产科围术期血栓风险评估

1产科围术期血栓风险评估广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣广东省妇产医院·广东省儿童医院全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地背景与现状“世界血栓日”来了血栓是最隐蔽的杀手！

大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠是非妊娠的4倍早、中、晚期及产后其发生率无明显差异在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％SOGC－－加拿大妇产科学会围产期静脉血栓（VTE）静脉血栓形成是导致孕产妇死亡的主要原因！美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡美国疾病控制和预防中心估计在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4%广东东省省3082份份妇妇产产科科医医生生VTE知知识识调调（（2013年年））认识识不不足足，，尤尤其其是是非非专专科科医医生生！！产妇妇的的血血液液系系统统生生理理改改变变维柯柯氏氏（Virchow）三角角高凝凝状状态态血管管壁壁损损伤伤循环环瘀瘀滞滞1856年，RudolfVirchow指出出了了静脉脉血血栓栓形形成成的的3个主主要要因因素素围产产期期VTE高高危危因因素素VTE的的诊诊断断临床床怀怀疑疑VTE而确确诊诊的的孕孕妇妇不不到到10％静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(VTE)深静静脉脉血血栓栓形形成成(DVT)DVT大多多发发生生于于髂股股静静脉脉及及下下肢肢深深静静脉脉，其其中中左下下肢肢占占90％％DVT的临临床床经经过过往往往往比比较较隐隐匿匿，，大大约约80%的深深静静脉脉血血栓栓形形成成病病例例无临临床床症症状状，尤其其远远端端者者体征征和和症症状状疼痛痛或或者者压压痛痛，，常常从从小小腿腿开开始始肿胀胀，，包包括括踝踝关关节节和和足足部部发红红或或者者明明显显的的变变色色发热热检查查方方法法首选选：：彩彩色色多多普普勒勒超超声声（（90%））加压压超超声声成成象象（（97%））常规规：：D-二二聚聚体体（（D-Dimer））检检测测金标标准准：：静静脉脉血血管管造造影影其它它：：放放射射性性核核素素静静脉脉造造影影、、血血管管内内镜镜、、血血管管内内超超声声、、阻抗抗体体积积描描记记法法腓静静脉脉型型DVT约约40%～～50%有有症症状状者者血栓栓向向近近端端延延展展近端端DVT约50%发生生无无明明显显临临床床症症状状的的肺栓栓塞塞肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(PTE)PTE的的流流行行病病学学很很难难确确定定，，因因为为它它可能能是是无无症症状状的的，或或其其诊诊断断可可能能是是一一个个偶偶然然的的发发现现在某某些些情情况况下下，，PTE的的第第一一表表现现可可能能为为猝死死在流流行行病病学学模模型型的的基基础础上上估估计计，，在在欧欧盟盟6个个国国家家（（总总人人口口4.544亿亿，，2004年年）），，超超过过317000VTE相相关关死死亡亡病病例例中中，，34%为为突突然然出出现现致致死死性性PTE，59%为为未未确确诊诊的的PTE相关关死死亡亡病病例例CohenAT,etal.ThrombHaemost,2007肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞常常见见栓栓子子来来源源下肢肢远远端端DVT（（7%））下肢肢近近端端DVT（（70%））盆腔静静脉血血栓形形成（（77%））肾脏/下腔腔静脉脉血栓栓形成成右心房房和上上肢静静脉系系统血血栓形形成双侧、、多发发多于于单发发，双双侧占占57%，，单侧侧42%下肺多多于上上肺右侧多多于左左侧反复发发生可可能很很常见见栓塞部部位临床表表现取决于于栓子子的大大小和和肺循循环状状态清醒病病人：突发发呼吸吸困难难、胸胸痛、、晕厥厥全身麻麻醉：突发发、无无诱因因的低低氧血血症，，大面面积肺肺栓塞可可致PETCO2骤降、、高碳碳酸血血症和和循环环衰竭竭大血块块脱落落急性肺肺栓塞塞死亡小血块块反复复脱落落慢性血血栓栓栓塞性性肺动动脉高高压形形成检查方方法肺血管管造影影术是诊断断肺栓栓塞的的金标标准（（有创创性、、较并并发症症多））胸部X线/CT检查及通气气/灌注扫扫描检检查（（V/Q扫描）一线检检查方方法V/Q扫描中中射线线对胎胎儿的的影响响非常常有限限D二聚体体(D-dimer)PTE筛查指指标，，其含量小小于500pg/L可基本本排除除急性PTE和DVT超声、、螺旋旋CT、肺肺动脉脉造影影及同同位素素扫描描等进进一步步确诊诊治疗急急性期期溶栓栓为主主，可使使肺栓栓塞死死亡率率由36％％降到到8％％，同时肝肝素抗抗凝手术后后出现现不明明原因因、难难以解解释的的呼吸吸困难难和低低氧血血症，，严重重时发发生晕晕厥或或猝死死，应应高度度怀疑疑发生生肺栓栓塞！！妊娠期期VTE的的预防和处理妊娠期VTE治疗的循证证医学证据据级别为II级产科血栓风风险指南SOGC－－加拿大大妇产科学学会DVT病理生理DVT不同于动脉脉血栓，局部血流淤淤滞在血栓形成成中起重要要作用，血管损伤多多为诱因DVT血栓形成过过程主要为为血小板参参与下的凝凝血酶形成成，血小板不是是血栓主要要成分，相应的治疗也应以以抗凝血酶酶为主药物治疗：：抗凝溶栓栓目前小剂量普通通肝素是治治疗VTE的标准方方案，能有效降降低VTE的发生率率已经有妊娠娠期低分子子肝素治疗疗VTE的的应用，但但经验有限限在VTE的的初始治疗疗肝素化后后，需要在在整个妊娠娠期及产后后6~12周进行维维持抗凝治治疗、或持持续共3个个月的抗凝凝治疗【初始治疗疗】治疗之前应应获取：全全血细胞计计数包括血血小板计数数、APTT普通肝素：初次剂量量为5000iu，，随后维持持每24小小时30000iu。每剂使使用后6小小时复查APTT维持APTT在治疗疗范围（1.5-2.5倍于于正常对照照值）。每24小时时重复使用用一次测定血浆肝肝素水平，维持血浆浆肝素水平平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒【长期治疗疗】普通肝素：首剂使用用6小时后后调整剂量量维持APTT在治治疗水平（（1.5-2.5倍倍于正常对对照值或血血浆肝素水水平在0.1-0.2iu））低分子肝素素（50-70kg体体重女性））：亭扎肝素：：175IU/kg皮下注射射，每日一一次

达肝肝素钠：200IU/kg皮皮下注射，，每日一次次产程中肝素素的应用如果进行预预防性抗血血栓形成治治疗，一旦有规律律宫缩即应应停止使用用肝素。如果选择择性剖宫产产，最后一剂肝肝素应在剖剖宫产术前前6-8小小时之前使使用产后处理产后4-12小时都都可以持续续使用肝素素。治疗方案案取决于患患者的临床床表现、是是否有高危危因素存在在以及分娩娩方式产后采用肝肝素还是改改为口服华华法令维持持，两种方方案均不影影响母乳喂喂养哺乳期妇女女应用LMWH尚无无大量报道道对于所有没没有高危因因素但发生生VTE的的孕妇在产后12周周内都应进行血血栓形成倾倾向的筛查查非用药治疗疗加压长袜避免久坐介入血栓清清除术介入治疗的的应用在血栓移行行到肺动脉脉的必经之之路上（下下腔静脉））设上一道道关卡―――滤网样的的装置介入治疗的的应用器械血栓消消融是治疗疗血栓性疾疾病最积极、最最安全、最最有效的办办法关于产科围围术期血栓栓风险：麻醉医生要要做什么？？能做什么？？抗凝治疗对对麻醉操作作的影响围术期降低低血栓风险险术后并发症症的鉴别诊诊断血栓形成初初步处理原原则麻醉医生的的考虑围手术期抗抗凝药物治治疗患者椎椎管内血血肿的预防防原则普通肝素静脉注射肝肝素：至少停药4h、凝血指标标恢复正常常后，方可可行椎管内内穿刺、置管或拔管管椎管内穿刺刺、置管或或拔管1h后方可静脉脉应用肝素素每日<10,000单位的小剂剂量肝素，，椎管内阻阻滞无禁忌忌每日>10,000单位处理同同静脉应用用肝素皮下应用肝肝素>5天，应于椎椎管内阻滞滞和导管拔拔除之前进行血小小板测定，，保证血小小板计数正正常皮下注射肝肝素：术前应用低低分子量肝肝素患者，，施行单次次脊麻是最最安全的低分子肝素素预防剂量给给药后至少少12h或或治疗剂量量给药后24h，方方可施行椎椎管内阻滞滞（穿刺、置置管或拔管管）术前2h应应用低分子子量肝素的的患者抗凝凝活性正值值高峰，应应避免施行椎管管内阻滞术后应用低低分子量肝肝素预防血血栓形成的的患者，应应于椎管内内穿刺24h以后，且导导管拔除2h以上低分子量肝肝素椎管内阻滞滞前应停用用口服抗凝凝药并确认认PT和INR恢复复正常术前口服华华法林治疗疗>36h，应每日日监测PT和INR。长期口口服华法林的的患者停药药后3～5天，PT和INR方可恢复复正常术前36小小时内开始始华法林治治疗者，不不影响患者者的凝血状状态拔除椎管内内留置导管管时机为INR<1.5口服抗凝药药溶栓治疗10日内椎椎管内阻滞滞应视为禁禁忌，在椎管内内阻滞后10日内应应避免应用用该类药物物对已施行椎椎管内阻滞滞者，应至至少每隔2h进行神神经功能评评估如应用连续续硬膜外腔腔阻滞，应应达最小程程度有效感感觉和运动动阻滞，以以利于神经经功能的评评估溶栓药围术期降低低血栓风险险术前术中术后建议：具有以下特特征的孕妇妇筛查易栓症症有两次以上流流产，没有或仅仅有一个活活婴无明原因的的中或孕晚晚期的胎死死宫内孕34周前前发生的重重度子痫前前期在中或孕晚晚期发生的的无法解释释的严重FGR非创伤性动动脉或静脉脉血栓形成成（浅表血血栓除外））卒中或一过过性脑缺血血发作一级亲属具具有遗传易易栓症且伴伴有早发性性严重血栓栓栓塞史一级亲属患患有ATⅢⅢ关联妊娠娠期急性脂脂肪肝无法解释的的自身免疫疫性血小板板减少术前患者VTE风险险性评估处理术前检查及及处理D-dimer检查查下肢静脉B超检查抗凝治疗围术期降低低血栓风险险术前术中术后术中患者VTE风险险性评估处理麻醉医生能能做的控制血压、、血糖稳定定稀释血液、、适度补液液避免不适当当使用止血血药及利尿尿药关注凝血功功能变化全麻患者：：关注麻醉醉恢复期及及体位变动动如术中发生生VTE：：及时溶栓栓治疗围术期降低低血栓风险险术前术中术后术后患者VTE危险险因素既往有血栓栓形成病史史，术后卧卧床过久，，活动受限限术后体内液液体不足，，利尿脱水水治疗不当当术后止血药物或脂肪乳剂使用不当术后DIC救治不当等等术后发生血血栓栓塞症症较术前、、术中更常常见术后预防措措施基本预防术后抬高患患肢，防止深静静脉回流障障碍常规进行静静脉血栓知知识宣教术后适度补补液，多饮饮水，避免免脱水建议患者改改善生活方方式，如戒戒烟、戒酒酒、控制血血糖及控制血脂脂等术后预防措措施物理措施足底静脉泵泵间歇充气加加压装置梯度压力弹弹力袜等术后预防措措施药物预防肝素和低分分子肝素维生素K拮抗剂（华华法林）病例分享患者女，36岁，孕孕38周合合并先兆子痫前前期。ASAⅡⅡ级，术术前检查无无异常，择择期在连续续硬膜外麻麻醉下行剖剖宫产术，，术程顺利利。术后未未行术后镇镇痛，术后后第一天卧卧床术后第二天天下床后发发觉双下肢肢小腿疼痛痛明显，呈呈逐渐加重重，无运动动障碍病例1麻醉科会诊诊：引起起小腿疼痛痛的原因？？麻醉操作或药物引起起产科因素损伤神经其他原因会诊结果体查：双腓肠肌局局部压痛明明显，足背背和踝部有有轻度肿涨涨，无麻木感感。曲膝、、髋正常多普勒彩色色超声检查查示：双侧侧小腿肌间间静脉血栓栓处理抬高双下肢肢、外用弹弹力袜口服华法林林抗凝治疗治疗后7天天下肢疼痛痛基本消失失、水肿消消除超声检查：提示未见见新增血栓栓、部份小小静脉丛仍仍有小量血血栓出院后仍继继续服用三三个月的华华法林，停药后复复查已无明明显的血栓栓病例2产妇32岁岁，孕37+3周，，ASAⅠⅠ级，择期期在腰硬联联合麻醉下下行剖宫产产术，麻醉醉操作顺利利，硬膜外外针未见脑脑脊液外流流。术程顺顺利，术毕毕留置硬膜膜外导管行行术后镇痛痛术后第二天天病人在下床活动动后出现枕部疼痛放放射到前额额、颈背肌肌肉强直，躺下后可缓缓解，疼痛发作时时会出现视视力模糊但但无意识消消失、抽搐搐、偏瘫、、恶心呕吐吐等症状考虑硬膜穿穿破后头痛痛，给予硬硬膜外推注注生理盐水水和加大静静脉补液处处理，症状状未有缓解解术后第三天天行血补片片治疗，病病人症状减减轻。但三三天后又出出现行血补补片治疗前前的症状请神经内科科会诊,测测脑脊液压压力230mmH2O，术后第第七天行颅颅脑CT显显示为左颞叶静脉脉栓塞行抗凝治疗2周后，病人痊痊愈出院病例3患者，28岁，孕36+6周，入院诊断断“重度子痫前前期、双胎胎妊娠、左左踝部静脉脉曲张”，急诊行行剖宫产术术患者静滴尼尼卡地平入入手术室，，测BP124/84mmHg，HR113bpm予L1-2行硬外穿穿刺，穿刺刺顺利，分分次注入0.75%罗哌卡因13ml(3-5-5)，术中血压压维持在130-110/70-84mmHg，心率107-115bpm，血氧饱和和度98-100%术毕，患者者安返病房房过床后10分钟，患患者咳嗽两两声，自述呼吸困困难，血氧氧饱和度进进行性下降降，血压165/95mmHg，即予面面罩加压给给氧，未见见好转患者出现面色青紫，“濒死感””，立即行心心肺复苏抢抢救。30分钟后，，患者死亡亡结局患者死亡亡肺栓塞：：未行确确诊院方赔偿偿70余余万元，，当事医医生赔偿偿20余余万元索赔病例4产妇女，，30岁，顺产产后17天，左左下肢肿肿胀、活活动受限限2天入入院专科检查查：左侧下肢肢肿胀，，腓肠肌肌压痛阳阳性。左左侧足背背动脉波波动可及及，皮温温升高，，右下肢肢未见明明显异常常辅助检查查：凝血功能能提示D-dimer11.45mg/L双下肢超超声：左左下肢左左侧髂总总静脉、、髂外静静脉、股股总静脉脉、股浅浅静脉、、大隐静静脉近段段、腘静静脉及肌肌间静脉脉内径增增宽，最最宽处约约12mm，考虑急急性血栓栓形成2014年12月19日入院诊断断：1.左下肢肢静脉血血栓形成成2.产褥褥期卧床休息息，双下肢制制动，防止静静脉血栓栓脱落抗凝治疗疗，密切监监测患者者凝血功功能，根根据凝血血功能调调整药物物用量定期复查查双下肢肢静脉超超声密切检测测患者生生命体征征，注意患患者是否否有胸痛痛、呼吸吸困难、、咯血、、晕厥等等症状，，防止出出现肺栓栓塞或脑脑梗塞等等严重后后果予抗生素素预防产产褥期感感染诊疗计划划：低分子肝素+口服华法林抗凝监测患者INR变化应用华法林3-5天后或INR达到2-3后停用低分子肝素注意观察全身出血情况入院4天天，患者者仍自述述左下肢肢肿胀疼疼痛，反反复高热热，体温温最高39.4°C，，感染指指标增高高外院专家家会诊患者血栓栓范围较较大，建建议行下下腔静脉脉超声检检查，条条件许可可可行血血管造影影，下肢肢静脉超超声1周周复查一一次感染及发发热时期期不适宜宜行手术术治疗，，静脉血血栓形成成大于7天已过过了手术术最佳时时期，因因此，此此患者宜宜在抗感感染的基基础上行行抗凝保保守治疗疗低分子肝肝素+华法林+前列地尔尔，INR维持在2-3之间，APTT