亚当航空飞行事故

FABIANNE飞行事故分析、事故概述2007年1月1日，亚当航空574号是从爪哇岛的泗水到苏拉威西岛马纳多的航班，短程两小时的飞行，机上载着96名旅客和6名机组人员，在起飞后半小时，飞机突然偏离航道，朝向暴风雨飞去，飞行一段时间后，飞机从航管员所看到的显示器中消失，位置是马杰内海上空，最后坠入海中，飞机分解，无人生还。二、事故重现2007年1月1日，亚当航空公司的波音737574次航班由印尼泗水机场飞彳主苏拉威西岛马纳多，机上包括96名乘客和6名机组人员在内的共112人。全程用时应两小时，1700公里。天气预测，当天有强烈的暴风雨，飞机起飞后飞行高度330，机长设定自动驾驶，飞机起飞后不久，机长通知机上乘客飞机将经过乱流。巫江行管中心的航管员在检测仪上发现574航向发生偏离，并朝有暴风雨的方向行驶，偏差28,立刻通知机长，机长紧急处理飞机导航电脑系统，通过乱流后地面指挥中心设法指挥飞机飞回航道，但飞机并没有纠正方向，像以每小时137公里的强风暴雨中行进，机长和副机长紧急查阅飞机手册，但为检测出飞机故障，并在暴风雨中迷失方向，机长想接手电脑导航，结果飞机出现警讯，副驾驶将警讯关闭后将自动驾驶完全关闭，此时飞机以每秒1度的速度发生翻身倾斜。飞机机鼻朝下，急速下降，此时与巫江航管中心失去联络，574突然在雷达显示中消失。三、事故调查调查人员首先确定了亚当航空574航班在雷达上消失的精确位置，并根据燃料量确定了航班最大飞行范围，进而规定了飞机残骸的搜寻范围。多日搜索无果，事发9天后，附近渔民打捞起类似飞机零件，后经机体编号确定为亚当航空574航班右升降舵部分，从此证实了亚当航空574航班坠毁海中惨剧。由于打捞费用巨大，经多方协商，终于，8月24日，即事发7个月后亚当航空同意支付打捞费用。由无人打捞仪下潜打捞航班黑匣子，在此过程中飞机残片的损毁程度表明，亚当航空574航班曾以极高的速度撞击海面。两日后，驾驶舱语音记录仪和飞行数据记录仪被陆续找到。国家运输安全局开始着手进行事故调查。首先，在航班维修记录中发现亚当航空574航班的惯性导航系统曾经有近百条维修记录，且均属同一零件，同一问题。维修部门并未予以更换，只是简单清理后经地面测试又被重新安装并使用。在起飞前，惯性导航系统已经过校准，且资料证明起始坐标准确无误。其次，在黑匣子还原空难过程中，发现了几点人为操作失误：驾驶状态改变后，操作不符合规程。亚当航空574航班在起飞后不久便调整到自动驾驶状态，半小时后机长发觉飞机飞行偏离轨道，便将飞机调整到高度模式。此后，按照规程应保持30s平飞或直飞，从保证各仪表重新获取飞行数据。但当模式转换时，飞行员发现仪表空白，误判仪表失灵，便立即重新启动自动驾驶，失败，且自动驾驶仪完全失灵警告遭到机长忽视。姿态操作失误自动驾驶仪失效后，飞机以1度/s向右旋转，且高度下降，驾驶员发现后先拉升飞行高度，后调整副翼以保持水平状态，操作完全相反！导致此后飞机以900km/min速度下坠，1分钟内高度下降2万1千尺，最终导致飞机高空解体，酿成苦果。此外，ADI显示仪一直处于关闭状态及驾驶员过于专注于解决惯性导航仪故障都加速了悲剧的发生。四、事故致因分析（一）瑟利模型当飞机突然改变方向，进入到暴风雨中，驾驶员察觉到了这个危险警告，他们也认识到了这个警告，他们检查惯性导航系统为什么会出现了问题，将自动导航驾驶转为驾驶员驾驶，改变飞行方向，但是接下来的行动使他们未能避免危险，因为在采取行动时，出现了诸多差错，操作失误，导致危险不能释放。当他将导航系统从自动导航转到维持高度的模式，使飞机保持平飞，但重新设定时迫使某些电脑仪表暂时空白，而且，会使飞机开始一1秒一度的速度向右旋转，更严重的是，自动驾驶仪不再发挥作用。其中一个仪器ADI（人工地平线），表示飞机是否平飞，但是ADI一直处于关闭状态，无法察觉飞机的状态，而他在转换模式时，遗漏了一个重要环节，他应该先让飞机直飞平飞30秒，让电脑适应新设定，知道高度显示恢复正常，此疏忽造成严重后果，就是自动驾驶仪完全失灵。虽然他知道如何避免危险，但他并没有正确采取行动。当飞机发出警告时，机员忽视了，他并没有意识到自动驾驶仪不再驾驶飞机，副翼就无法纠正飞机，使它直飞。他没有认识到这个警告，所以他没有注意到自动驾驶仪的问题，所以他也没有对此采取行动。两名驾驶员，一名负责驾驶，另一名负责处理系统问题。但是他们一直都在注意系统问题，而没有看到发生了什么。在飞机向右倾斜下降时，机长拉高机鼻试图改变方向，但是他没有先平衡机翼，迫使飞机笔直螺旋状坠落。他在执行时，没有按照正确的步骤行动，导致飞机坠入海中。此次事故主要是人为因素，自动驾驶仪的问题不足以造成这次空难的发生。(二)海因里希因果连锁理论*海因里希因果连锁理论*海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。海因里希模型这5块骨牌依次是：1、 遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。2、 人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。3、 人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。4、 事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。5、 伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。『遗传及社会环境』2002年新创建的亚当航空公司，没有针对惯性导航系统失灵情况下的飞行复原过程训练。{1.缺乏对飞行守则的学习，不知道飞行状态转换后需30s平飞时间，已重新获取飞行数据。2.操作缺少正确性，调整飞行角度应先使飞机平衡后，再拉升飞行高度。{物的不安全状态：惯性导航系统存在维修隐患；ADI一直处于关闭状态。人的不安全状态：驾驶员忽略自动驾驶仪完全失灵警告。『事故』亚当航空574航班高空解体，坠海。『伤害』机上96名乘客和6名机组人员全部罹难。(五)事故处理此次航空事故揭示了印尼许多低成本航空公司内部许多不安全的因素，没有受到国家应有的监控和管理，仍没有引起印尼国家当局的重视，没有采取有效的措施，直至事隔一年多之后，印尼亚当航空在巴淡市又一次发生严重飞行事故，造成空难，国家当局才吊销印尼亚当航空的营运执照，开始实施一系列改善安全的措施。此外，国家还开展安全评估测试，停飞不符合安全指标的飞机，督促航空公司对飞行员及相关空勤、地勤人员接受完整、系统的陪训，提高自身对飞机的熟悉度、操作熟练度和驾驶维修等技术。（六）事故反思亚当航空公司是民营航空公司，此次空难事故主要是认为因素造成的，航空公司为节省成本，在飞机维修，和飞行员培训上都有极大的疏忽和责任，导致接二连三的空难事故，直至最后被吊销营运执照，亚当航空的典例也给现在的许多民营航空公司很大的教训，航空事故一旦发生，后果不堪设想，现在许多航空公司为竞争，降低机票价格，越来越多的旅客因为机票的价格降低选择乘飞机出行，可是价格的降低导致了航空公司的收益减少，在飞机维护与维