微服私访和现场核查的基本流程及重点环节于波

CCPCCCPC微服私访和现场核查基本流程及重点环节于

波哈尔滨医科大学附属第二医院中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter资料审核在线评估微服私访现场核查中国胸痛中心

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ChinaChestPainCenter胸痛中心建设五大要素基本条件与资质对急性胸痛患者的评估和救治院前急救系统与院内绿色通道的整合培训与教育持续改进中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter微服私访中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter微服私访主要是客观评价医院的实际工作状况常常是在核查之前或同期进行核查人员与聘用志愿者模拟胸痛患者就诊或者以观察急诊就诊的真实患者中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter主要环节标识、指引、急诊环境诊疗环节中的急性胸痛优先原则关键诊疗环节是否规范（符合流程+时间节点）先救治后收费原则人员培训效果中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter标识与指引现场核查人员必查微服私访也必查不熟悉医院内外环境的情况下能否容易进入急诊科或胸痛中心中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter标识与指引内部指引（急诊区域及导管室）是否清晰明了，引导无误是否有利于节省就诊时间有无优先标识中国胸痛中心

ChinaChestPainCenter急诊环境考察重点考察急诊科接待急性胸痛患者的能力功能区设置是否齐全、方便、合理：分诊、挂号分诊台是重点轮椅及平车诊室、心电图、肌钙蛋白观察室、抢救室拍照取证中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter关键诊疗措措施的时间间节点重点考察急急诊科的首首次医疗接接触自行来院救护车入院院主要时间节节点（明确记录录，精确到到分）自行来院：：分诊及挂挂号、首份份心电图、、医师接诊诊、肌钙蛋蛋白抽血及及报告时间间、CT时间、心血血管医师会会诊时间救护车入院院：交接时时间、首份份心电图、、医师接诊诊、STEMI启动导管室室时间及机机制、患者者进入导管管室时间有没有启用用时间节点点管理表格格、观察医医护人员是是否有时钟钟统一概念念中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter急性胸痛优优先分诊台是否有人进进行分诊、、是否有分分诊流程图图是否按照分分诊流程将将不稳定患患者送进抢抢救室、对对稳定急性性胸痛患者者先进行心心电图检查查、优先医医师接诊含挂号、收收费、检查查、取药等等在内的各诊疗环节节是否有急急性胸痛优优先标识实际就诊时时是否被优优先中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter先救治后收收费的原则则分诊台是否否一定要先先挂号后就就诊心电图、肌肌钙蛋白等等时间要求求很高的项项目STEMI患者的急诊诊PCI是否等待先先办理住院院手续才进进入导管室室阿司匹林、、氯吡格雷雷等抗血小小板药物中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter诊疗环节是是否规范、、符合流程程流程程图图是是否否被被遵遵循循急性性胸胸痛痛诊诊治治流流程程、、中中低低危危患患者者的的首首次次和和再再次次评评估估流流程程是是否否符符合合指指南南要要求求，，是是否否在在规规定定的的时时间间节节点点内内完完成成是否否存存在在滥滥用用检检查查及及治治疗疗急诊诊医医师师对对急急性性胸胸痛痛诊诊疗疗能能力力的的基基本本素素质质胸痛痛患患者者离离院院时时，，是是否否宣宣教教，，是是否否签签署署知知情情同同意意书书中国国胸胸痛痛中中心心ChinaChestPainCenter微服私访报告告撰写微服私访访实录及小结结报告照片材料中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter就诊过程中的的照片中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter原始材料门诊病例收费单检验回执单照片举例中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter首份心电图肌钙蛋白检测测健康宣教手册册微服私访记录录表中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter微服私访记录录表中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter综合评估评分表原始病例与照照片微服私访小结结提交给认证办办公室，现场场核查结论提交认证证工作委员会会讨论中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter现场核查中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter核对材料的真实性考察是否符合认证基本条件流程是否被落实提出改进意见现场核查的目目的中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter现场核查的内内容认证标准的全全部内容，重重点是:基本条件：组织机构、管管理制度、设设备条件、人员资质、标标识与指引工作流程及流流程图：时间统一方案案：数据库核查：：培训与教育：：中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter现场核查的基基本程序双方汇报与交交流：院领导、120、基层医院原始文件复核核及数据库核核查：现场考察：循ACS急诊路径考察察流程、设备备、人员、环环境及指引模拟演练：汇总分析：双方交流评估估与反馈：中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter汇报内容基本条件介绍绍简明扼要持续改进（在过去6个月以来6个以上指标））及改进的措施是重点中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter交流内容现场提问与医院领导沟沟通，了解中中心建设情况况与120人员沟通，了了解与中心合合作情况与网络医院沟沟通，了解与与中心合作情情况中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter核查原始材料料各种原始文件人员资质与管管理文件与120、非PCI医院合作协议议流程图制订记记录及修改记记录会议记录人员资质证书书及继续教育育记录培训教育记录录及原始证明材料料（签到表、照照片、教材、、讲稿等）中国胸痛中心心ChinaChestPainCenter核查原始材料料—核查的重点数据库核查：：统计数据及抽查（（6份STEMI急诊PCI病例、10份急诊登记急急性胸痛病例例）急性胸痛患者者登记比例>75%，ACS和STEMI患者登登记比比例=100%；原始始数据据溯源源性中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—标识与与指引引院外标标识与与指引引的基基本要要求是是：指引不不熟悉悉医院院的首首次急急诊就就诊患患者快快速到到达急诊诊科/胸痛中中心院外和和院内内的指指引、、标志志、标标识急性胸胸痛优优先标标识因地制制宜，，无需需浪费费过多多资源源，结结合实实际情情况进进行标标识的的制定定中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—核查的的重点点与院前前急救救的合合作：：120应答及及反应应、院院前传传输心心电图图、绕绕行急急诊方方案及及流程程图（（查阅阅记录录及实实地演演示））标识与与指引引：急诊分分诊：：分流流流程、、急救流流程、、时钟统统一系系统胸痛接接诊：：布局、、诊断断与抢抢救流流程、、急救救设备备及药药品抢救留留观中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—核查的的重点点考察ACS诊治流流程从胸痛痛到ACS分类的的全程流流程图图（涵盖盖不同同来源源的病病人））STEMI：诊断、、激活活导管管室、、直至至达到到导管管室低危或或不明明原因因胸痛痛患者的的诊治治流程程：评评估直直至出出院教教育、、随访访计划划院内发发生ACS的救治流流程中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—核查的的重点点导管室室的核核查人员资资质、、设备备维修修保养养记录录激活-应答机机制及及时间间（护护士、、技师师、介介入医医师））多个ACS(STEMI)同时到到达时时的处处理流流程指引与与标识识时钟统统一系系统占台的的处理理流程程中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—核查的的重点点CCU的核查查床位、、设备备高危胸胸痛评评估流流程及及ACS诊治流流程时钟统统一系系统中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—核查的的重点点随机抽抽查急诊及及心血血管专专业人人员对对流程程图熟熟悉、、理解解程度度再灌注注以及及流程程图中中的时时间定定义其他专专业人人员对对突发心心脏意意外的的应急处处理的的能力力戒烟控控酒的的环境境中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter现场考考察—医疗辅辅助人人员在考察察医疗疗辅助助人员员时，，应重重点询询问：：胸痛中中心的的大致致功能能胸痛中中心的的联系系电话话了解胸胸外心心脏按按压的的要领领核查人人员提提出模拟状状况：在不常常接触触ACS的部门门，检验全全员培培训—现场实实际演演练—核查人人员跟跟踪观观察、、记录录—是否执执行流流程—是否在在流程程的目目标时时间内内—操作是是否符符合指指南要要求中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter模拟演演练中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter模拟演演练三个场场景自行来来院的的胸痛痛患者者从就就诊到到进入入导管管室的的全部部流程程呼叫120来院的的胸痛痛患者者从呼呼救到到进入入导管管室的的全部部流程程院内其其他科科室的的胸痛痛患者者从发发病现现场到到进入入导管管室的的全部部流程程中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter专家讨讨论和和反馈馈发现特特色总结不不足给出建建议不做结结论中国胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter综合评评估采用综综合分分数制制必须条条件选择性性条件件创新性性条件件在线评评估现场核核查微服私私访提交认认证工工作委委员会会讨论论、投投票通过认认证、、整改改后重重新评评估、、不通通过现场核核查的的常见见问题题一、会议现现场准准备不不充分分二、必须参参会的的人员员缺席席医院主管胸胸痛中心工工作的领导导本地120院前急救系系统的负责责人急诊科主任任或相关负负责人也应应到场网络医院的的代表三、原始材料收收集散乱，，准备不充充分，不方方便取阅现场核查的的常见问题题四、原始材料审审查与数据据库核查不不在同一现现场，路路程较远时时可能会耽耽误时间：：三台电脑，，并能连接接外网，调调用云平台台数据库，，并准备好好原始病历历供核查时时溯源指派派三名熟悉悉流程和数数据管理的的工作人员员，每人负负责跟随一一名专家，，帮助进行行电脑操作作及材料翻翻页等五、原始的导管管室登记本本不原始现场核查的的常见问题题六、幻灯汇汇报冗长，，抓不住重点点。避免过多多篇幅介绍本院悠悠久历史及及强大实力力的“宣传传片”七、提问环节回回答模糊，表述不清清晰。中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter标识与指引引现场核查人人员必查微服私访也也必查不熟悉医院院内外环境境的情况下下能否容易易进入急诊诊科或胸痛痛中心内部指引是是否清晰明明了，引导导无误是否有利于于节省就诊诊时间中国胸痛中中心ChinaChestPainCenter关键诊疗措措施的时间间节点重点考察