医院感染管理办法

医院感染管理办法2006年6月15日卫生部部务会议讨论通过2006年9月1日起施行术语医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染。感染发生的场所局限于有住院病人的医院。医源性感染强调的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染。场所包括了所有从事医学诊疗活动的医疗机构。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。第一章

总则第一条

宗旨

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。依据

《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。第二条

医院感染管理内涵是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。不局限于对感染的预防、诊断和控制，还包括了对相关危险因素的甄别和干预。第三条

适用范围和总体要求各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护，提供必要的防护物品，针对感染的危险因素进行防范；医务人员也应当提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。第四条

行政管理部门卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。属地化管理第二章组织管理第五条各级各类医医疗机构应应当建立医院感感染管理责责任制组织管理的的第一要素素，各司其责责。制定并落实实医院感染染管理的规规章制度和和工作规范范制度是管理理的基础与与保证严格执行有有关技术操操作规范和和工作标准准，有效预防和和控制医院院感染，防止传染染病病原体体、耐药菌菌、条件致致病菌及其其他病原微微生物的传传播。各司其责医院感染管理领导水平配合医院感染的的管理制度度医院感染管管理制度结合医院的的具体情况况制定医院感染管管理工作制制度根据医院感感染管理制制度结合各各临床科室室的具体情情况就工作作内容制定定的制度医院感染工工作流程根据预防与与控制医院院感染的原原则及医院院感染管理理制度结合合具体的工工作过程，，制定的程程序化的规规则。医院感染管管理评价方方法根据医院感感染管理的的制度结合合医院的质质量管理体体系，对医医院管理的的实效进行行考核的规规定。质量持续改改进通过有效的的监测，不不断寻找易易感因素、、易感环节节，易感染染部位，采采取有效的的干预措施施，将人为为因素或者者医源性因因素降低到到可以接受受的水平，最大限度地地控制感染发生。第六条组织形式住院床位总总数在100张以上的医医院，应当设立医医院感染管管理委员会会和独立的医院感染管管理部门。。住院床位总总数在100张以下的医医院，应当指定分分管医院感感染管理工工作的部门门。其他医疗机机构应当有有医院感染染管理专（（兼）职人人员罚则第三十十二条第（（二）款未做到者由县级以上上地方人民民政府卫生生行政部门门责令改正正，逾期不不改的，给给予警告并并通报批评评；情节严严重的，对对主要负责责人和直接接责任人给给予降级或或者撤职的的行政处分分。第七条医院感染管管理委员会会组成：医院感染管管理部门、、医务部门门、护理部部门、临床床科室、消消毒供应室室、手术室室、临床检检验部门、、药事管理理部门、设设备管理部部门、后勤勤管理部门门及其他有有关部门的的主要负责责人，具有广泛性和多多学科性。主任委委员：由医院院院长长或者者主管管医疗疗工作作的副副院长长担任任。是医院院感染染管理理的最最高决决策组组织，工作模模式应应是在在院长长或主主管医医疗工工作的的副院院长的的领导导下开开展工工作。医院感感染管管理委委员会会的职职责1认真贯贯彻医医院感感染管管理方方面的的法律律法规规及技技术规规范、、标准准，制制定本本医院院预防防和控控制医医院感感染的的规章章制度度、医医院感感染诊诊断标标准并并监督督实施施；对国家家卫生生行政政部门门颁布布的医医院感感染管管现方方面的的法律律法规规、各各种相相关标标准等等应认认真组组织宣宣传、、落实实，并并结合合医院院的具具体工工作制制定本本院的的预防防和控控制医医院感感染的的规章章制度度，对医院所制制定的各项项制度应组组织定期的的监督检查查，对存在在的问题及及时反馈，，医院感染管管理委员会会的职责2根据预防医医院感染和和卫生学要要求，对本本医院的建建筑设计、、重点科室室建设的基基本标准、、基本设施施和工作流流程进行审审查并提出出意见；结合国家的的相关标准准对基本设设施和工作作流程（应应包括医院院物品管理理流程）方方案进行审审查。避免免基建的盲盲目性、随随意性与非非专业性。医院院感感染染管管理理委委员员会会的的职职责责3研究究并并确确定定本本医医院院的的医医院院感感染染管管理理工工作作计计划划，，并并对对计计划划的的实实施施进进行行考考核核和和评评价价；；应对对医医院院感感染染管管理理部部门门制制定定的的医医院院感感染染管管理理工工作作计计划划的的科科学学性性、、可可操操作作性性、、针针对对性性和和时时效效性性进进行行研研究究，，以以确确保保医医院院感感染染控控制制工工作作目目标标明明确确，，方方法法得得当当，，效效果果明明显显。。医院感感染管管理委委员会会的职职责4研究并并确定定本医医院的的医院院感染染重点点部门门、重重点环环节、、重点点流程程、危危险因因素以以及采采取的的干预预措施施，明明确各各有关关部门门、人人员在在预防防和控控制医医院感感染工工作中中的责责任；；每年应应当结结合本本医院院的感感染监监测信信息，，研究究与确确定本本医院院感染染控制制的重重点部部门、、重点点科室室与重重点流流程。。对可可能存存在的的危险险因素素采取取必要要和有有效的的干预预措施施，为为保证证干预预措施施的落落实，，应当当明确确各相相关部部门在在预防防与控控制中中的职职责。。医院感感染管管理委委员会会的职职责5研究并并制定定本医医院发发生医医院感感染暴暴发及及出现现不明明原因因传染染性疾疾病或或者特特殊病病原体体感染染病例例等事事件时时的控控制预预案；；包括事事件发发生的的报告告体系系、调调查体体系、、应急急措施施等内内容，，力争争一旦旦发生生不可可预知知的医医院感感染事事件时时，能能够及及时发发现并并在第第一时时间采采取果果断措措施，，将不不良事事件造造成的的影响响降到到最低低。医院感感染管管理委委员会会的职职责6建立会会议制制度，，定期期研究究、协协调和和解决决有关关医院院感染染管理理方面面的问问题；；将定期期开会会用制制度的的形式式加以以约束束，以以保证证委员员会能能定期期研究究协调调和解解决医医院感感染管管理中中的问问题，，真正正发挥挥决策策作用用。医院感感染管管理委委员会会的职职责7根据本本医院院病原原体特特点和和耐药药现状状,配合药药事管管理委委员会会提出出合理理使用用抗菌菌药物物的指指导意意见；；应配合合药事事管理理委员员会针针对医医院病病原微微生物物的特特点和和流行行趋势势，提提出医医院合合理使使用抗抗菌药药物的的建议议，并并根据据医院院感染染的监监测数数据及及耐药药菌的的变化化趋进进行调调整。。医院感感染管管理委委员会会的职职责8其他有有关医医院感感染管管理的的重要要事宜宜。除常规规途径径外，，也可能发发生非非常规规性途途径的的传播播与暴暴发，如传染染病或或不明明原因因感染染性疾疾病在在医院院内的的传播播。因此，，与医医院感感染相相关的的未尽尽事宜宜，也也应纳纳入医医院感感染管管理委委员会会的工工作任任务中中，确确保医医院感感染管管理委委员成成为医医院感感染控控制的的最高高决策策组织织。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员定位医院感感染管管理工工作的的具体执执行者者具体负负责医医院感感染预预防与与控制制方面面的管理和和业务务双重职职能工作。定位既体现现了医医院感感染管管理工工作的的管理理职能能，又又突出出了医医院感感染工工作的的技术术性和和专业业特点点。为医院院感染染管理理专（（兼））职人人员更更好地地发挥挥作用用奠定定了基基础。。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责1对有关关预防防和控控制医医院感感染管管理规规章制制度的的落实实情况况进行行检查查和指指导；；体现了了医院院感染染管理理专（（兼））职人人员的的监督督和指指导职职能，通过检检查可可以督督促临临床医医务人人员在在执行行制度度中提提高依依从性性，及及时发发现管管理中中的薄薄弱环环节，，加以以纠正正，避免不不良事事件的的发生生。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责2对医院院感染染及其其相关关危险险因素素进行行监测测、分分析和和反馈馈，针针对问问题提提出控控制措措施并并指导导实施施；采用用科科学学的的方方法法，，开开展展医医院院感感染染及及其其相相关关危危险险因因素素的的监监测测，，对对监监测测的的数数据据加加以以分分析析，，找找出出危危险险因因素素，，并并能能够够及及时时向向有有关关部部门门进进行行反反馈馈，，尽尽可可能能找找到到感感染染可可能能发发生生的的证证据据，，并并针针对对问问题题采采取取相相应应的的措措施施，，发发挥挥预预警警与与防防范范作作用用。。医院院感感染染管管理理部部门门、、分分管管部部门门及及医医院院感感染染管管理理专专（（兼兼））职职人人员员主主要要职职责责3对医院感染染发生状况况进行调查查、统计分分析，并向向医院感染染管理委员员会或者医医疗机构负负责人报告告；应将医院感感染发生的的趋势、病病原微生物物的特点、、重点科室室与重点部部位进行调调查分析，，并将有关关情况定期期向医院感感染管理委委员会或医医疗机构的的负责人报报告，使其较全面的了解解医院感染的的状况，以便便在重大决策策中充分考虑虑医院感染控控制的问题，，利于医院的的良性发展。。医院感染管理理部门、分管管部门及医院院感染管理专专（兼）职人人员主要职责责4对医院的清洁洁、消毒灭菌菌与隔离、无无菌操作技术术、医疗废物物管理等工作作提供指导；；应当掌握医院院感染控制的的新进展与新新理念，为医医院的环境、、物品、设施施的清洁、医医用卫生用品品及无菌医疗疗器具的消毒毒与灭菌、医医务人员的手手卫生及无菌菌操作技术的的实施以及医医疗废物的管管理等方面进进行适时的指指导。有效切切断外源性感感染的传播途途径，最大限限度的降低外外源性病原微微生物的传播播引起的医院院感染。医院感染管理理部门、分管管部门及医院院感染管理专专（兼）职人人员主要职责责5对传染病的医医院感染控制制工作提供指指导；应承担采取有有效措施控制制传染病在医医院内传播的的职责，以便便在诊疗过程程中对既患基基础病又合并并传染病的患患者采取必要要的隔离措施施，保证医患患双方的安全全。医院感染管理理部门、分管管部门及医院院感染管理专专（兼）职人人员主要职责责6对医务人员有有关预防医院院感染的职业业卫生安全防防护工作提供供指导；包括医务人员员职业安全的的基本知识、、医务人员消消毒灭菌技术术、标准预防防隔离的技术术、防护用品品的科学应用用、职业暴露露后的应急处处理以及发生生职业暴露后后的报告方式式和报告渠道道等，争取最最大限度的降降低职业暴露露和职业伤害害的风险，保保障医务人员员的安全。医院感染管理理部门、分管管部门及医院院感染管理专专（兼）职人人员主要职责责7对医院感染暴暴发事件进行行报告和调查查分析，提出出控制措施并并协调、组织织有关部门进进行处理；应当对医院感感染的暴发保保持高度的警警惕性，一方方面应能及时时发现医院感感染暴发，另另一方面对医医院感染的暴暴发事件进行行积极的调查查取证和分析析，按规定的的时限和途径径进行报告，，并有能力针针对发生的问问题提出控制制措施。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责8对医务务人员员进行行预防防和控控制医医院感感染的的培训训工作作；应当根根据医医院各各级各各类人人员采采取不不同的的方式式进行行预防防控制制医院院感染染的培培训工工作。。（岗前前培训训、继继续教教育、、基本卫卫生学学和消消毒隔隔离知知识的的培训训）医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责9参与抗抗菌药药物临临床应应用的的管理理工作作；承担参参与职职责，，特别别是应应当结结合本本院耐耐药菌菌的流流行趋趋势，，限制制或指指导临临床抗抗菌药药物的的合理理使用用，其其中也也可视视医院院感染染管理理专职职人员员的业业务背背景和和水平平，参参与临临床抗抗菌药药物的的会诊诊工作作。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责10对消毒毒药械械和一一次性性使用用医疗疗器械械、器器具的的相关关证明明进行行审核核；资质审审核，，避免免医院院因使使用不不合格格器具具带来来的医医疗安安全隐隐患。医院感感染管管理部部门、、分管管部门门及医医院感感染管管理专专（兼兼）职职人员员主要要职责责11、12组织开开展医医院感感染预预防与与控制制方面面的科科研工工作；；针对医医院感感染的的现状状开展展研究究性的的工作作，适适应医医学技技术发发展的的需要要，不不断推推动医医院感感染预预防和和控制制水平平的提提高。。完成医医院感感染管管理委委员会会或者者医疗疗机构构负责责人交交办的的其他他工作作。卫生部部医院院感染染预防防与控控制专专家组组组成：：医院感感染管管理、、疾病病控制制、传传染病病学、、临床床检验验、流流行病病学、、消毒毒学、、临床床药学学、护护理学学等专专业的的专家家。医院感感染涉涉及多多个学学科与与领域域，医医院感感染专专家组组需多多方面面的专专家。第九条条卫生部部医院院感染染预防防与控控制专专家组组主要职职责研究起起草有有关医医院感感染预预防与与控制制、医医院感感染诊诊断的的技术术性标标准和和规范范；对全国国医院院感染染预防防与控控制工工作进进行业业务指指导；；对全国国医院院感染染发生生状况况及危危险因因素进进行调调查、、分析析；对全国国重大大医院院感染染事件件进行行调查查和业业务指指导；；完成卫卫生部部交办办的其其他工工作。。第九条条省级卫卫生行行政部部门专专家组组职责责省级人人民政政府卫卫生行行政部部门成成立医医院感感染预预防与与控制制专家家组，，负责责指导导本地地区医医院感感染预预防与与控制制的技技术性性工作作。发挥着着非常常重要要的业务指指导和和技术术支持持作用。。在省卫卫生行行政部部门领领导下下结合合本地地实际际情况况，进进行医医院感感染管管理的的策略略研究究，并并提供供咨询询意见见。根据国国家有有关医医院感感染预预防与与控制制的技技术性性标准准和规规范，，拟订订相应应的实实施细细则。。对本地地区的的医院院感染染管理理工作作进行行技术术性指指导。。协助对对本地地区发发生的的医院院感染染事件件进行行调查查、分分析，，提出出处理理建议议。对对本地地区医医院感感染发发生状状况及及危险险因素素进行行调查查、分分析。。对本地地区医医院感感染管管理的的相关关课题题进行行研究究。完成省省卫生生行政政部门门交给给的其其他相相关任任务。。第十条条第三章章预防与与控制制第十一一条医医疗疗机构构应当当按照照有关关医院院感染染管理理的规规章制制度和和技术术规范范，加加强医医院感感染的的预防防与控控制工工作。。医疗机机构应应当加加强医医院感感染的的预防防与控控制工工作，，严格格执行行国家家有关关医院院感染染管理理的法法规、、技术术规范范和规规章制制度的的规定定。医院感感染的的预防防与控控制是是医院院感染染管理理的目目的，，是办办法的的核心心内容容。法律法法规《传传染病病防治治法》》《执执业医医师法法》《医疗疗机构构管理理条例例》和和《《医医疗机机构管管理条条例实实施细细则》》《医疗疗废物物管理理条例例》和和《医医疗卫卫生机机构医医疗废废物管管理办办法》》《病原原微生生物实实验室室生物物安全全管理理条例例》《艾艾滋病病防治治条例例》《消消毒管管理办办法》》《传传染性性非典典型肺肺炎防防治管管理办办法》》医院感感染管管理的的原则则和技技术规规范《医医院感感染诊诊断标标准（（试行行）》》《消毒毒技术术规范范》《抗抗菌药药物临临床应应用指指导原原则》》《内镜镜清洗洗消毒毒技术术操作作规范范》《医医务人人员艾艾滋病病病毒毒职业业暴露露防护护指导导原则则》《口口腔诊诊疗器器械消消毒技技术操操作规规范》》《血液液透析析器复复用操操作规规范》》医疗机机构感染管理规规章制度使国家法律律、法规与与技术性规规范在医院院内能够细化、具体化、更加具有可操作作性，严格贯彻落实。包括医院感感染管理组组织及其职职责，医院院感染管理理有关部门门及医务人人员的职责责；医院感染的的培训制度度；医院感染病病例监测、、报告，医医院感染暴发及医院感感染突发事事件的监测测、报告告、调查与与控制制度度；医院环境卫卫生学及消消毒灭菌监监测与质量量改进制度度；医院消毒、、隔离制度度；消毒药械的的管理制度度；一次性使用用无菌医疗疗用品的管管理制度；医务人员职职业卫生防防护制度；手卫生制度度；无菌操作技技术规范；抗菌药物合合理应用管管理制度；重点部门（病房、ICU、感染疾病病科病房、、母婴室室、新生儿儿病房、手手术室、、产房、消消毒供应中中心、内镜镜室、口腔腔科、输血血科、血液液透析室、、检验科与与实验室））的医院感感染预防与与控制制度度，重点感感染部位的的医院感染染预防与控控制制度，，医疗废物物的管理制制度，生物物安全管理理制度等。。第十二条医疗机构应应当按照《《消毒管理理办法》，，严格执行行医疗器械械、器具的的消毒工作作技术规范范，并达到到以下要求求：进入人体组组织、无菌菌器官的医医疗器械、、器具和物物品必须达达到灭菌水水平；接触触皮皮肤肤、、粘粘膜膜的的医医疗疗器器械械、、器器具具和和物物品品必必须须达达到到消消毒毒水水平平；；各种种用用于于注注射射、、穿穿刺刺、、采采血血等等有有创创操操作作的的医医疗疗器器具具必必须须一一用用一一灭灭菌菌。。医疗疗机机构构使使用用的的消消毒毒药药械械、、一一次次性性医医疗疗器器械械和和器器具具应应当当符符合合国国家家有有关关规规定定。。一一次次性性使使用用的的医医疗疗器器械械、、器器具具不不得得重重复复使使用用。。使用用的的灭灭菌菌器器械械和和消消毒毒剂剂应应为为卫卫生生部部批批准准的的产产品品，，使使用用时时应应按按厂厂家家说说明明书书进进行行操操作作。。《消消毒毒管管理理办办法法》》规规定定，，医医疗疗卫卫生生机机构构应应当当建建立立消消毒毒管管理理组组织织，，制制定定消消毒毒管管理理制制度度，，执执行行国国家家有有关关规规范范、、标标准准和和规规定定，，定定期期开开展展消消毒毒与与灭灭菌菌效效果果检检测测工工作作。。有有关关工工作作人人员员应应当当接接受受消消毒毒技技术术培培训训、、掌掌握握消消毒毒知知识识，，并并按按规规定定严严格格执执行行消消毒毒隔隔离离制制度度。。根据器材危险性采取消消毒措施。进入人体组织织、无菌器官官的医疗器械械、器具和物物品必须达到到灭菌水平接触皮肤、粘粘膜的医疗器器械、器具和和物品必须达达到消毒水平平选择消毒、灭灭菌方法时的的原则使用经卫生行行政部门批准准的消毒药、、械，并按照照批准使用范范围和方法使使用。根据物品污染染后的危害程程度选择消毒毒、灭菌的方方法。根据物品上污污染微生物的的种类、数量量和危害性选选择消毒灭菌菌的方法。根据消毒的物物品的性质选选择消毒方法法。消毒产品卫生部对消毒毒剂、消毒器器械实行市场场准入制度医疗机构，只能使用经过过卫生部批准准的消毒剂和和消毒器械。一次性医疗用用品医疗机构只能能使用经过食食品药品监督督管理局批准准的产品。卫生用品由卫生部门管管理，但目前前没有实行许许可制度，医医疗机构应根根据检测结果果和以往的使使用情况选择择合格的供应应商和安全有有效并符合国国家卫生标准准和卫生规范范的产品。消毒药械和一一次性使用医医疗器械、器器具的品质及及其合法性是是否符合《传传染病防治法法》和《消毒毒管理办法》》的规定由医医院感染管理理部门进行审审核并接受卫卫生行政部门门的监督检查查。第十三条医疗机构应当当制定具体措措施，保证医医务人员的手手卫生、诊疗疗环境条件、、无菌操作技技术和职业卫卫生防护工作作符合规定要要求，对医院院感染的危险险因素进行控控制。对具体措施施的规定定对医院感感染危险险因素进进行控制制的要求求手卫生医疗机构构应当建建立当并并落实医医院的手手卫生制度；定期开开展手卫卫生工作作的全员性培训，使使所有医医务人员员加强无无菌观念念和预防防医院感感染的意意识，掌掌握必要要的手卫卫生知识识、正确确的手卫卫生方法法，保证证洗手与与手消毒毒达到规规定的要要求。配备有效效、便捷捷的手卫卫生设施施，为医医务人员员执行手手卫生制制度提供供必要条条件，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性。严格按照照洗手与与手消毒毒指征、、手卫生生方法，认真洗手手或者手手消毒。。医务人员员进行侵侵入性操操作时应应当戴无无菌手套套，戴手手套前、、脱手套套后应当当洗手。。一次性性无菌手手套不得得重复使使用。医疗机构构应当每每季度对对重点部部门按照照正确的的监测方方法对手手消毒效效果进行行监测。诊疗环境境病人所处处的空间间，即空空气、物物体表面面和地面面，其清清洁与否否关系到到病人的的就诊条条件、舒舒适度，，也关系系到病人人的就医医安全。。因此保保持诊疗疗环境的的清洁、、干燥是是对医疗疗机构的的基本本要要求求。医疗疗机机构构应应制制定定医医院院诊诊疗疗环环境境的的清清洁洁、、消消毒毒的的规规章章制制度度，，并并认认真真落落实实。。在医医院院的的改改建建、、扩扩建建与与新新建建时时，，应应充充分分考考虑虑诊诊疗疗环环境境空空气气的的清清洁洁与与消消毒毒，，尤尤其其是是应应注注意意通通风风条条件件。。当当遇遇有有呼呼吸吸道道传传染染病病病病人人或或呼呼吸吸道道传传染染病病暴暴发发时时，，应应当当采采取取有有效效的的措措施施，，保保持持良良好好的的空空气气流流通通。。对诊诊疗疗环环境境的的物物体体表表面面与与地地面面，，一一般般情情况况下下应应定定期期进进行行湿湿式式清清洁洁，，保保持持干干净净、、干干燥燥，，遇遇有有污污染染，，及及时时进进行行清清洁洁和和消消毒毒；；对对重重点点部部门门和和特特殊殊诊诊疗疗环环境境，，应应定定期期进进行行清清洁洁与与消消毒毒。。无菌菌操操作作技技术术穿于于整整个个医医疗疗活活动动，，如如不不严严格格遵遵守守，，即即可可直直接接导导致致病病人人发发生生感感染染，，增增加加病病人人的的痛痛苦苦，，甚甚至至危危及及病病人人的的生生命命。。因因此此必必须须做做到到：：制定医务务人员的的无菌操操作技术术规范，，并认真真落实；；定期进进行培训训与考核核。为医务人人员的无无菌操作作技术提提供必要要的、合合适的设设施与设设备，以以保证医医务人员员严格遵遵守无菌菌操作技技术规范范。定期对医医务人员员的无菌菌操作技技术进行行监督与与指导，，并做到到持续质质量改进进，以提提高医院院感染预预防和控控制的效效果，保保障医疗疗质量。。医务人员员的职业业卫生防防护根据国家家的相关关法规，，制定医医院医务务人员的的职业卫卫生防护护制度，并认真真落实；；定期进进行培训训，使使医务人人员充分分掌握其其相关知知识与防防范措施施，有效效预防自自身感染染。医务人员员应掌握握医院感感染“标标准预防防”的基基本原则则和具体体措施，并能根根据情况况，在必必要时采采取适当当的额外外预防措措施。医疗机构构应为医医务人员员提供合合格和充充足防护护用品，以备需需要时使使用。医务人员员发生职职业暴露露时，应应有登记记、报告告、追踪踪制度及及处理流程与措措施等。。医院感染染危险因因素的控控制易感因因素包括年年龄、、基础础疾病病、放放疗与与化疗疗、免免疫抑抑制剂剂的使使用、、器官官移植植、环环境的的变化化、人人口的的不断断增长长和拥拥挤等等，使使病人人发生生医院院感染染的危危险性性增加加；抗抗菌药药物的的大量量应用用，多多重耐耐药性性细菌菌的产产生，，增加加了病病人内内源性性感染染和真真菌感感染的的机会会。侵袭性操操作包括各种种插管、、导管、、引流管管的增加加，内镜镜检查的的增多，，以及微微创外科科手术在在临床上上的广泛泛应用，，增加了了病原菌菌侵人人人体的机机会和病人发生生医院感感染的危危险性。。医院感染染危险因因素的控控制医院感染染管理的的重点部部门包括ICU、新生儿儿室、母母婴室、、骨髓移移植病房房、器管管移植病病房、血血液透析析病房等等，其医医院感染染率较普普通病房房高出许许多。医院感染染的主要要感染部部位包括呼吸吸道、手手术切口口、胃肠肠道和泌泌尿道，，这4个部位的的医院感感染占了了整个医医院感染染的80％以上。。应根据其其收治病病人的情情况、科科室设置置的特点点和医院院感染监监测的结结果，针针对上述述易感因因素、侵侵袭性操操作、重重点部门门和主要要感染部部位采取取有效的的干预措措施，降降低医院院感染发发生的危危险。隔离第十四条医疗机构应严严格执行隔离离技术规范，，根据病原体体传播途径，，采取相应的的隔离措施。。医疗机构及其其人员在为病病人诊疗、护护理等医疗活活动过程中，，要严格执行行隔离技术规规范，应当根据病原原体的传播途途径采取相应应隔离措施。隔离技术建筑布局的隔隔离与功能流流程洁、污分开，，防止人流、、物流导致的的污染。防护隔离应熟练掌握和和正确使用防防护用品隔离技术标准预防针对感染性疾疾病传播的““三个环节””隔离感染源阻断传播途径径保护易感宿主主免疫注射职业防护第十五条医疗机构应当当制定医务人人员职业卫生生防护工作的的具体措施，，提供必要的的防护物品，，保障医务人人员的职业健健康。建立本机构医医务人员职业业防护制度和和具体相关措措施除提供必要的的防护用品外外，在特殊的的医院感染暴暴发时，也应应及时提供相相关防护用品品等以保证医医务人员的职职业安全。抗菌药物临床床合理使用和和耐药菌监测管管理第十六条医医疗机构应当当严格按照《《抗菌药物临临床应用指导导原则》，加加强抗菌药物物临床使用和和耐药菌监测测管理。我国抗菌药物物临床应用和和耐药菌监测测，必须按照照《抗菌药药物临床应用用指导原则》》的要求和和规定执行。。医院应当建立立管理制度保保证抗菌药物物的合理应用用，同时，临临床医务人员员应当遵循用用药原则应用用抗菌药物。。如何科学管理理和合理使用用抗菌药物，，应成为医院院感染管理的的一项重要内内容。参与抗抗菌药物临床床应用管理，，是医院感染染管理部门和和医院感染管管理专（兼））职人员的职职责。抗菌药物临床床合理使用耐药菌监测管管理抗菌药物的分分级管理限制、非限制制、特殊抗菌药物治疗疗性应用的基基本原则必须具有明确确适应症、根据病原种类类及药敏试验验结果选用、根据抗菌药物物的药效学和和人体药代动动力学特点选选择、根据患者病病情、病原原菌种类及及抗菌药物物特点制订订抗菌治疗疗方案联合合应应用用要要有有明明确确指指征征抗菌菌药药物物预预防防性性应应用用的的基基本本原原则则抗菌菌药药物物在在特特殊殊病病理理、、生生理理状状况况患患者者中中应应用用的的基基本本原原则则加强强病病原原微微生生物物检检测测和和耐耐药药性性监监测测抗菌菌药药物物应应用用的的管管理理与与督督查查第十十七七条条医疗疗机机构构应应当当按按照照医医院院感感染染诊诊断断标标准准及及时时诊诊断断医医院院感感染染病病例例，，建建立立有有效效的的医医院院感感染染监监测测制制度度，，分分析析医医院院感感染染的的危危险险因因素素，，并并针针对对导导致致医医院院感感染染的的危危险险因因素素，，实实施施预预防防与与控控制制措措施施。。医疗疗机机构构应应当当及及时时发发现现医医院院感感染染病病例例和和医医院院感感染染的的暴暴发发，，分分析析感感染染源源、、感感染染途途径径，，采采取取有有效效的的处处理理和和控控制制措措施施，，积积极极救救治治患患者者。。本条条是是关关于于医医疗疗机机构构有有关关医医院院感感染染监监测测、、分分析析和和控控制制方方面面责责任任的的制制定定医院院感感染染监监测测目目的的降低低医医院院感感染染率率，，减减少少获获得得医医院院感感染染的的危危险险因因素素。建立立医医院院的的医医院院感感染染发发病病率率基基线线，确定定各各自自医医院院的的医医院院感感染染流流行行基基线线。。发现现暴暴发发流流行行，，一一旦旦确确定定散散发发基基线线，，可可以以据据此此判判断断暴暴发发流流行行。。利用用调调查查资资料料说说服服医医务务人人员员遵遵守守医医院院感感染染控控制制规规范范与与指指南南，，用用调调查查事事实实说说话话，，医医务务人人员员易易于于接接受受推推荐荐的的预预防防措措施施。评价控制效果果调整和修改感感染控制规范范防止缺乏经过过证据支持的的医院感染控控制措施进行不同医院院间医院感染染率和感染控控制效果的比比较医院感染监测测原则依据医院感染染诊断标准及时诊断属于医院感染染的，要及时时诊断，并根根据诊断实施施报告和处置置。不能等到到病人快出院院或出院时，，再回顾病例例是否存在医医院感染作出出诊断和报告告，这样可能能贻误控制医医院感染暴发发或流行的时时机。建立有效的医医院感染监测测制度定期分析医院院感染的危险险因素，有流流行或暴发时时更要及时调调查分析。医疗机构应及及时发现医院院感染病例和和医院感染的的暴发，分析析感染源、感感染途径，采采取有效的处处理和控制措措施，积极救救治患者。医院感染监测测内容建立医院感染染报告制度制定切实可行行的医院感染染监测计划，，包括年计划划，季度计划划，按计划进行监监测。监测计计划内容包括括实施监测人人员、监测方方法、监测工工具、监测对对象、监测时时间、监测资资料的原始记记录、总结和和运用等。开展目标性监监测，每年至至少进行一次次（现患率））周期性监测测。应该根根据监测结果果采取干预措措施，并通过过监测对干预预措施的效果果进行评价。。收集资料方法法：应当采用用前瞻性调查查方法收集医医院病例资料料，尤其是实实验室资料和和临床资料。。监测资料要及及时向有关部部门报告与反反馈。确保医院感染染监测的设施施与人员，监监测人员配备备按每开放200～250张病床配备1名医院感染专专职护士，同同时在科室安安排医院感染染兼职监测人人员（医师或或／和护士））。配备与医医院感染监测测工作相适应应微机与网络络设施，有条条件的医院在在医院信息系系统（HIS）建设中要考考虑医院感染染监测工作对对系统的需要要并尽量满足足。要建立医院感感染监测质量量评价制度，，并将医院感感染监测质量量纳人医疗质质量监测范围围中。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形形时，应当于于12小时内向所在在地的县级地地方人民政府府卫生行政部部门报告，并并同时向所在在地疾病预防防控制机构报报告。所在地地的县级地方方人民政府卫卫生行政部门门确认后，应应当于24小时内逐级上上报至省级人人民政府卫生生行政部门。。省级人民政政府卫生行政政部门审核后后，应当在24小时内上报至至卫生部：5例以上医院感感染暴发；由于医院感染染暴发直接导导致患者死亡亡；由于医院感染染暴发导致3人以上人身损损害后果。规定分级报告及时时间限制三种情况可以以理解为重大大医院感染事事件，当发生生重大医院感感染事件时，，要在规定的的时间内逐级级上报至卫生生部，不得瞒瞒报、缓报、、迟报。发生重大医院院感染事件，，一旦得到证证实，就要及及时上报县级级地方人民政政府卫生行政政部门和所在地疾病预预防控制机构构；报告时限限为12小时，，从重重大事事件得得到证证实时时开始始。及时发现和和证实重大大医院感染染事件必须须要有良好好的监测制度做保证。不仅规定发发生重大医医院感染事事件时要及及时报告及及报告时限限，而且规规定了医疗疗机构、县县级卫生行行政部门、、省级卫生生行政部门门各自对重重大事件的的发现调查查证实、确确认、审核核中的责任任。同时要采取取有力措施施进行救治治患者，控控制流行，，阻断暴发发进一步扩扩展；上级级部门要对对下级部门门进行指导导，下级部部门有困难难时要及时时向上级报报告和求援援。第十九条医疗机构发发生以下情情形时，应应当按照《《国家突发发公共卫生生事件相关关信息报告告管理工作作规范（试试行）》的的要求进行行报告：10例以上的医医院感染暴暴发事件；；发生特殊病病原体或者者新发病原原体的医院院感染；可能造成重重大公共影影响或者严严重后果的的医院感染染。所列重大医院院感染暴暴发事件件应当按照照《国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）》（2005）的要求进进行报告告的医院院感染事事件。医院感染染暴发属属于报告告范围，遵循依法法报告、、统一规规范、属属地管理理、准确确及时、、分级分分类的原原则。报告内容容事件信信息、事件发生生、发展展、控制制过程信信息（分为初次次报告、、进程报报告、结结案报告告）第二十条条医疗疗机构发发生的医医院感染染属于法法定传染染病的，，应当按按照《中中华人民民共和国国传染病病防治法法》和《《国家突突发公共共卫生事事件应急急预案》》的规定定进行报报告和处处理。报告病种法定传染病、其他传染病、不明原因肺炎炎病例和不明明原因死亡病病例等重点监监测疾病报告责任医疗机构承担担责任范围内内突发公共卫卫生事件和传传染病疫情监监测信息报告告任务。报告程序与方方式属地化管理报告时限传染病报告的的管理遵循依法管理，分分级负责，快快速准确，安安全高效的原则。出现传染病疫疫情时的处理理采取边调查、、边处理、边边抢救、边核核实的方式，，以有效措施施控制事态发发展。第二十一条医疗机构发生生医院感染暴暴发时，所在在地的疾病预预防控制机构构应当及时进进行流行病学学调查，查找找感染源、感感染途径、感感染因素，采采取控制措施施，防止感染染源的传播和和感染范围的的扩大。疾病预防控制制机构控制在在医院感染暴暴发的职责流行病学调查查分析暴发的原原因，及时采采取有效的处处理措施，并并向当地卫生生行政部门和和上级疾病预预防控制机构构通报情况。。流行病学调查查和医院感染染暴发的控制制同步进行第二十二条卫生行政部门门接到报告，，应当根据情情况指导医疗疗机构进行医医院感染的调调查和控制工工作，并可以以组织提供相相应的技术支支持。卫生行政部门门控制医疗机机构医院感染染的职责提出控制目标标组织、协调本本区域的卫生生力量共同控控制医院感染染，寻求当地政府府和上级部门门支持；应具有大局观观，根据情况况判定本区域域的医院是否否也会发生类类似情况，必必要时组织检检查，避免相相关事件的再再次发生；向上级部门汇汇报。第四章人员培训第二十三条各级卫生行政政部门和医疗疗机构应当重重视医院感染染管理的学科科建设，建立立专业人才培培养制度，充充分发挥医院院感染专业技技术人员在预预防和控制医医院感染工作作中的作用。。将医院感染学学作为一门单单独的学科在在人、财、物物上给予保障障，加强教学学工作，并积积极争取将其其列人大、中中专医学院校校的必修课程程之中；加速速医院感染学学专职师资的的培养。建立专业人才才培养制度，，为加快专业业人才培养积积极创造有利利的条件；对专业人员医院感感染基基础理理论和和基本本技能能的培训训。第二十十四条条省级人人民政政府卫卫生行行政部部门应应当建建立医医院感感染专专业人人员岗岗位规规范化化培训训和考考核制制度，，加强强继续续教育育，提提高医医院感感染专专业人人员的的业务务技术术水平平。加强培培训岗位培培训是指为为适应应岗位位医疗疗活动动的需需要而而进行行的专专业培培训，，包括括岗前前培训训、在在岗培培训和和转岗岗培训训。对对专业业人员员进行行专业业化培培训学历教教育医学院院校应应逐步步开设设医院院感染染方面面的课课程的的教育育，为为医院院感染染培训训一流流的专专业人人才。。继续教教育定期考考核建立行行之有有效的的考核核制度度，针对对性地地培训训一定定的学学时，，经考考试合合格后后才能能上岗岗；建建立专专业人人员医医院感感染知知识考考试和和考核核档案案，将将理论论和操操作考考试考考核纳纳入专专业人人员的的岗位位资格格和晋晋升考考评中中。效果评评价由由省级人人民政政府卫卫生行行政部部门进进行第二十十五条条医医疗机机构应应当制制定对对本机机构工工作人人员的的培训训计划划，对对全体体工作作人员员进行行医院院感染染相关关法律律法规规、医医院感感染管管理相相关工工作规规范和和标准准、专专业技技术知知识的的培训训。根据服服务性性质、、人员员构成成等实实际情情况制制定切切实可可行的的培训训目标标和计计划，，健全全制度度，建建立培培训档档案，，完善善措施施。采采用各各类形形式，，对各各类人人员采采取有有针对对性地地培训训，及及时总总结经经验和和方法法，做做到全全员培培训与与骨干干培训训相结结合；强化化全体体工作作人员员对预预防医医院感感染的的认识识与相相关知知识的的学习习，把把医院院感染染的预预防和和控制制工作作始终终贯穿穿于医医疗活活动中中。医院院感感染染相相关关法法律律法法规规的的培培训训针对对全体体工工作作人人员员法法制制宣宣传传教教育育与与实实际际工工作作相相结结合合，规范范化化、、制制度度化化。医院院感感染染管管理理相相关关工工作作规规范范和和标标准准的的培培训训是对对医医务务人人员员进进行行旨旨在在提提高高业业务务技技术术能能力力的的各各种种教教育育和和培培训训活活动动专业业技技术术知知识识的的培培训训将普普及及医医院院感感染染管管理理知知识识作作为为提提高高医医疗疗质质量量的的一一项项重重要要工工作作。对本机机构工作作人员医院感染染管理的的基础理理论和基基本技能能的培训训，包括医医院感染染的管理理、医院院感染的的监测、、预防和和控制措措施以及及相关学学科的知知识，如如抗菌药药物合理理使用、、微生物物学、流流行病学学、标准准预防和和消毒学学等。第二十六六条医医院感染染专业人人员应当当具备医医院感染染预防与与控制工工作的专专业知识识，并能能够承担担医院感感染管理理和业务务技术工工作。医院管理理专业人人员素质质的高低低，直接接关系到到医院感感染管理理工作开开展的好好坏。具备良好好的职业业道德，，扎实的的专业知知识，较较强的管管理能力力，敏锐锐观察问问题、发发现问题题的能力力，以及及科学地地解决问问题的能能力。对医院感染染专业人人员要求１应当在上上岗前接接受医院院感染专专业课程程培训并并取得相相应的学学分，经经考核合合格后方方可从事事医院感感染管理理工作；；对医院感染染专业人人员要求２通过系统统的医院院感染学学基本理理论和基基本技能能的学习习和训练练，应掌握较全面的的流行病病学、微微生物学学、传染染病学、、消毒学学、抗菌菌药物合合理使用用以及医医院感染染管理学学等方面面的基础础知识，，进而在在工作实实践中能能够了解解医院感感染的发发生、发发展及转转归；医院感染染的发病病机制，，探讨预预防、治治疗医院院感染疾疾病的方方法及手手段；对医院感感染性疾疾病的正正确评估估，并能能对在治治疗中发发生的医医院感染染性疾病病患者的的预后进进行综合合性评价价；细菌耐药药的发生生机制和和抗菌药药物的合合理使用用，指导导临床合合理用药药，提高高抗感染染药物的的疗效；；各种无无菌操操作技技术方方法，，制订订正确确的消消毒隔隔离制制度和和职业业卫生生安全全防护护制度度等。。对医院感感染专专业人人员要求３３医院感感染管管理工工作是是一个个系统统工作作，还还应当当学习习相关关法律律法规规，增增强法法制观观念；同时更需要要具备科学学的管理方方法，充分分调动大家家的积极性性，将医院院感染管理理的意识贯贯穿到临床床工作的每每一个环节节中。第二十七条条医务人员应应当掌握与与本职工作作相关的医医院感染预预防与控制制方面的知知识，落实实医院感染染管理规章章制度、工工作规范和和要求。工工勤人员应应当掌握有有关预防和和控制医院院感染的基基础卫生学学和消毒隔隔离知识，，并在工作作中正确运运用。医院院感感染染管管理理知知识识的的培培训训必必须须普普及及到到医医疗疗机机构构每每一一个个工工作作人人员员，医院院内内每每一一个个工工作作人人员员应应当当通通力力合合作作，，共共同同参参与与完完成成医医院院感感染染的的预预防防与与控控制制工工作作。。医务务人人员员预预防防和和控控制制医医院院感感染染知知识识的的教教育育培培训训医师师培训训医院院应应当当组组织织进进行行对对医医师师（（本本院院医医师师、、进进修修医医师师、、实实习习生生等等））全面面预防防和和控控制制医医院院感感染染知知识识的的培培训训，，达达到到相相应应学学时时，，合合格格后后方方能能上上岗岗，，培培训训记记录录可可作作为为职职称称晋晋升升参参考考。护士士培训训定期期进进行行，，对新新上上岗岗的的护护士士应应将将预预防防和和控控制制医医院院感感染染知知识识教教育育作作为为岗岗前前教教育育的的一一项项重重要要内内容容；还应应增增加加医医院院感感染染新新知知识识、、新新技技术术以以及及医医院院感感染染监监测测等等知知识识。。对工工勤勤人人员员进进行行