执业风险防范袁伟伟

1医院专业技术科主任管理培训(第七期)执业风险防范2009年4月广东省人民医院袁伟伟律师2执业风险风险：

可能出现的危险。

—《当代汉语词典》上海辞书出版社2001年第1版3执业风险执业中的危险：对患者利益的侵害：生命健康、财产医疗机构或医务人员受到处罚4执业风险发生风险的后果：患者：残疾、死亡、家破人亡…

医疗机构：被围攻、赔钱…医务人员：被打、被杀…停止执业、吊销执业证、 追究刑事责任…5执业风险风险的来源：诊疗技术水平低下诊疗行为不规范案例：免费放支架6责任认定是不是对所有不良医疗结果，医疗机构或医务人员都负有责任？怎样认定责任？7医疗事故医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。－《医疗事故处理条例》第2条8医疗事故指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。

－《医疗事故处理办法》9医疗事故变化：①主体：医护人员+医疗机构②确定为医疗事故的损害后果的严重程度降低③取消了技术事故与责任事故的定性分类④明确规定了不属于医疗事故的情况10举证责任因医疗行为引引起的侵权诉诉讼，由医疗疗机构就医疗疗行为与损害害结果之间不不存在因果关关系及不存在在医疗过错承承担举证责任任。－《最高人民民法院关于民民事诉讼证证据的若若干规定》第第4条第8款11举证责任正置：：“谁主张、谁举举证”倒置：：举证责任的的分配实质：：分配举证责责任实际上是是在诉讼当事事人人之间间，分配事实实的真伪得不不到证明所产产生的败诉风风险。案例：：龙凤胎案12举证责任分配原则：原、被告承担担的举证责任任大致均衡应当将举证责责任置于有条条件、有能力力举证证明的的一方应当将举证责责任置于故意意妨害举证的的一方13举证责任正确理解：举证责任倒置置仅限于侵权权诉讼，不适用于合同同诉讼并非全部事实实均采取举证证责任倒置14过错认定如何认定过错错？有无违反医疗疗卫生管理法法律、行政法法规、部门规规章和诊疗护护理规范、常常规。15非法行医法律规定：非法行医，造造成患者人身身损害，不属属于医疗事故故，触犯刑律律的，依法追追究刑事责任任；有关赔偿偿，由受害人人直接向人民民法院提起诉诉讼。－《医疗事故故处理条例》》第61条条16非法行医法律规定：未取得医生执执业资格的人人非法行医，，情节严重的的，处三年以以下有期徒刑刑、拘役或者者管制，并处处或者单处罚罚金；严重损损害就诊人身身体健康的，，处三年以上上十年以下有有期徒刑，并并处罚金；造造成就诊人死死亡的，处十十年以上有期期徒刑，并处处罚金。－《刑法》第第336条第第1款17非法行医法律规定：执业地点是指指医师执业的的医疗、预防防、保健机构构及其登记注注册的地址。。－《医师执业业注册暂行办办法》第2条第2款18非法行医法律规定：经医疗、预防防、保健机构构批准的卫生生支农、会诊诊、进修、学学术交流、承承担政府交办办的任务和卫卫生行政部门门批准的义诊诊等除外。－《医师执业业注册暂行办办法》第第10条第2款19非法行医非法行医的情情形：无证执业超范围执业异地执业特别强调：不不办理手续外外出会诊属非非法行医行为为，一切后果果自负。20抢救设施做过敏试验发发生死亡医院院有无责任？？医疗机构应应当制定防防范、处理理医疗事故故的预案，，预防医疗疗事故的发发生，减轻轻医疗事故故的损害。。－《医疗事事故处理条条例》第12条21病历历管理问题：：住院病历因因医疗活动动或复印、、复制等需需要带离病病区时，应应当由病区区指定专门门人员负责责携带和保保管。－《医疗机机构病历管管理规定》》第11条危险情况：：1、病历被患患者家属复复印全然不不知2、丢失病历历22病历历及时性问题题：（一）不合合格病历、、丙级病历历（二）发生生纠纷被患患方固定，，举证不能能特别提醒：：护理记录与与病程记录录、医嘱相相符合23病历历术前小结、、术前讨论论：（一）违反反病历书写写规范（二）打官官司，未尽尽到注意义义务24用药药更换药物：：充分依据、、详细记录录，否则成成为第三方方拒付的理理由不良反应：：及时上报，，保护患者者的生命健健康，减少少医院损失失案例例：亮菌甲甲素事件25用药药药物说明书书：药物用量、、用法、禁禁忌症等以以药物说明明书为准26无菌观念现象象：少数医医生门诊手手术不洗手手、不戴口口罩罩教训训：江苏宿宿州摘眼球球事件、深深圳妇幼保保健健院切口感感染事件27勿闯红灯药物、器械械使用问题题：统一归药物物临床试验验机构管理理，任何单单位和个人人不能私自自接受。医师进行实实验性临床床医疗，应应当经医院院批准并征征得患者本本人或者其其家属同意意。－《执业医师法法》第26条28勿闯红灯医保问题：：严格遵守有有关规定，，接受医保保管理人员员指导教训训：医保事事件29带教教规定定：除故意外，，学生所犯犯过错的后后果由带教教老师承担担案例例：误推多多巴胺案30值班班空城城计计：：新入入病病人人无无人人处处置置、、抢抢救救病病人人不不到到位位下级医生生顶替：：一切后果果值班医医生承担担不检诊病病人下达达医嘱：：违反规定定、严重重不负责责任31医嘱执行行原则则：先有医嘱嘱后有执执行除抢救外外，只执执行文字字医嘱法律规定定：因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。－《医医疗事故故处理条条例》第第8条32可疑物品品保存注意意：医患双方方在场进进行封存存和启封封检验机构构双方共共同指定定或由卫卫生行政政部门指指定血液制品品，通知知采供血血机构派派员到场场33告知义务务与知情情、选择择权依据据：在医疗活活动中，，医疗机机构及其其医务人人员应发发将患者者的病情情、医疗疗措施、、医疗风风险等如如实告知知患者，，及时解解答其咨咨询；但但是，应应当避免免对患者者产生不不利后果果。－《医疗事故故处理条条例》第11条34告知义务务与知情情、选择择权依据据：对按照有有关规定定需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动（如特特殊检查查、特殊殊治疗、、手术、、实验性性临床医医疗等）），应当当有患者者本人签签署同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当有其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，，应当由由其近亲亲属签字字；没有有近亲属属的，由由其有关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权的的负责人人签字。。－－《病历书写基本本规范（试行行）》第10条35告知义务与知知情、选择权权依据：：医疗机构施行行手术、特殊殊检查或者特特殊治疗时，，必须征得患患者同意，并并应当取得其其家属或者关关系人同意并并签字；无法法取得患者意意见时，应当当取得家属或或者关系人同同意并签字；；无法取得患患者意见又无无家属或者关关系人在场，，或者遇到其其他特殊情况况时，经治医医师应当提出出医疗处置方方案，在取得得医疗机构负负责人或者被被授权负责人人员的批准后后实施。－《医疗机构管理理条例》第33条36告知义务与知知情、选择权权特殊检查、特特殊治疗是指指具有下列情情形之一的诊诊断、治疗活活动：（一）有一定定危险性，可可能产生不良良后果的检查查和治疗；（二）由于患患者体质特殊殊或者病情危危笃，可能对对患者产生不不良后果和危危险的检查和和治疗；（三）临床试试验性检查和和治疗；（四）收费可可能对患者造造成较大经济济负担的检查查和治疗。－《医疗机构管理理条例实施细细则》第88条37告知义务与知知情、选择权权告知的意义：：（1）患者行使选选择权和自决决权的前提；；（2）增强医患之之间的信赖关关系，减少医医患纠纷。38告知义务与知知情、选择权权同意的作用:为医疗提供合合法理由，阻阻却医疗行为为的违法性；；否则为故意意伤害的违法法行为。39告知义务与知知情、选择权权告知知范范围围：：纯粹粹专专业业技技术术以以外外的的问问题题都都属属于于告告知知范范围围。。40告知知义义务务与与知知情情、、选选择择权权告知知内内容容：：（一一））为为取取得得患患者者有有效效承承诺诺的的说说明明义义务务患者者的的病病情情、、预预定定实实施施的的医医疗疗行行为为（（性性质质、、内内容容））、、预预期期的的效效果果和和伴伴随随的的危危险险性性（（侵侵袭袭范范围围及及危危险险程程度度））、、该该医医疗疗行行为为不不予予进进行行的的后后果果以以及及有有无无其其他他可可替替代代的的医医疗疗行行为为（（效效果果、、风风险险、、采采取取或或不不采采取取的的理理由由））等等。。41告知知义义务务与与知知情情、、选选择择权权关于于风风险险的的说说明明：：（1）可可能能发发生生风风险险的的种种类类（（药药物物的的毒毒副副作作用用、、手手术术的的并并发发症症））；；（2）发发生生的的几几率率；；（3）防防止止危危险险发发生生的的能能力力及及应应对对措措施施（（医医疗疗技技术术力力量量、、医医院院的的医医疗疗设设备备））。。42告知知义义务务与与知知情情、、选选择择权权告知知内内容容：：（二二））诊诊疗疗方方法法等等指指示示说说明明的的义义务务如如服服药药方方法法的的说说明明；；检检查查前前准准备备方方法法的的说说明明等等。。（三））劝告告转诊诊的说说明义义务（1）原因因；（（2）目的的；（（3）可能能性；；（（4）条件件。43告知义义务与与知情情、选选择权权告知内内容：：（四））发生生意外外结果果的说说明义义务（（1）原因因；（（2）状况况；（（3）诊疗疗措施施；（（4）预后后。（五））相关关诊疗疗费用用的说说明义义务（（1）相关关医疗疗行为为的大大致费费用；；（2）收费可可能对患患者造成成较大经经济负担担的检查查和治疗疗；（3）公医、、医保患患者的自自负费用用（药品品、器械械、检查查）。44告知义务务与知情情、选择择权需获得患患者同意意的医疗疗行为：：（一）构构成对肉肉体侵袭袭性伤害害的治疗疗方法与与手段；；（二）需需要患者者承担痛痛苦的检检查项目目；（三）需需要患者者暴露隐隐私部位位；（四）从从事临床床科研及及临床教教学；（五）需需要对患患者的行行为进行行限制的的；（六）公公医、医医保患者者自负费费用的诊诊疗行为为45告知义务务与知情情、选择择权告知义务务的对等等性：患者也有有向医务务人员陈陈述真实实病史的的义务。。若陈述述不真实实病史或或故意隐隐瞒重大大病情要要承担相相应后果果。因患方原原因延误误诊疗导导致不良良后果的的，不属属于医疗疗事故。。－《医疗事故故处理条条例》第33条第5款46告知义务务与知情情、选择择权问题探讨讨：（一）患患者家属属能否放放弃治疗疗或患者者的生命命？生命健康康权是宪宪法赋予予的权利利，任何何人不可可侵犯。。放弃治疗疗的二种种情况：：（1）一定时时间内不不会危及及患者生生命；（2）撤除治治疗措施施即危及及患者生生命。47告知义务务与知情情、选择择权问题探讨讨：（二）告告知后患患者拒绝绝签字法律及现现实难题题。对策策：记录当时时情况，，在场人人签字。。48告知义务务与知情情、选择择权问题探讨讨：（三）代代为同意意无法取得得患者意意见时，，应当取取得家属属或者关关系人同同意并签签字；无无法取得得患者意意见又无无家属或或者关系系人在场场，或者者遇到其其他特殊殊情况时时，经治治医师应应当提出出医疗处处置方案案，在取取得医疗疗机构负负责人或或者被授授权负责责人员的的批准后后实施。。－《医疗机构构管理条条例》第33条49告知义务务与知情情、选择择权目前做法法：具有完全全民事行行为能力力的人，，由本人人签字；；其他情情况下由由法定监监护人、、指定代代理人或或关系人人签字。。50告知义务务