临床路径的的过程中，，临床医师师与病案信信息专业人人员组成了了环路的不不同节点，，临床医师师在顺利完完成某一例例诊疗过程程后，须将将疾病诊断断名称，手手术、操作作名称书写写正确，为为分类、编编码的准确确打下基础础。四、支持体体系而编码员的的正确分类类也会对此此产生影响响，提高我我国编码员员的技术水水平是一件件应优先解解决的问题题，医保管管理部门的的重视程度度高于医疗疗机构，在在真正实行行预付费（（PPS）时，医疗疗机构遇到到的麻烦一一定会大于于第三方付付费部门。。四、支持体体系医院评审（（评价）：：原卫生部制制定的“三三级综合医医院评审标标准（2011年版）”，，“三级综综合医院评评审标准实实施细则（（2011年版）””中第四四章“医医疗质量量安全管管理与持持续改进进”中““四：临临床路径径与单病病种质量量管理与与持续改改进”中中对评审审标准，，评审要要点达到到A、B、C标准都有有详细说说明。四、支持持体系如：平均均住院日日；住院院费用；；药品费费用；非非预期再再手术率率；并发发症；死死亡率等等等，设设定了进进入临床床路径标标准的患患者入组组率：≥≥50%，入组完完成率≥≥70%的指标，，明确提提出这项项工作目目的之一一是规范范临床诊诊疗行为为，并在在实践中中持续改改进。临床路径径工作的的持续性性PDCA管理是医医政处的的重点工工作项目目，是不不得不重重视的工工作之一一。四、支持持体系临床重点点专科建建设：国家级、、省（部部）市级级、院级级临床重重点专科科的达标标准则不不尽相同同，但有有一点是是一致的的，即收收治的病病种，疾疾病的严严重度，，治疗难难度，手手术、操操作难度度，可开开展的业业务量（（范围））；愈后后的结果果；诊疗疗效果；；医疗资资源的消消耗强度度（包括括医、护护、技、、药的人人力成本本）；充充足的优优质病源源，及其其他非临临床的客客观条件件，才能能达到临临床重点点专科的的条件。。四、、支支持持体体系系采用用目目前前的的DRGs技术术可可以以做做到到对对重重点点临临床床专专科科建建设设质质量量作作出出评评估估、、评评价价，，可可以以做做到到对对每每家家医医院院、、每每个个科科室室、、每每位位医医师师的的准准确确评评估估、、评评价价，，不不但但可可以以监监测测医医疗疗资资源源的的使使用用（（包包括括高高值值、、低低值值耗耗材材）），，更更可可以以对对医医疗疗质质量量作作出出评评估估、、评评价价。。DRGs技术术可可应应用用在在重重点点学学科科建建设设中中的的临临床床质质量量评评估估体体系系中中。。四、、支支持持体体系系手术术分分级级管管理理：：除了了手手术术医医师师资资质质管管理理外外，，三三甲甲医医院院的的手手术术水水平平状状态态可可以以通通过过ICD-9-CM3编码码分分类类技技术术表表达达出出相相关关强强度度积积分分，，手手术术级级别别偏偏低低，，低低级级别别手手术术量量偏偏高高都都可可以以表表达达出出来来。。四、、支支持持体体系系而高高等等级级手手术术的的临临床床路路径径管管理理是是临临床床医医师师必必须须正正视视的的客客观观存存在在，，与与手手术术前前准准备备、、疾疾病病、、手手术术、、麻麻醉醉、、术术后后风风险险评评估估有有重重大大关关系系。。有有效效降降低低手手术术死死亡亡率率，，围围手手术术期期死死亡亡率率是是管管理理的的重重要要课课题题。。四、、支支持持体体系系病历历书书写写：：近年年出出版版的的《临床路径径病历书书写与评评价标准准》这本书中中，作者者有着明明确的观观点，阐阐述了最最基本的的原则，，举出大大量实例例，较准准确的解解读了这这些日常常工作中中的问题题。编者者在书的的前言中中写道：：提供的的临床路路径病历历书写标标准，将将有效的的提高病病历书写写质量，，避免流流水账及及缺漏重重要内容容。对于于病历书书写质量量监控工工作，按按照此标标准检查查才能有有据可依依，方便便、准确确、容易易培训。。举例见见后。四、支持持体系国内由于于开展此此项技术术时间不不长，许许多客观观数据尚尚未全面面获取，，但许多多管理者者已感到到了逐渐渐产生的的效益，，中央政政府层面面试图控控制住医医疗总费费用高于于GDP的过快增增长，社社保部门门试图控控制参保保人群医医疗总费费用快速速增长，，北京市市试点““总额预预付，总总量控制制，结构构调整””已略显显效益。。五、临床床路径、、诊断相相关分组组是否达达到了目目的卫计委在在原卫生生部基础础上，积积极、主主动的推推广临床床路径、、DRGs项目，与与医改做做了关联联，试图图达到规规范医师师诊疗行行为，诊诊疗路径径合理、、规范，，设计““以病人人为中心心”的““病例组组合”方方案，不不仅仅限限于其他他政府部部门的““以控制制费用””为主的的目的，，还要兼兼顾医疗疗质量、、学术、、学科建建设，适适宜的医医疗技术术应用，，医疗资资源的合合理配制制。五、临床路径径、诊断相关关分组是否达达到了目的并逐步建立起起强大的数据据库，确实有有能力指导全全国医疗机构构的改革试点点实践，可与与政府其他部部门据理力争争，说服他们们在医改、医医保、财政、、物价价政策的的制定和实施施中，尽量体体现公益性公公立医院的特特点，帮助公公立医院做好好医疗服务。。五、临床路径径、诊断相关关分组是否达达到了目的临床路径、诊诊断相关分组组技术的应用用必须依靠计计算机技术，，网络技术，，数字化技术术，数据库技技术，肯定会会推动我国医医疗机构数字字化及病案信信息数字化的的发展速度，，将会整合各各部门的标准准（医疗术语语、编码分类类、名称命名名……），提供更加加精细化的信信息多途应用用。五、临床路径径、诊断相关关分组是否达达到了目的临床路径、诊诊断相关分组组病种的病历历书写：目前仅限于22个专业，331个病种，病历历书写及病历中的医医嘱，是表达达临床路径进进行的客观记录，病案案作为医师按按标准在患者者住院后完成每日诊疗疗计划的依据据被长期保存存（≥30年）。五、临床路径径、诊断相关关分组是否达达到了目的作为质量管理理工具之一，，将有效的对对医疗质量进进行监督、管管理、评估，，可减少医疗疗中的随意性性，个体医疗疗费用会降低低，平均住院院日会下降，，医疗费用将将趋于合理，，医患纠纷发发生率将会下下降，病历书书写的合理性性将更加突出出，新的病历历书写技术更更易被临床医医师接受，最最终可以改变变病历书写内内容质量不高高的现状。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的举例：⑴先天性巨巨结肠（ICD-10）包括：Q43.101先天性短段段型巨结肠肠Q43.102先天性普通通型巨结肠肠Q43.103先天性长型型巨结肠不包括：Q43.104先天性全段段型巨结肠肠Q43.105先天性超短短型巨结肠肠五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的仅从原卫生生部临床路路径中提供供的“先天天性巨结肠肠”疾病名名称，无法法准确的判判断出具体体病种，如如结合ICD编码，则可可以确定入入径的病种种。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的⑵肾癌（ICD-10：C64，D09.101）,如符合，即即为入组病病例。⑶急性非ST段抬高性心心肌梗死（（ICD-10：I21.4），如符合合，即为入入组病例。。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的几点说明：：1.符合标准的的病种，疾疾病入临床床路径：只要按颁布布标准执行行即可，没没有特别的的技术难度度，负责任任的将病种种与标准融融为一体，，不难完成成某一例的的管理。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的2.出径：会出现病例例，与选用用入组标准准有关；与与医院、科科室整体管管理质量有有关；与医医院辅助科科室硬件有有关（人员员、数量、、型号）；；与医师责责任心有关关；与标准准设定条件件中不合理理因素有关关。出径病病例须找出出原因，便便于今后做做的更好。。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的3.病历书写：：入临床路径径，DRGs分组的病例例及病历书书写，结合合自有的特特点，明确确应记录的的内容、要要点，不但但规范医师师执业行为为，又要改改变传统的的病历书写写技术和观观念。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的一定不能认认为多写（（多粘贴、、拷贝），，多记录就就是一份好好病历，重重复的病历历内容记录录（粘贴、、拷贝）过过度，削弱弱了疾病针针对性的记记载，产生生了大量垃垃圾内容，，造成了资资源浪费（（人力、时时间、纸、、墨、存储储空间、光光盘扫描、、污染环境境、人体健健康……））。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的4.信息化技术术：临床路径、、DRGs随着网络技技术、数字字化技术、、数据库技技术的大量量应用，增增强了临床床医师参与与此项目的的信心，上上述技术必必将持续发发展，出现现优秀产品品。五、临床路路径、诊断断相关分组组是否达到到了目的临床路径：：ClinicalPathway（CD）诊断相关分分组：DiagnosisRelatedGroups(DRGs)病例组合构构成：CaseMixComplex病例组合：：CareMix组群：Groups六、名词、词组组简介：病种：DiseaseBased预付制：ProspectivePaymentSystem(PPS)主要要诊诊断断：：PrincipalDiagnosis(DX)其他他诊诊断断(伴随随/合并并症症)：Comorbidity/Complication(C.C)医院院管管理理分分组组：：HealthSystemManagementGroups六、、名词词、、词词组组简简介介：：循证证医医学学：：EvidenceBasedMedicine危险分层层管理：：RiskstratificationManagement指数：Index分级：Scale积分：Score六、名词、词词组简介介：分型：Model/Tyre个案管理理：CaseManagement老年医疗疗保险：：Medicare贫困医疗疗补助：：Medicaid六、名词、词词组简介介：在美国，，医院日日常以某某个DRGs分组为对对象制定定临床路路径，我我国现在在没有健健全的DRGs体系，目目前正在在努力，，但还需需除了卫卫计委的的努力，，其他政政府部门门的努力力。七、结束束语医疗机构构，临床床医师是是具体项项目的实实践者，，可提供供参考数数据，预预计DRGs-PPS的落实和和效果，，将会给给政府、、医疗机机构、患患者、医医保、社社会带来来不同的的惊喜，，让我们们共同努努力。尽快实现现法律法法规框架架内的中中国式DRGs-PPS，是一个个努力实实现的美美好梦想想。七、结结束语语谢谢！！2014.29、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。17:31:0417:31:0417:311/6/20235:31:04PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2317:31:0417:31Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。17:31:0417:31:0417:31Friday,January6,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2317:31:0417:31:04January6,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。06一月月20235:31:04下下午17:31:041月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月235:31下午午1月-2317:31January6,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/617:31:0417:31:0406January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。5:31:04下下午5:31下下午17:31:041月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。17:31:0417:31:0417:311/6/20235:31:04PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2317:31:0417:31Jan-2306-Jan-2312、世间成事，