妇产科护理学重点难点解

掌握：子宫收缩力异常、第二产程延长、急产的概念；不同类型子宫收缩力异常的处理原则。掌握：巨大胎儿的概念；持续性枕后位、枕横位的定义、临床表现、对母儿的影响及处理原则[考核内容与考核要求]熟悉：子宫收缩乏力与子宫收缩过强对母儿的影响；区分协调性和不协调性子宫收缩乏力的临床表现；区分协调性和不协调性子宫收缩过强的临床表现。熟悉：狭窄骨盆的分类及其特点；骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则；软产道异常的临床表现及处理原则。熟悉：臀先露的分类、临床表现、对母儿的影响及处理原则；巨大胎儿的病因、临床表现、处理原则。

决定分娩是否顺利的主要因素有三：即产力、产道、及胎儿。其中任何一个因素异常而其他因素又不能相互适应时，或表现为产力过弱，或表现为阻力过大，均可使分娩过程受阻，胎儿娩出困难，而形成异常分娩，即难产。保括：①产力异常、②产道异常、③胎位及胎儿发育异常第一节产力异常*（本章重点）产力异常宫缩乏力宫缩过强协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力原发性继发性

协调性宫缩过强不协调性宫缩过强急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性宫缩（全部收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部）[分类]：高张性，间歇期不放松低张性，间歇期全放松A、宫缩乏力

[病因]：一、精神因素：紧张、恐惧→中枢受到影响二、产道胎儿因素：头盆不称或胎位异常三、子宫因素：子宫壁过度膨胀四、内分泌失调：临产后多种激素分泌不足→影响肌细胞收缩→宫缩乏力五、药物因素：镇静剂使用不当→抑制宫缩六、其他因素：营养不良、贫血、膀胱充盈[临床表现]：有2种类型一、协调性宫缩乏力（低张性）：*原发性的：产程开始就乏力*继发性的：产程进展到某阶段发生乏力（多在活跃期或第二产程）原发性和继发性宫缩乏力，具有共同的临床表现：1、子宫收缩力弱：具有正常的节律性、对称性、极性。但收缩力弱，持续短，间歇长，收缩高峰时子宫不硬（强度不够）。2、产程延长或停滞（1）原发性：产程开始就出现乏力，宫口不能如期扩张，多见于潜伏期。最终产程延长或停滞。（2）继发性：开始宫缩正常，宫口扩张进入活跃期的后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与出口狭窄、持续性枕横位、或枕后位等。也导致产程延长。3、对胎儿影响：不太大，因为宫腔内压力低。二、不协调性宫缩乏力（高张性）（一）概念：1、极性倒置：宫缩起点不是双侧宫角，而是下段的一处或多处，宫缩由下向上扩散，频率高，节律不协调。2、宫腔压力高，宫底收缩不强，而下段强。3、宫缩间歇时子宫壁不完全放松，处于高张状态。对胎儿很不利。（二）临床特点：

1、发生时间早（潜伏期多见）

2、发病率低（与协调性乏力比=1：4）

3、产妇自觉疼痛，而子宫收缩并不强

4、较早出现胎儿窘迫（间歇时子宫张力高）

5、对镇静剂反应良好（三）临床表现：1、产妇衰竭：产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安，大喊大叫，肠胀气，过度疲劳。甚至产妇衰竭。2、产程延长或停滞：（1）不协调性宫缩乏力，多发生于潜伏期，必须与假临产鉴别。（2）鉴别方法是给予强镇静剂，例如哌替啶（度冷丁）100mg肌肉注射。宫缩停止者为假临产，宫缩不停止者为原发性宫缩乏力。（3）这类产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎头无法衔接。表现为潜伏期延长。3、对胎儿影响：较大。较早出现胎儿窘迫。三、宫缩乏力共有表现（协调+不协调）产程曲线异常：有以下7种1、潜伏期延长：正常8h，最大时限16h2、活跃期延长：正常4h，最大时限8h，3、活跃期停滞：宫口不再扩张≥2h，4、第二产程延长:初产妇＞2h,经产妇＞1h5、第二产程停滞:胎头不下降达1h,称为第2产程停滞。6、胎头下降延缓:活跃期晚期,宫口8~9cm,胎头下降减慢小于每小时1cm7、胎头下降停滞:活跃期胎头停留原处1h,称为胎头下降停滞。四、诊断性检查：1、体格检查：产妇一般状况，生命体征及神志、皮肤弹性改变等。2、产程观察：（1）记录宫缩情况：（2）描绘产程图：（3）多普勒监测胎心：协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力临床多见些。而且多数为继发性。少见些，无继发原发之分。多见活跃期或第2产程。多发生于潜伏期开始无特殊不适，时间过长，则产妇同样疲劳自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，产妇疲惫不堪，甚至衰竭。较晚出现胎儿窘迫较早出现胎儿窘迫。镇静剂效果不如对镇静剂反应良好。[对母儿影响]：一、对产妇影响：产妇疲劳、产程延长、肠胀气、尿潴留、产后出血、胎盘滞留、产褥感染、尿瘘等。二、对胎儿影响：产程延长使手术产机会增加、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、颅内出血、新生儿窒息等。[处理原则]：一、协调性宫缩乏力——针对原因处理1、头盆不称、胎位异常——剖。2、决定阴道分娩者——先改善孕妇状况，再给予加强宫缩的处理。二、不协调性宫缩乏力——一定要变为协调1、镇静：给予强镇静剂，变为协调，无效者找原因。胎儿窘迫——剖。2、加强宫缩：已变为协调性，但仍宫缩乏力——加强宫缩（如静脉点滴催产素等）。[护理措施]：一、协调性宫缩乏力的护理（一）第一产程：1、改善产妇状况：①休息（镇静剂）、②营养（进食、输液）③排空膀胱和直肠（导尿、灌肠）2、加强子宫收缩：①针刺穴位、②刺激乳头、③人工破膜、④静点催产素3、剖宫产准备：经上述处理无效，或胎儿窘迫者，应行剖宫产术。（二）第二产程：1、无头盆不称——给催产素静脉点滴2、有头盆不称——剖宫产（三）第三产程：预防产后出血1、继续静脉点滴催产素（娩肩时静脉注射催产素）2、胎盘娩出后加大催产素剂量3、酌情给予抗生素，预防感染。二、不协调宫缩乏力的护理：1、执行医嘱给予哌替啶(度冷丁)或吗啡，保证产妇充分休息。2、转为协调性后，按协调性宫缩乏力处理。3、经过处理仍然为不协调者，或出现胎儿窘迫、或存在头盆不称的——剖宫产准备。三、宫缩乏力共同的护理：提供心理支持，减少焦虑和恐惧。B、协调性子宫收缩过强-自学[概念]：子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅仅子宫收缩力过强、过频。结果：①急产：如果产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束造成急产。急产：总产程不足3小时，称急产。②子宫破裂：宫缩强+有阻力[对母儿影响]：1、产妇：软产道裂伤、产后出血、产后感染、2、胎儿及新生儿：宫内缺氧、新生儿窒息、颅内出血、新生儿感染、骨折、外伤[处理原则]：1、有急产史者，提前住院待产2、临产后别灌肠，提前做好接生准备，做好新生儿抢救准备。[护理措施]：自学第二节产道异常[概述]：1、产道异常包括：骨产道异常和软产道异2、临床上以骨产道异常多见。3、临床常见的骨盆异常：①均小骨盆：三个平面都狭窄。②扁平骨盆：前后径狭窄，横径正常。③漏斗骨盆：入口正常，中骨盆及出口狭窄[狭窄骨盆的临床表现]：一、入口狭窄：前后径短，横径正常。1、见于单纯扁平骨盆或佝偻病性扁平骨盆。2、胎头衔接受阻，不能入盆（跨耻征阳性）3、前羊水囊受力不均匀，容易早破水。二、中骨盆及出口狭窄：1、见于漏斗骨盆或横径狭窄骨盆：2、常常形成持续性枕横位或枕后位。三、骨盆三平面狭窄：均小或畸形骨盆。均小骨盆，胎儿小+胎位正+宫缩好可能阴道分娩。畸形骨盆：一般不能经阴道分娩。[软产道异常及临床表现]：一、外阴异常：外阴水肿、静脉曲张、外阴瘢痕、外阴坚韧。二、阴道异常：阴道纵隔、阴道横隔、阴道瘢痕三、宫颈异常：宫颈水肿、宫颈坚韧[护理措施]：产道异常的护理措施一、产程护理：1、入口平面狭窄：（1）明显头盆不称、跨耻征阳性——剖（2）轻度头盆不称、跨耻征可疑——试产试产护理：①专人守护，保证良好产力。多关心，少肛查，禁灌肠，别用镇静镇痛药。②密切观察胎儿情况和产程进展。试产2~4小时，仍未入盆—停止试产。③注意破裂先兆。病理性缩复环是破裂先兆。3、中骨盆狭窄：（1）宫口开全，持续性枕横位或枕后位，双顶径达坐骨棘水平——胎吸助产（2）没达坐骨棘水平——剖宫产4、骨盆出口狭窄：不应试产。出口平面狭窄常与中骨盆狭窄同时存在。二、心理护理：略三、预防产后出血和感染四、新生儿护理第三节胎位及胎儿发育异常

[概述]胎位异常——在分娩的时候，除枕前位以外的胎位，都属于异常胎位。发生率：正常胎位（枕前位）占90%异常胎位占10%胎头位置异常占6%~7%臀先露占3%~4%[胎位异常的临床表现]一、持续性枕后位、枕横位：（一）发生机制：衔接时为枕后位或枕横位，下降中胎头枕骨不能转向前方（5%~10%）绝大多数能向前内旋1350或900，转成枕前位原因：（1）骨盆异常：①男性骨盆或类人猿骨盆：中骨盆和出口的狭窄，枕后位或枕横位衔接，内转困难，而成为了持续枕后位或枕横位。②扁平骨盆：胎头常常以枕横径入盆，由于骨盆扁小，胎头内旋困难→持续性枕横位。（2）胎头俯屈不良：若枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于俯屈，大囟门成为最低点，大囟门内旋转到骨盆前方，便成为了持续性枕后位。（3）宫缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋（4）头盆不称：内旋受阻。（二）临床表现：产程延长、过早屏气、产妇疲劳、宫颈前唇水肿、胎头水肿等二、臀位（臀先露）：发生率：是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%~4%。表现：胎头在上腹部，胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力、产程延长、手术产增加并发症：后出头困难、脐带脱垂、新生儿产伤等。[胎儿发育异常的临床表现]：一、巨大胎儿：定义：体重≥4000克表现：子宫过大、可呼吸困难、两肋胀痛并发症：头盆不称、肩性难产、软产道损伤、新生儿产伤二、胎儿畸形：1、脑积水：表现：明显头盆不称、跨耻征阳性。并发症：可致子宫破裂2、其他：联体儿，B超可以确诊。[护理原则]：一、临产前：（一）胎位异常：及时纠正、若未纠正则提前住院，决定分娩方式（二）胎儿发育异常：巨大儿——查原因+监测+剖，胎儿畸形——及时终止二、临产后：原则：对母儿损伤最少[护理评估]：略[护理措施]：自学《学习指导》复习题

69页一：1、2、4、5、6、70页二：1、2、3、4、70页三：1、2、3、4、6、70页四：1、2、3、4、70页五：病例分析（胎膜早破）本章重点练习题1、决定骨盆入口平面大小的主要径线是（）

A、入口横径*B．骶耻外径

C、髂棘间径D．髂嵴间径

E、粗窿间径2、产道异常不导致发生（）

A、胎膜早破B．颅内出血

C．胎儿窘迫D、新生儿窒息*E．早产3、下列何项与宫缩乏力无关（）

*A、胎盘早剥B、胎盘滞留

C、产程延长D、产后感染

E、产后出血4、下列何项与促进宫缩无关（）

A、肌注安定*B、肌注硫酸镁

C、静点催产素D、肥皂水灌肠

E、人工破水5、下列何项不是宫缩乏力所致（）

A、新生儿窒息B、产褥感染

C、产后出血*D、早产E、胎儿窘迫6、下列何项不是产道异常所致（）

A、胎膜早破*B、羊水过多

C、子宫破裂D、继发宫缩乏力

E、胎儿窘迫7、关于协调性宫缩乏力，下列何项错误（）

A、子宫收缩软弱无力*B、宫缩间歇子宫肌肉不完全放松

C、较少出现胎儿窘迫

D、可导致产程延长E、具有正常节律性8、关于不协调性宫缩乏力，何项错误（）

A、子宫收缩极性倒置

B、可导致产程延长

C、容易出现胎儿窘迫

D、不应静脉点滴催产素*E、产妇多无特殊不适9、处理不协调性宫缩乏力，首选措施是（）

A、肥皂水灌肠B、人工破膜*C、给镇静剂，使之变为协调性

D、静脉点滴催产素

E、及时排尿必要时导尿10、单纯扁平骨盆，小于正常值的径线是（）

A、髂棘间径B、髂嵴间径

C、坐骨结节间径*D、骶耻外径

E、耻骨弓角度小于90度11、持续性枕横位时，