月项核心制度

12南安市第二医院（市中医院）简介十八项核心制度医院简介南安市第二医院（市中医院）始建于1988年7月，原名“南安市中医院”，2009年7月增挂“南安市第二医院”牌子，是南安市一所学科齐全、设备先进、技术雄厚、环境优雅、基础设施良好的集医疗教学、科研、预防保健和康复为一体的现代化非盈利性公立二级甲等综合性医院。医院占地面积50亩，业务用房24615平方米。医院现有编制床位350张，实际开放206张，2016年实现业务收入5532.09万元，门诊接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增长。医院在标准化、制度化、规范化、现代化建设上取得了巨大进步，三个文明建设取得显著成效，保持泉州市第十二、十三届文明单位称号，被市委组织部确定为延伸提升“168”机制典型培育单位，被市惩治和预防腐败体系建设工作领导小组办公室确定为市级院务公开标准化建设工作示范点，被市依法治市领导小组办公室确定为全市“六五”普法依法治理工作联系点，被授予全市药品不良反应监测和报告先进单位。一批干部职工也多次受到各级党委政府的表彰。为方便群众就医，医院不断引进设备，现拥有日本东芝四排螺旋CT、数字平板X线摄影成像系统、荷兰彩色多普勒超声仪、德国高清腹腔镜微创手术系统、进口胆道镜、阴道镜、日立全自动生化分析仪、日本希森美康全自动尿液分析仪、日本电子胃肠镜、高频移动性手术X射线机等万元以上的高、精、尖医疗设备100多台（件），为临床诊断、治疗的高效、准确，提供了有效保证。医院简介医院现有在编职工220人，其中大专以上学历的204人（其中硕士4人，本科97人），中高级专业技术人员66人（其中高级专业技术人员15人），医院还引进自聘医学专家4人。面对社会发展的需要，医院不断改进和完善医疗科室，开设了急诊科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康复理疗科、中医内科、西医内科、骨伤科、外科、妇产科、麻醉科等科室，并设有国家级中医特色专科（专病）“颈腰椎病专病”、省级农村医疗机构中医特色专科（专病）“骨伤科”、泉州市重点专科“骨伤科”等专科专病。妇产科被确定为泉州市级临床（中医）重点专科建设项目。科研项目《络病理论指导中西医结合治疗血管性痴呆》、《他汀类降脂药对急慢性脑血管病的远期疗效及卒中再发风险的影响》获南安市科技进步二等奖。为充分发挥优势和特色，医院按阶梯性人才培养规划，选拔治学严谨，德才兼备的技术骨干到各级医疗机构进修或进行学术交流，学有成就后担任医院学科带头人，力求科科有专家，科科有新秀。在新世纪大跨步前进的征途上，南安市第二医院（市中医院）正以邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观为指针，以“以科技为先导、以人为根本、以质量为生命、以病人为中心”为治院方针，以“团结、奉献、务实、奋进”为医院精神。高起点引进人才、技术、设备、积极参与国内外学术交流，沿着建设有中国特色社主主义的现代化医院阔步前进，为南安市人民的健康事业做出新的贡献。南安市中医院十八项医疗核心制度核心南安市中医院竭诚为您服务！十八项核心制度（1-6）1首诊医师负责制度23456三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度十八项核心制度（7-12）7术前讨论制度89死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度101112十八项核心制度（13-18）新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

一、首诊负责制度二、三级医师查房制度添查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。010203三级医师查房规定二级医师查房规定一级医师查房规定0302

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。01三级医师查房制度疑难难病病例例：入入院院一一周周诊诊断断不不明明确确；；住住院院期期间间实实验验室室或或其其他他辅辅助助检检查查有有重重要要发发现现，，将将导导致致诊诊断断、、治治疗疗的的变变更更；；治治疗疗效效果果不不佳佳；；院院内内感感染染者者；；疑疑难难重重大大手手术术。。重危危病病例例：病病情情危危重重或或病病情情突突然然发发生生变变化化者者。。1、科科室室进进行行讨讨论论，，讨讨论论会会由由科科主主任任或或副副主主任任主主持持，，病病区区医医师师均均参参加加。。2、讨讨论论前前，，主主管管的的住住院院医医师师或或进进修修医医师师负负责责收收集集病病例例资资料料，，住住院院医医师师汇汇报报病病史史，，介介绍绍病病情情和和诊诊疗疗过过程程；；主主治治医医师师应应补补充充汇汇报报病病史史、、分分析析病病情情、、提提出出讨讨论论目目的的及及观观点点；；主主任任医医师师、、副副主主任任医医师师结结合合诊诊疗疗规规范范、、国国内内外外资资料料分分析析制制定定诊诊治治措措施施。。3、如如科科室室讨讨论论后后诊诊断断仍仍不不明明确确，，需需将将患患者者病病情情报报告告医医务务科科，，由由医医务务科科根根据据具具体体情情况况组组织织全全院院进进行行讨讨论论。。4、全全院院讨讨论论时时，，患患者者所所在在科科室室将将患患者者病病情情摘摘要要送送至至拟拟参参加加讨讨论论的的相相关关科科室室专专家家和和医医务务科科，，医医务务科科负负责责通通知知并并组组织织讨讨论论。。5、认认真真进进行行讨讨论论，，尽尽早早明明确确诊诊断断，，修修订订治治疗疗方方案案。。讨讨论论经经过过由由经经治治医医师师记记录录整整理理，，经经主主任任医医师师（（副副主主任任医医师师））或或主主治治医医师师审审查查后后，，分分别别记记入入病病程程记记录录和和疑疑难难危危重重讨讨论论记记录录本本。。三、疑难病例讨论制度四、会诊制度会诊制制度，，是为为了加加强各各科室室间的的医疗疗协作作，提提高医医疗质质量，，确保保医疗疗安全全；在在临床床工作作中，，凡遇遇疑难难、危危重病病例或或诊断断不明明确、、疑与与其它它学科科有关关的病病例，，须及及时申申请会会诊。。1、会诊诊医师师须做做到：：（1）详细细阅读读病历历，了了解患患者的的病情情，亲亲自诊诊察患患者，，补充充、完完善必必要的的检查查；（2）会诊诊医师师须详详细记记录会会诊意意见，，提出出具体体诊疗疗意见见并开开出本本科医医嘱，，会诊诊记录录包括括会诊诊意见见和建建议、、会诊诊医师师的科科室、、会诊诊时间间及会会诊医医师签签名等等；（3）必须须充分分尊重重病人人的知知情权权，对对患者者需要要自费费或部部分自自费的的药物物或医医用材材料以以及特特殊用用法须须在会会诊意意见记记录中中注明明，并并告知知患者者和患患者授授权代代理人人履行行签字字手续续；（4）对疑疑难病病例、、诊断断不明明确或或处理理有困困难时时，须须及时时请本本科上上级医医师协协助会会诊；；（5）会诊诊过程程中要要严格格执行行诊疗疗规范范；（6）严禁禁会诊诊医师师不亲亲自查查看病病人电电话会会诊。。2、院内内会诊诊：分为为科内内会诊诊、科科间会会诊（（包括括门诊诊会诊诊与病病房会会诊（（普通通）））、急急诊会会诊、、全院院会诊诊、院院外会会诊、、远程程会诊诊。（1）科内内会诊诊：对本本科内内较疑疑难或或对科科研、、教学学有意意义的的所有有病例例，都都可由由主治治医师师主动动提出出，主主任医医师或或科主主任召召集本本科有有关医医务及及技术术人员员参加加，进进行会会诊讨讨论，，以进进一步步明确确和统统一诊诊疗意意见。。会诊诊时，，由经经治医医师报报告病病例并并分析析诊疗疗情况况，同同时准准确，，完整整地做做好会会诊记记录。。（2）科间会诊诊：门诊会诊：根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，，经治医师师必须在门门诊病历上上记录患者者的病史及及体征，初初步诊断，，会诊目的的等。会诊诊医师应将将会诊意见见详细记录录在门诊病病历上，并并同时签署署全名；属属本科疾病病由会诊医医师处理，，不属于本本科病人可可回转给邀邀请科室或或再请其他他有关科室室会诊。病房会诊（（普通）：邀请会诊诊科室必须须严格掌握握会诊指征征，申请科科室必须提提供简要病病史、体查查、必要的的辅助检查查结果，以以明确会诊诊目的及要要求，在会会诊时必须须由经治医医师陪同进进行，以便便随时介绍绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀请医医师的尊敬敬。被邀请请会诊科室室按申请科科的要求，，指定有一一定临床经经验，对科科专业理论论及技术操操作有一定定能力，工工作责任心心强，态度度认真的主主治医师或或副主任医医师（或高高年资总住住院医师））根据病情情在48小时内完成成会诊，为为保证会诊诊质量，以以达预期会会诊目的及及医疗安全全，科室不不得派住院院医师承担担会诊任务务（急会诊诊例外）。。会诊医师师应本着对对病人完全全负责的精精神和实事事求是的科科学态度认认真会诊并并进行随访访，如遇疑疑难问题或或病情复杂杂病例，立立即请上级级医师协助助会诊，尽尽快提出具具体意见，，并写会诊诊记录。对对待病人不不得敷衍了了事，更不不允许推诿诿扯皮延误误治疗。会诊制度（3）急诊会诊诊：对本科难难以处理急急需其他科科室协助诊诊治的急、、危、重症症的病人，，由经治医医师或主治治医师提出出急会诊申申请，并同同时上报本本科室上级级医师，并并在申请单单上注明““急”字。。在特殊情情况下，可可电话邀请请。会诊医医师应迅速速（10分钟内）到到达申请科科室进行会会诊。申请请会诊和到到达会诊时时间均应记记录到分钟钟。如遇疑疑难问题或或病情复杂杂病例，应应立即请上上级医师协协助会诊，，以及时做做出诊治意意见。申请请医师必须须在场，配配合会诊及及抢救工作作。（4）院内大会会诊：对危、重重症及疑难难病例、特特殊病例需需院内大会会诊的，科科室向医务务科提出申申请，医务务科负责通通知专家和和主持讨论论，科室负负责将病历历摘要送达达参加会诊诊讨论的专专家；邀请请会诊科室室的主任或或副主任须须参加会诊诊讨论。会诊制度五、急危重患者抢救制度急危重患者者抢救制度1、急危重患患者的抢救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任医师负责责组织并主主持抢救工工作。科主主任或正（（副）主任任医师不在在时，由职职称最高的的医师主持持抢救工作作，但必须须及时通知知科主任或或正（副））主任医师师，特殊病病人或需多多学科协同同抢救的病病人，应及及时报告医医务科、护护理部和主主管院长，，以便组织织有关科室室共同进行行抢救工作作。2、对急危重重患者严格格执行首诊诊负责制，，不得以任任何借口推推迟抢救，，必须全力力以赴，分分秒必争，，各种记录录及时全面面，对有他他科病情由由主诊科负负责邀请有有关科室参参加抢救。。3、参加危重重患者抢救救的医护人人员必须明明确分工，，紧密合作作，各司其其职，坚守守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。4、参加抢救救工作的护护理人员应应在护士长长领导下，，执行主持持抢救人员员的医嘱，，并严密观观察病情变变化，随时时将医嘱执执行情况和和病情变化化报告主持持抢救者；；执行口头头医嘱时应应复颂一遍遍，并与医医师核对药药品后执行行，防止发发生差错事事故。急危重患者抢救制度急危重患者者抢救制度5、严格执行行交接班制制度和查对对制度，各各班应有专专人负责，，对病情抢抢救经过及及各种用药药要详细交交班，所用用药品的空空安培经二二人核对方方可离开，，各种抢救救药品，器器械用后应应及时清理理，清毒，，补充，物物归原处，，以备再用用。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。8、因纠纷、、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告告制度，在在正常工作作日应向医医务科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。。9、不参加抢抢救工作的的医护人员员一般不进进入抢救现现场，但须须做好抢救救的后勤工工作。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。7、病危、病病重病人要要填写病危危通知单，，一式两份份，一份放放入病历中中，一份交交病人家属属。要及时时、认真向向病人家属属讲明病情情及预后，，填写病情情告知书，，以期取得得家属的配配合。10、抢救工作作中，药房房、检验、、放射或其其他辅科室室及后勤部部门，应满满足临床抢抢救工作的的需要，要要给予充分分的支持和和保证。1、根据国务务院《医疗机构管管理条例》和卫生部《医院分级管管理办法》要求，根据据医院实际际制定手术术分级管理理制度。2、各科室要要认真组织织全科人员员进行讨论论，根据科科室各级人人员技术情情况，科学学界定各级级人员手术术范围。3、科室根据据科内人员员晋升及个个人技术水水平提高状状况，定期期申报调整整其手术范范围申请，，由院学术术委员会组组织专家评评议后确认认。所称““手术范围围”，系指指卫生行政政部门核准准的诊疗科科目内开展展的手术。。4、科室应严严格监督落落实《各级医师手手术范围》要求，任何何科室和个个人不得擅擅自开展超超出相应范范围的手术术治疗活动动。5、若遇特殊殊情况（例例如：急诊诊、病情不不允许、危危及生命等等），医师师可超范围围开展与其其职、级不不相称的手手术，但应应及时报请请上级医师师，给予指指导或协助助诊治。六、手术分级管理制度手术分级管理办法（一）手术术分类手术及有创创操作分级级：手术指指各种开放放性手术、、腔镜手术术及麻醉方方法（以下下统称手术术）。依据据其技术难难度、复杂杂性和风险险度，将手手术分为四四级：一级手术：：技术难度度较低、手手术过程简简单、风险险度较小的的各种手术术。二级手术：：技术难度度一般、手手术过程不不复杂、风风险度中等等的各种手手术。三级手术：：技术难度度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手术。四级手术：：技术难度度大、手术术过程复杂杂、风险度度大的各种种手术。手术分级管理办法依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的级别别。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。。1、住院医师师（1）低年资住住院医师：：从事住院院医师岗位位工作3年以内，或或获得硕士士学位、曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以内者。。（2）高年资历历住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作3年以上，或或获得硕士士学位、取取得执业医医师资格、、并曾从事事住院医师师岗位工作作2年以上者。。2、主治医师师（1）低年资主主治医师：：从事主治治医师岗位位工作3年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作2年以内者。。（2）高年资主主治医师：：从事主治治医师岗位位工作3年以上，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作2年以上者。。3、副主任医医师：（1）低年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年以上者。。（2）高年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3年以上者。。4、主任医师师:受聘主任医医师岗位工工作者。（二）手术术医师级别别手术分级管理办法（三）各级级医师手术术权限(一)低年资住院院医师：在在高年资住住院医师或或上级医师师指导下，，可主持一一级手术。。(二)高年年资资住住院院医医师师：：在在熟熟练练掌掌握握一一级级手手术术的的基基础础上上，，在在上上级级医医师师临临场场指指导导下下可可逐逐步步开开展展二二级级手手术术。。(三)低年年资资主主治治医医师师：：可可主主持持二二级级手手术术，，在在上上级级医医师师临临场场指指导导下下，，逐逐步步开开展展三三级级手手术术。。(四)高年年资资主主治治医医师师：：可可主主持持三三级级手手术术。。(五)低年年资资副副主主任任医医师师：：可可主主持持三三级级手手术术，，在在上上级级医医师师临临场场指指导导下下，，逐逐步步开开展展四四级级手手术术。。(六)高年年资资副副主主任任医医师师：：可可主主持持四四级级手手术术，，在在上上级级医医师师临临场场指指导导下下或或根根据据实实际际情情况况可可主主持持新新技技术术、、新新项项目目手手术术及及科科研研项项目目手手术术。。(七)主任任医医师师：：可可主主持持四四级级手手术术以以及及一一般般新新技技术术、、新新项项目目手手术术或或经经主主管管部部门门批批准准的的高高风风险险科科研研项项目目手手术术。。(八)对资资格格准准入入手手术术，，除除必必须须符符合合上上述述规规定定外外，，手手术术主主持持人人还还必必须须是是已已获获得得相相应应专专项项手手术术的的准准入入资资格格者者。。（九九））考考虑虑到到我我院院人人才才梯梯队队建建设设和和后后备备力力量量培培养养问问题题，，高高年年资资医医师师（（取取得得现现有有职职称称3年以以上上））可可在在上上级级医医师师的的指指导导下下完完成成高高一一类类手手术术。。对对无无主主任任医医师师的的专专业业，，医医院院将将根根据据副副主主任任医医师师技技术术水水平平状状况况，，选选择择一一位位可可以以完完成成主主任任医医师师手手术术范范围围的的副副主主任任医医师师承承担担主主任任医医师师工工作作，，若若选选择择不不出出，，不不可可超超范范围围开开展展此此类类手手术术。。手术分级管理办法手术术审审批批权权限限是是指指对对拟拟施施行行的的不不同同级级别别手手术术以以及及不不同同情情况况、、不不同同类类别别手手术术的的审审批批权权限限。。我我院院施施行行手手写写通通知知单单报报送送，，科科主主任任必必须须审审核核通通过过后后签签字字方方可可报报送送。。常规规手手术术：：一级级手手术术：：科科主主任任审审批批，，住住院院医医师师职职称称以以上上医医师师报报手手术术通通知知单单。。二级级手手术术：：科科主主任任审审批批，，住住院院医医师师职职称称以以上上医医师师报报手手术术通通知知单单。。三级级手手术术：：科科主主任任审审批批，，由由主主治治医医师师职职称称以以上上医医师师报报手手术术通通知知单单。。四级级手手术术：：科科主主任任审审批批，，由由主主治治医医师师职职称称以以上上医医师师报报手手术术通通知知单单。（五）手术审批权限（四）手术审批程序1．手手术术科科室室主主任任必必须须由由主主任任医医师师或或副副主主任任医医师师担担任任，，医医疗疗组组组组长长由由主主治治医医师师职职称称以以上上医医师师担担任任，，医医疗疗组组组组长长按按医医师师级级别别确确定定组组内内每每例例手手术术的的术术者者和和助助手手名名单单。。需需要要全全科科会会诊诊的的，，至至少少提提前前1天交交科科主主任任组组织织全全科科会会诊诊并并审审批批。。2．科科主主任任审审批批全全科科各各医医疗疗组组每每例例手手术术的的术术者者和和助助手手名名单单，，确确保保医医师师级级别别与与手手术术分分类类相相对对应应，，签签字字生生效效。。原原则则上上，，不不批批准准越越级级手手术术。。特特殊殊情情况况下下可可以以批批准准，，但但必必须须保保证证有有上上级级医医师师在在场场指指导导。。3．患者选选择医生生时应以以医疗组组为单位位，执行行医师分分级手术术制度为为前提。。3、急诊手手术预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告医疗疗组组长长审批，，必要时时向科主主任上报报。但在在需紧急急抢救生生命的情情况下，，在上级级医师暂暂时不能能到场主主持手术术期间，，值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，，有权、、也必须须按具体体情况主主持其认认为合理理的抢救救手术，，不得延延误抢救救时机。。4、新技术术、新项项目、科科研手术术（1）一般的的新技术术、新项项目手术术及重大大手术、、致残手手术须经经科内讨讨论，科科主任在在已填写写的各种种特殊手手术审批批单上签签署同意意意见后后，上报报医务科科，由医医务科备备案并审审批。（2）高风险险的新技技术、新新项目、、科研手手术由医医院上报报省卫生生厅审批批。必要要时由省省卫生厅厅委托指指定的学学术团体体论证、、并经专专家委员员会评审审同意后后方能在在医院实实施。5、需要向向医务科科报告或或审批的的手术需需填写《重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批单》。（1）该学科科新开展展或高难难度的重重大手术术。（2）邀请院院外、国国内相关关专家参参加的手手术。（3）预知预预后不良良或危险险性很大大的手术术。（4）可能引引起医疗疗纠纷的的手术或或存在医医疗纠纷纷的再次次手术。。（5）干部病病人（省省、市、、校领导导，省内内外知名名人士））的手术术。（6）可能导导致毁容容或致残残的手术术。以上手术术，须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6、外出会会诊手术术本院执业业医师受受邀请到到外单位位或外地地手术，，必须按按《执业医师师法》、《医师外出出会诊管管理规定定》的要求办办理相关关审批手手续。外外出手术术医师所所主持的的手术不不得超出出其在本本细则规规定的相相应手术术级别。。手术分级管理办法（六）特殊手术审批权限1、资格准准入手术术资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，，需要专专项手术术资格认认证或授授权的手手术。由由市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。2、高度风风险手术术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，，科主任任签字同同意后，，上报医医务科，，按照《重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批制度》相关要求求，由医医务科负负责人决决定组织织院内多多学科专专家小组组会诊后后提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责安安排手术术。手术分级管理办法1、为了确确保医疗疗安全，，根据医医师职称称承担的的责任，，实行各各级医师师分级手手术制度度。各手手术科室室应执行行各级医医师手术术范围的的规定，，医疗组组组长或或科室主主任根据据规定审审批参加加手术的的术者和和助手名名单。手手术医师师在提升升手术级级别时，，必须由由科主任任及医疗疗组组长长实行具具体考核核，并以以“分级手术术变更申申请表””上报医医务科，，经学术术委员会会专家审审核讨论论，主管管院长审审批后，，签字盖盖章生效效。一般般每年进进行一次次变更，，变更后后由医务务科及时时下发变变更通知知及各类类医师手手术范围围。2、手术按照已已确定的手术术人员分工进进行，不得越越级手术。手手术中根据病病情需要扩大大手术范围，，或改变预定定术式，需请请示上级医师师，按照医师师分级手术范范围规定进行行手术。如施施行越级手术术时，需经科科主任批准并并必须有上级级医师在场指指导。3、除正在进行行的手术术者者向上级医师师请示外，上上级医师不得得未经给病人人会诊，未参参加术前讨论论，未办理手手术手续，而而直接参加手手术。4、新技术、新新项目、科研研手术必须征征得患者或直直系家属的知知情同意，并并签署知情同同意告知书。。对违反本规范范超权限手术术的科室和责责任人，一经经查实，将追追究科室和责责任人的责任任；对由此而而造成医疗事事故的，追究究科主任及相相应人员责任任。明确各级医师师手术权限，，是规范医疗疗行为，保障障医疗安全，，维护病人利利益的有力措措施，各手术术科室及各级级医师必须严严格遵照执行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手术病例（（急诊入院手手术除外）均均应进行术前前讨论，特殊殊病例应报医医务科备案或或医务科派人人参加讨论。。二、术前讨论论由科主任或或副主任医师师以上人员组组织（主持）），手术医师师、护士及有有关科室医务务人员参加。。重大疑难、、新开展的、、特殊情况的的手术需上报报医务科组织织多学科专家家进行讨论。。三、讨论内容容：诊断和诊诊断依据；手手术指征和手手术禁忌症；；术前准备，，如特殊检查查、血源等；；重新开展手手术应订出手手术方案；术术中可能发生生的困难与意意外，以及防防范措施；麻麻醉选择；术术后护理，术术后并发症的的预防和处理理；手术人员员、麻醉人员员及有关人员员的组织和安安排。一般手手术也要进行行相应讨论。。四、术前讨论论要做好记录录，并随同病病历归档。七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度1、各科对每例例死亡病例必必须进行详细细讨论，总结结经验、吸取取教训、提高高临床诊疗水水平。2、死亡病例讨讨论必须在病病人死亡后一一周内完成，，尸检病例在在有病理报告告后二周内进进行。3、死亡病例讨讨论必须由科科主任或副主主任医师以上上职称的医师师主持，全体体医师和护士士长参加。4、主管医师师汇报病史史；负责抢抢救的经治治医师汇报报抢救经过过，陈陈述死因因；主治医医师补充诊诊治过程，，分析死因因，指出可可能存在的的问题；副副主任、主主任医师重重点对诊断断、治疗、、死因和存存在的不足足进行进一一步综合分分析，提出出改进措施施。5、讨论情况况记入专设设的《死亡病例讨讨论本》中，要求有有完整的死死亡讨论记记录，由科科主任、上上级医师签签字确认后后纳入病历历。九、查对制度（一）临床床科室1、开医嘱、、处方或进进行治疗时时，应查对对患者姓名名、性别、、床号、住住院号(门诊号)。2、执行医嘱嘱时要进行行“三查七七对”：操操作前、操操作中、操操作后；对对床号、姓姓名、药名名、剂量、、时间、用用法、浓度度。3、清点药品品时和使用用药品前，，要检查质质量、标签签、失效期期和批号，，如不符合合要求，不不得使用。。4、给药前，，注意询问问有无过敏敏史；使用用剧、毒、、麻、限药药时要经过过反复核对对；静脉给给药要注意意有无变质质，瓶口有有无松动、、裂缝；给给多种药物物时，要注注意配伍禁禁忌。5、输血时要要严格三查查八对制度度，确保输输血安全。。（二）手术术室1、接患者时时，要查对对科别、床床号、姓名名、年龄、、住院号、、性别、诊诊断、手术术名称及手手术部位(左、右)。2、手术前，，必须查对对姓名、诊诊断、手术术部位、配配血报告、、术前用药药、药物过过敏试验结结果、麻醉醉方法及麻麻醉用药。。3、凡进行体体腔或深部部组织手术术，要在术术前与缝合合前、后清清点所有敷敷料和器械械数。4、手术取下下的标本，，应由巡回回护士与手手术者核对对后，再填填写病理检检验送检。。（三）药房房1、配方时，，查对处方方的内容、、药物剂量量、配伍禁禁忌。2、发药时，，查对药名名、规格、、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与处方内容容是否相符符；查对药药品有无变变质，是否否超过有效效期；查对对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。6457（六）病理理科1、收集标本本时，查对对单位、姓姓名、性别别、联号、、标本、固固定液。2、制片时，，查对编号号、标本种种类、切片片数量和质质量。3、诊断时，，查对编号号、标本种种类、临床床诊断、、病理诊断断。4、发报告时时，查对单单位。（七）放射射线科1、检查时，，查对科别别、病房、、姓名、年年龄、片号号、部位、、目的。2、治疗时，，查对科别别、病房、、姓名、部部位、条件件、时间、、角度、剂剂量。3、发报告时时，查对科科别、病房房。（四）血库库1、血型鉴定定和交叉配配血试验，，两人工作作时要“双双查双签””，一人工工作时要重重做一次。。2、发血时，，要与取血血人共同查查对科别、、病房、床床号、姓名名、血型、、交叉配血血试验结果果、血瓶(袋)号、采血日日期、血液液种类和剂剂量、血液液质量。（五）检验验科1、采取标本本时，要查查对科别、、床号、姓姓名、检验验目的。2、收集标本本时，查对对科别、姓姓名、性别别、联号、、标本数量量和质量。。3、检验时，，查对试剂剂、项目，，化验单与与标本是否否相符。4、检验后，，查对目的的、结果。。5、发报告时时，查对科科别、病房房。查对制度查对制度（八）理疗疗科及针灸灸室1、各种治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、、种类、剂剂量、时间间、皮肤。。2、低频治疗疗时，并查查对极性、、电流量、、次数。3、高频治疗疗时，并检检查体表、、体内有无无金属异常常。4、针刺治疗疗前，检查查针的数量量和质量，，取针时，，检查针数数和有无断断针。（九）特殊殊检查室(心电图、脑脑电图、基基础代谢等等部门)1、检查时，，查对科别别、床号、、姓名、性性别、检验验目的。2、诊断时，，查对姓名名、编号、、临床诊断断、检查结结果。3、发报告时时查对科别别、病房。。其他科室亦亦应根据上上述要求，，制定本科科室工作的的查对制度度。（十）供应应室1、准备器械械包时，查查对品名、、数量、质质量、清洁洁度。2、发器械包包时，查对对名称、消消毒日期。。3、收器械包包时，查对对数量、质质量、清洁洁处理情况况。4、高压消毒毒灭菌后的的物件要查查验化学指指示卡是否否达标。十、病历书写与管理制度1、病历书写写要认真执执行卫生部部制定的《病历书写基基本规范》，应当客观观、真实、、准确、及及时、完整整。2、病历书写写应当使用用蓝黑墨水水、碳素墨墨水，需复复写的病历历资料可以以使用蓝或或黑色油水水的圆珠笔笔。力求文文字工整，，字迹清晰晰，表述准准确，语句句通顺，标标点正确。。3、各种症状状、体征均均须应用医医学术语，，不得使用用俗语。4、病历书写写应当使用用中文，通通用的外文文缩写和无无正式中文文译名的症症状、体征征、疾病名名称等可以以使用外文文。中医术术语的使用用依照有关关标准、规规范执行。。诊断、手手术应按照照疾病和手手术分类等等名称填写写。5、度量衡衡均用法法定计量量单位,书写时一一律采用用国际符符号。一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位，如如米（m）、厘米米（cm）、升（（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。。6、病历书书写一律律使用阿阿拉伯数数字书写写日期和和时间，，采用24小时制记记录。7、病历的的每页均均应填写写病人姓姓名、住住院号和和页码。。各种检检查单、、记录单单均应清清楚填写写姓名、、性别、、住院号号及日期期。8、因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后6小时内据据实补记记，并加加以注明明。9、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、输血血、自费费药的使使用及实实验性临临床医疗疗等），，应当由由患者本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。。10、按规定定真实、、客观地地完成患患者评估估制度相相关内容容。（一）病历书写的一般要求病历书写与管理制度（二）门诊病历书写要求1、门诊病病人一律律建立门门诊病历历，患者者保管。。2、病历应应使用蓝蓝色（黑黑色）钢钢笔、圆圆珠笔书书写。3、病历一一律用中中文填写写，力求求通顺、、准确、、简练、、完整，，字迹清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不得有有涂改。。4、医师签签字要签签全名。。5、初诊病病历书写写要求：：⑴认认真逐项项书写首首次病历历，不可可漏项；；⑵有有就诊日日期；⑶⑶有患患者主诉诉、病史史、查体体；⑷⑷有检查查、初步步诊断、、处置；；⑸有有医师签签名。6、复诊病病历书写写要求：：⑴有有就诊日日期；⑵⑵有患患者治疗疗后自觉觉症状的的主诉（（简明扼扼要、重重点突出出）、治治疗效果果、重要要检查结结果；⑶⑶有病病情变化化后的查查体；有有初诊阳阳性体征征的复查查；⑷⑷有处置置、复诊诊时间；；⑸有有医师签签名。7、有药物物过敏史史者，应应在门诊诊病历首首页注明明过敏药药物名称称。8、病历中中详细记记录治疗疗方案，，应有药药名、剂剂量、用用法、数数量。9、开具诊诊断证明明、休假假证明和和重要病病情交待待，病历历中要有有记录。。10、诊断书书写要规规范，待待查病例例要有印印象诊断断，不能能确诊的的病例要要有鉴别别诊断，，跨科开开药要有有相应的的疾病诊诊断。病历书写与管理制度（三）急诊病历书写要求原则上与与门诊病病历相同同，但应应突出以以下几点点：（一）急急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。（二）必必须记录录体温、、脉搏、、呼吸和和血压等等有关生生命体征征。（三）危危重疑难难的病历历应体现现首诊负负责制，，应记录录有关专专业医师师的会诊诊或转接接等内容容。（四）抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。对需需要即刻刻抢救的的患者，，应先抢抢救后补补写病历历，或边边抢救边边观察记记录，以以不延误误抢救为为前提。。病历书写与管理制度（四）住院病历书写要求1、书写时时间和审审阅要求求（1）新入院院患者由由见习医医师、住住院医师师或值班班医师在在24小时内完完成住院院病历（（或表格格病历））。患者者因同一一种疾病病再次或或多次入入住本院院，应写写再次或或多次入入院记录录，要求求及特点点按《病历书写写基本规规范》（试行））的规定定。（2）对入院院不足24小时即出出院的患患者，可可只书写写24小时入出出院记录录。记录录应详细细记录主主诉、入入院时情情况、查查体、入入院诊断断、诊治治经过、、出院的的理由以以及患者者或家属属的签字字；入院院时间超超过8小时的应应书写首首次病程程记录；；24小时入出出院记录录应于患患者出院院后24小时内内完。。（3）入院院不足足24小时死死亡的的患者者，可可只书书写24小时入入院死死亡记记录，，必须须详细细记录录主诉诉、入入院时时情况况、查查体、、入院院诊断断、抢抢救经经过、、死亡亡时间间、死死亡原原因、、死亡亡诊断断，24小时入入院死死亡记记录应应于患患者死死亡后后24小时内内完成成。（4）急症症和危危重患患者入入院后后，值值班医医师要要及时时书写写首次次病程程记录录，在在不妨妨碍抢抢救的的前提提下，，尽快快完成成住院院病历历。书写时间和审阅要求（5）实习习医师师或进进修医医师等等（未未取得得我院院注册册执业业资格格的医医师））书写写的病病历，，必须须由本本院取取得注注册执执业资资格的的住院院医师师修改改、补补充以以及审审阅签签字。。病区区无住住院医医师时时，则则由主主治医医师负负责修修改、、补充充和审审阅签签字。。上级级医师师修改改过多多或书书写不不合格格者应应重写写。病病历书书写完完毕其其真实实性必必须由由患者者或家家属签签字确确认。。（6）住院院时间间过长长的患患者，，每月月应写写一次次阶段段小结结。阶阶段小小结原原则上上由住住院医医师按按有关关格式式书写写，主主治医医师负负责审审阅签签字。。交（（接））班记记录、、转科科记录录可代代替阶阶段小小结。。主治治医师师按《住院时时间超超过30天的患患者管管理与与评价价制度度》要求完成成相关表表格填写写。（7）医师变变更时，，由交班班医师在在交班前前完成交交班记录录；接班班后，由由接班医医师及时时完成接接班记录录。（8）患者转转科时，，由转出出病区医医师及时时书写转转科记录录，接收收病区医医师于患患者转入入后24小时内完完成接收收记录。。转科患患者属危危重患者者，应及及时完成成接收记记录。书书写文件件必须符符合我院院转院转转科规定定。（四）住住院病历历书写要要求2、病程记记录书写写要求（1）首次病病程记录录由本院院注册执执业医师师书写，，在病人人入院8小时内完完成。书书写内容容包括病病例特点点、诊断断依据及及必要的的鉴别诊诊断以及及诊疗意意见等。。（2）日常病病程记录录由实习习医师、、进修医医师或住住院医师师书写；；书写时时首先书书写“病病程记录录”为标标题，另另起一行行标明记记录日期期，再另另起一行行记录具具体内容容。对病病危、病病重患者者应根据据病情变变化随时时记录，，每天至至少2次。病程记录录书写要要求1）上级医师师对诊断断和鉴别别诊断的的分析，，当前诊诊治措施施、疗效效的分析析以及下下一步诊诊疗意见见。2）患者病病情发展展或变化化（主要要症状和和体征的的判定，，处理情情况及治治疗效果果）。3）与治疗疗和预后后有关重重要化验验结果和和特检报报告，应应有确切切的记录录。4）重要治治疗的名名称、方方法、疗疗效及反反应和重重要医嘱嘱的修改改及理由由。5）凡待诊诊、诊断断不明确确或原诊诊断需修修正时，，应及时时进行修修正并记记录修正正诊断的的依据和和理由。。（3）日常病病程记录录6）胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺、骨髓髓穿刺、、腰椎穿穿刺、心心包穿刺刺、肾穿穿刺和床床旁静脉脉切开等等各种有有创诊疗疗操作经经过均按按统一格格式记录录书写。。术前一一定要有有告知同同意书。。7）胃镜、、纤支镜镜、胆道道镜、直直肠镜、、膀胱镜镜等重要要操作后后，均应应有术后后情况记记录。术术前一定定要有患患者同意意书。8）患者以以及其委委托人（（代理人人）拒绝绝治疗或或检查，，应有相相关的记记录，并并说明拒拒绝的理理由以及及患者或或其委托托人（代代理人））的签字字。9）患者死死亡后，，其委托托人（代代理人））签署死死亡通知知书后是是否同意意尸解，，应有相相关记录录。10）与患者者委托人人（代理理人）沟沟通的主主要内容容以及对对其交待待的特殊殊事项应应有记录录；手术术患者应应有与患患者或其其委托人人谈话主主要内容容的记录录。11）手术患患者术中中改变麻麻醉方式式、手术术方式和和临时决决定摘除除器官应应有委托托代理人人同意的的记录和和签字。。12）输血病病人输血血当天要要有病程程记录，，记录病病员有无无输血反反应。13）患者出出院当日日应有记记录，重重点记录录患者出出院时的的情况。。自动出出院者，，应记录录注明，，并有患患者或其其代理人人（委托托人）的的签名。。病程记录录书写要要求（4）新入院院患者48小时内，，主治医医师应进进行首次次查房。。急诊危危重入院院病人，，24小时内应应有副主主任医师师以上人人员或科科主任的的查房记记录。首首次查房房记录重重点记录录主治医医师对病病史、查查体的补补充以及及诊断的的分析依依据和治治疗用药药的依据据，凡记记录上级级医师查查房内容容时，均均应注明明查房医医师的全全名及职职称，若若系（副副）主任任医师代代理主治治医师查查房的要要有注明明。（5）上级医医师查房房后1—2天内，应应检查审审阅查房房记录是是否完整整、准确确并签字字。（6）住院期期间需他他科医师师协助诊诊治时，，按《会诊制度度》规定进行行会诊，，同时，，分别由由申请医医师和会会诊医师师书写申申请会诊诊记录和和会诊记记录。（7）患者入入院时间间大于一一周未确确诊时，，应组织织全科讨讨论。入入院诊断断为待查查、患者者入院时时间大于于两周未未确诊时时，应组组织多科科多专业业讨论。。大查房房和多科科会诊时时，由主主管医师师按统一一书写格格式要求求书写大大查房记记录和多多科会诊诊记录。。在科室室危重疑疑难病人人讨论记记录本中中记录每每个发言言医师的的分析。。病历记记录中，，一律不不记录每每个发言言医师的的分析，，而只记记录较统统一的总总结性诊诊断和诊诊疗措施施意见。。（8）凡危重重、急症症患者的的病程记记录中，，必须有有三级医医师的查查房记录录。记录录时，应应写出查查房医师师的全名名和相