基层医院慢阻肺治疗与管理

基层医院慢阻肺治疗与管理目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗慢阻肺和共患疾病123456GOLD2017慢阻肺定义慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺慢阻肺与慢支、肺气肿的关系定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎

远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。肺气肿慢阻肺发病的危险因素同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹危险因素吸烟人口老龄化肺发育感染哮喘和气道高反应性空气污染炎症是慢阻肺进展的核心机制

烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿)

蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-β纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞

单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病慢阻肺的诊断症状气短慢性咳嗽咳痰危险因素宿主因素吸烟职业室内/外污染肺功能检查：用于确诊吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%慢阻肺的诊断慢阻肺的综合评估判断患者疾病的严重程度疾病对患者生活质量的影响以及未来发生的远期事件最终目的是指导治疗评估目的气流受限程度症状急性加重风险合并症指标慢阻肺的肺功能评估慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV1<80%预计值GOLD330%≤FEV1<50%预计值GOLD4FEV1<30%预计值慢阻肺的症状评估仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷慢阻肺的急性加重风险评估采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。FEV1<50%预计值急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一项分析研究共纳入2138例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重的患者，

第二年再次发生急性加重的比例高达80%慢阻肺的诊断和综合评估肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC<0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）其它评估影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻

症状降低

风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重远期目标慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降GOLD2017报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物慢阻肺急性加重的主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病抗胆碱能药短效抗胆碱能药SAMA长效抗胆碱能药LAMAβ2受体激动剂短效β2受体激动剂SABA长效β2受体激动剂LABA糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素

（ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，

青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂

(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药不同药理机制支气管舒张剂联合使用能够提高疗效如何选择？名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12h吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂

(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）VS

布地奈德/福莫特罗（信必可）磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明显增加通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。和茶碱不应同时应用。慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则药物的选择病情的严重程度急性加重风险药物的副反应合并症药物的可及性和治疗费用患者对药物的治疗反应患者对吸入装置的偏好药物治疗选择遵循个体化治疗原则慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案按照分组推荐方案进行初始治疗随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。B组

对于B组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能

更好的缓解症状。C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。D组GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。如何看待含有ICS的治疗方案在优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告中取消了此限制，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？——报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测吸入激素（ICS）疗效是研究的热点GOLD2017：无论气流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。GOLD2016报告：ICS推荐用于GOLD3/4级患者（FEV1<50%预计值的患者）

其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗并发症治疗

戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大，医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。劝导戒烟慢阻肺的非药物治疗稳定期慢阻肺的非药物治疗康复治疗通气支持手术治疗氧疗康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。营养支持、心理干预等。长程氧疗通气支持手术治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，如何正确使用是关键，每天时间不短于5小时肺大疱切除术、肺减容术、肺移植稳定期慢阻肺的监测和随访吸烟状态症状：每2-3个月进行一次症状评估，动态监测比单次检测更有价值对药物的反应和不良反应急性加重监测疾病进展和合并症的发生监测肺功能，每年至少一次肺功能检查目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病

慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2

慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3

慢阻肺急性加重的治疗4

慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重的定义GOLD2016报告：是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。GOLD2017报告：呼吸症状急性加重，导致额外的治疗。

慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重

发生频率与慢阻肺严重程度成比例

经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致：

生活质量

反复住院

死亡率增加急性加重逐渐进展肺功能症状合并症慢性疾病“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”慢阻肺急性加重的诱因1234病毒感染、细菌感染和非典型病原体感染

空气污染:PM10，PM2.5与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见（1）慢阻肺急性加重的病毒感染SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠状病毒肺炎衣原体

呼吸道合胞体病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重（2）细菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2近来国内一项大型多中心研究显示，884例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8％为革兰氏阴性菌（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重1非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为60.9％，慢阻肺稳定期患者的感染率为22.9%（4）环境因素和慢阻肺急性加重气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10µm和2.5µm左右的微粒浓度(PM10，PM2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。此外，一部分急性加重患者发病原因不明。慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环慢阻肺急性加重的影响慢阻肺急性加重主要内容

慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2

慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3

慢阻肺急性加重的治疗4

慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重的诊断目前诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化（呼吸困难加重、痰量增多、咳浓痰、咳嗽加重、喘息）超过日常变异范围未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。鉴别诊断

肺炎充血性心衰气胸胸腔积液肺栓塞慢阻肺急性加重的鉴别诊断急性冠脉综合征慢阻肺急性加重主要内容

慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2

慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3

慢阻肺急性加重的治疗4

慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎气流受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍慢阻肺急性加重的严重程度评估病史体征

仅需使用短效支气管扩张剂治疗慢阻肺急性加重的严重程度评估轻度：重度：

需要住院治疗或需要急诊处理中度：短效支气管扩张剂治疗加上抗​​生素和/或口服皮质类固醇慢阻肺急性加重辅助检查脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸片有助于除外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT>55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确慢阻肺急性加重主要内容

慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2

慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3

慢阻肺急性加重的治疗4

慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5CompanyLogo59患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松40mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物门诊慢阻肺急性加重患者的处理急性加重就诊或入院的潜在指征控制性氧气治疗短效支气管扩张剂茶碱机械通气:无创与有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素

急性加重住院治疗措施普通病房慢阻肺急性加重的处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药物应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程5天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物5考虑无创通气6随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者ICU慢阻肺急性加重的处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40mg/日，推荐疗程5天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者短效支气管扩张剂

使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药物单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备注常用首选方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价由于茶碱类药物会增加副作用，GOLD指南不作推荐（B类证据）糖皮质激素应不长于5~7天抗生素应用有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素.II类患者具有两项标准有脓性痰－推荐使用抗生素无脓性痰－不推荐使用抗生素.III类患者

仅具有一项标准不推荐使用抗生素1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰抗生素应用-Anthonisen标准慢阻肺急性加重分组

--2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南

A组无铜绿假单胞菌感染危险因素B组有铜绿假单胞菌感染危险因素以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史。②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。③病情严重（FEV1<30%）。④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。急性加重抗菌药物的选择1无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林－克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的β-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。3选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物3日后，可转换为口服治疗。慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）抗病毒药物治疗急性加重的研究：病毒（鼻病毒属）:AE慢阻肺发病起重要作用1已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染

包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等类的药物2除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性3目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重4MackayAJ.慢阻肺

Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-8092011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病2天内考虑抗病毒治疗2慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）氧疗调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与