疼痛科CT引导注射骨水泥椎体成形术(PVPPKP)诊疗常规

疼痛科CT引导注射骨水泥椎体成形术(PVP/PKP)诊疗常规CT引导注射骨水泥椎体成形术(PVP/PKP)是治疗骨质疏松伴椎体压缩性骨折、椎体肿瘤及骨转移瘤的一种有效治疗方法。基本原理：骨质疏松伴椎体压缩性骨折、椎体肿瘤转移均是顽固性疼痛，在CT引导下经皮穿刺，将骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)注入病变椎体，增加椎体耐压强度、提高脊柱稳定性，通过骨水泥的聚合热效应，使痛觉神经末梢变性坏死，截断肿瘤供血，热损伤肿瘤组织，稳定微骨折从而缓解或消除疼痛，预防椎体塌陷的发展。一、适应证：1．骨质疏松伴椎体压缩性骨折引起的顽固性疼痛，止痛药物疗效不佳或副作用大，因疼痛不能坐、立、走，严重影响患者生活质量。2．椎体肿瘤及骨转移瘤伴有顽固性疼痛和骨破坏，如骨转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、椎体侵袭性血管瘤等。外伤性压缩性骨折，经保守治疗效不佳。二、禁忌证：无症状的稳定性脊椎骨折。成骨型转移癌(如前列腺癌)。凝血功能障碍。伴有椎间隙感染。体质极度虚弱(心、肺、肝、肾、脑功能衰竭失代偿期)。三、诊断依据：临床表现：颈、胸、腰部疼痛，翻身困难，起立、站立、走路时加重；脊椎后凸、侧弯畸形，脊椎压痛。与肿瘤相关的症状、体征。影像学诊断：颈、胸、腰椎正侧位X线片，CT或/和MRI片显示骨质疏松、椎体压缩性骨折及肿瘤相关影像学特征。四、术前准备：检查三大常规，PT系列，肝、肾功能，血糖，ESR，CRP，肿瘤相关抗原12项，EKG，胸片，病变椎体的正、侧位X线片及其MRI或/和CT检查，必要时行ECT、PET-CT检查。准备PVP/PKP穿刺器械、骨水泥，微创治疗手术包(含外科锤、血管钳、手术尖刀片，等)，急救药品及器械。术前与患者及其家属谈话，告知手术方法及其风险和可能发生的并发症，并签署知情同意书报医务处审批。术前穿刺静脉留置针备用，术前30分钟静脉用抗生素1次，静脉推注氟比洛芬酯注射液50mg或肌注曲马多100mg。五、操作步骤：1．患者俯卧于CT检查床上，无创监测生命体征、EKG，开放静脉输液备用，腹部或胸部垫薄枕保持手术部位平坦，在拟穿刺部位2．根据CT图像选择拟穿刺层面，设计穿刺路径及测量其深度和角度，标记穿刺点；根据椎体后缘是否有缺损决定手术方式(PVP或PKP)。3．打开微创治疗穿刺包，戴无菌手套，常规消毒、铺巾，用0.5%利多卡因5ml自标记点行局部浸润麻醉，用手术尖刀片在穿刺点切开一约1cm长与皮纹平行的横行切口，在CT引导下用骨穿针按设计路径穿刺，调整穿刺针位置，确认针尖位于病变椎体前中1/3处，建立工作通道。4．调制骨水泥，待其呈现牙膏状时立即经工作通道注射骨水泥1.0ml~1.5ml，CT扫描骨水泥分布状况，若CT显示骨水泥分布状况良好无外露时，再次经工作通道注射骨水泥1.5ml~3.0ml，若发现骨水泥外漏，立即停止注射或调整工作通道后再注射。如椎体后缘有缺损行PKP时，在建立工作通道后，自工作通道放置球囊，用含造影剂的生理盐水15ml~20ml扩张球囊，CT扫描显示球囊扩张满意后，抽出球囊内液体，拔出球囊，经工作通道注射骨水泥与上述操作相同。待体外骨水泥变硬后，顺、逆时针旋转工作通道数次后将其拔除，用纱布按压切口片刻，观察切口无出血后贴无菌敷料。CT扫描注射骨水泥椎体，评判骨水泥填充效果及有无骨水泥外露。观察患者无异常反应5分钟后，仰卧位搬上推床送回病房。5.用COOK®系列行PVP时，则不用建立工作通道，直接用特制注射器将牙膏状的骨水泥经骨穿针注入病变椎体，其余步骤与上述相同。颈椎椎体肿瘤转移或椎体侵袭性血管瘤可在CT引导下，让患者仰卧位用COOK®系列行PVP治疗。六、术后处理1．患者回病房后仰卧于病床上，检查穿刺针眼有无渗血，卧床24小时，无创监测生命体征2小时至平稳，检查双下肢感觉、运动状况。2．清谈饮食，可在病床上轻度活动，24小时后可下床适应性活动，逐渐过渡到正常。3．术后局部可有酸胀疼痛不适，给予镇痛药对症处理。4．术后继续骨质疏松症或肿瘤的药物及其他治疗。七、并发症及其处理1．骨水泥外漏据报道发生率约20%，其中95%患者无临床症状，3%有脊髓神经损伤表现，1%发生肺栓塞，国外报道死亡两例。预防其发生的关键是穿刺技术，注射骨水泥的时机，注射骨水泥的速度、容量，及拔出穿刺器械的时机和技巧。在CT引导下穿刺可确保穿刺到位，针尖应到达病变椎体前1/3与2/3交界处，注射骨水泥时应密切观察患者反应及第一杆(管)注射后立即CT扫描骨水泥扩散状况，一旦发现骨水泥外漏应立即停止注射。拔出穿刺器械前，应左右旋转骨穿针或工作通道3~4次，待骨水泥成形变硬后拔出。少量无症状的骨水泥外露无需处理，如果骨水泥漏到椎管内引起神经系统压迫症状体征时可请骨科会诊手术取出。2疗。3．神经损伤发生率约1‰，与术中操作不当或骨水泥外露压迫有关。在CT引导下穿刺可最大限度地避免损伤神经系统，术中穿刺时应动作轻柔，与患者交谈，一旦发生异感立即停止穿刺，CT扫描针尖位置予以调整。术后如发现有神经损伤的征兆，应给予营养神经药物治疗和功能锻炼。4．气胸及其他脏器损伤发生率极低，与穿刺操作不当有关，在CT引导下穿刺可最大限度地避免其发生，胸椎穿刺时应特别小心。若术中发生气胸及其他脏器损伤，应立即请相关科室急会诊协助治疗。注：CT引导注射骨水泥其他扁骨成形术肿瘤除常见转移到椎体外，还转移到其他扁骨(