和脓毒症指南对比

SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2012

泰兴市人民医院重症医学科

李勋sepsis新的诊断标准2001年12月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括:(1)一般指标[除1991年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗)、意识改变及液体正平衡]。(2)炎症指标(增加了C反应蛋白和前降钙素两项)。(3)血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低)。(4)组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症)(5)器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症)。一般指标：发热(中心体温>38.3℃)，低温(中心体温<36.0℃)，心率>90次Pmin或>同年龄段正常心率+2个标准差，气促>30次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正平衡(>20mlPkg超过24h)，高糖血症(血糖>6.7mmolPL或120mgPdl)而无糖尿病史炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数>12×109PL)，白细胞减少(白细胞计数<4×109PL)，白细胞计数正常,但杆状核细胞>0.10，血浆C反应蛋白>正常值+2个标准差，前降钙素>正常值+2个标准差血流动力学参数：低血压b〔收缩压<90mmHg,平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差〕，混合静脉血氧饱和度>70%b，心排指数>3.5LP(min·m2)器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2<300mmHg)，急性少尿[尿量<0.5mlP(kg·h)或45mmolPL的渗透浓度至少2h]，肌酐增加>5mgPL，凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小板计数<100×109PL)，高胆红素血症(总胆红素>40mgPL或70mmolPL)组织灌流参数：高乳酸血症(>1mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2001年sepsis诊断标准SSC治疗指南，在2004年制定了第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873。2008年制定了第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60。而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。2004-2008-20121(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)GRADE系统

A.初期复苏

08

脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标

a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）

e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2

仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%

和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）121.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）B.诊断081.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C){E}12建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（Grade1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。C.抗生素治疗081.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B){D}2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。

12建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。C.抗生素治疗082c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。

D感染源控制081a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。12建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。

E.液体疗法081.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。

a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。

b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。

c.晶体和胶体复苏效果没有差异。

d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。

e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。

121.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。

（备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130取代基=0.4）E.液体疗法083a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml

胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。124.建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。

F.血管加压类药物

08推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。

12建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。F.血管加压类药物084.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。

G.正性肌力药物08在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。

如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。d.两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。

12建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压身高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade1C）。

H.

糖皮质激素

08对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。

2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。

3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。

12建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade2B）。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade1B）

H.

糖皮质激素

5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。

6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。

I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)08对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。{B}2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。

12没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得

J.血液制品使用

08推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。

5.严重脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3

(5×109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。12一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞≥HB7.0g/L（1B）。第二部分严重脓毒症支持治疗

A机械通气

081.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。

最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。

12建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。

A机械通气

083.为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。但试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用。4.推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。

有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。12建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，根据患者的呼吸驱动和需求，兼顾平台压前提下，可有例外，（6ml/kg与12ml/kg时为1A）。建议对ARDS患者测量平台压（1B）。被动充气患者平台压上限目标为≤30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）；提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）；提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气（2C）。

A机械通气

6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.建议床头抬高30-45度(2C)。7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。

避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。

A机械通气

8.推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:①可唤醒,②血流动力学稳定(不用升压药),③没有新的潜在严重疾患,④只需低通气量和低PEEP,⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,≈5cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。

9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。

B镇静、麻醉、肌松药

08机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。

因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。

12建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。

C血糖控制08对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。

一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven方案),将血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间。但患者发生低血糖的风险增加约3倍。

两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180mg/dl。

一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。

12建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。

D肾脏替代治疗

081.对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。

两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。

两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。

总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。

12提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。（而对指征、剂量没有建议）

E碳酸氢盐治疗

08

对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。

没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH<7.15的患者。

碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。

F预防深静脉血栓形成08对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2.对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。3.对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。4.鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)。

G预防应激性溃疡

08

推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。

Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。

12建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。

H选择性肠道净化

08专家对选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。

经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。

对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。

SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。121.感染预防提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。SOD(选择性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏（1C）应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1C）在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗（1B）应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（1C）抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整(1D)感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B）液体复苏要注意循环灌注压力（1C）液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注没有改进（1D）关键的建议(1)08用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏目标平均动脉压≥65mmHg（1C）对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用（1C）只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（2C）对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白C（2B，对手术后病人是2C）一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急性出血，血红蛋白的治疗目标应是7-9g/dl；对急性肺损伤（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者采用低潮气量（1B）和呼吸平台压限制策略（1C）关键的建议(2)08对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（1C）对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不当（1B）对ALI/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管监测（1A）应缩短使用机械通气和入住ICU的时间，对没有休克的ALI/ARDS病人采用保守液体疗法策略（1C）对镇静/镇痛