业务学习术后快速康复

术后快速康复

夏俊2016.1快速康复外科:是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,缩短住院时间,降低住院总费用的一组综合措施。定义术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。术前准备

术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。术前准备

改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉诱导前常规应用地塞米松10MG，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼等；术中补液量1500ML，其中胶体液500ML、平衡盐溶液1000ML；注意机体保温、输液加温等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。术中措施

1、加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势。向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合。指导进行功能锻炼。

2、注重心理护理。准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的机体应激反应。术前护理

一、做好基础护理与生活护理、加强健康教育

（1）活动。

手术当天协助患者在床上坐起1~2次，活动四肢尤其是下肢,术后第1D增加床上活动量，胸管拔除后扶助患者下床活动1~2次。第2D开始逐渐增加下床活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。术后护理

（2）保温

术后注意保温,静脉补液和鼻饲液均使用输液加温器加温。注意观察，避免烫伤。

（3）营养支持。

术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ML,第1D鼻饲糖盐水和能全力各500ML,第2D开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量,增加鼻饲量的同时减少静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在1000ML~2000ML,术后第5D经口进流质饮食,第7D改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。

二、加强护患交流、重视患者的主观感受

细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反应、及时给医生提供有价值的信息。

康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。围手术期护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。

术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影响患者手术后康复的主要因素。而外科康复理念就是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以减少上述因素的发生，促进手术后康复。

传统外外科遵遵循术术前禁禁食原原则，，而隔隔夜禁禁食后后手术术对机机体是是一个个很大大的消消耗和和很强强的应应激,极大地地扰乱乱了机机体内内稳定定。我我们采采用术术前1D不禁食食,术前2H饮糖盐盐水300~500ML,提高了了患者者对手手术的的耐受受能力力。单纯全全身麻麻醉延延长术术后肠肠麻痹痹时间间，常常规使使用吗吗啡等等阿片片类药药物,止痛的的同时时抑制制患者者的呼呼吸和和咳嗽嗽反射射，延延长术术后肠肠麻痹痹时间间。依依照外外科康康复理理念选选择硬硬膜外外麻醉醉加全全麻,不仅达达到了了理想想的麻麻醉效效果，，同时时，硬硬膜外外麻醉醉可以以通过过阻断断交感感神经经减轻轻手术术应激激反应应；术术中和和术后后对患患者的的保温温措施施避免免或减减少了了低温温导致致在复复温过过程中中产生生的应应激反反应，，糖皮皮质激激素的的应用用可以以减少少恶心心呕吐吐和疼疼痛、、减轻轻炎性性反应应；围围手术术期使使用Β受体阻阻滞药药,可以减减少交交感神神经兴兴奋,减轻心心血管管负担担,从而减减少心心脏并并发症症。疼痛是是术后后应激激反应应的一一个重重要因因素。。本组组采取取保留留硬外外导管管神经经阻滞滞48H,不但可可以达达到很很好的的止痛痛效果果,有效减减少应应激反反应，，还可可以在在充分分止痛痛的基基础上上促进进早期期下床床活动动，另另外，，早期期肠内内营养养支持持的应应用、、静脉脉补液液量的的减少少和各各种引引流管管早期期拔除除为术术后早早期活活动创创造了了有利利条件件。胸部疾疾病围围术期期的护护理外科科手手术术是是胸胸部部疾疾病病的的主主要要诊诊治治方方法法之之一一，，其其技技术术日日新新月月异异，，在在气气管管外外科科、、肺肺癌癌扩扩大大手手术术指指征征、、食食管管癌癌的的多多学学科科治治疗疗、、巨巨大大纵纵膈膈肿肿瘤瘤手手术术等等方方面面处处于于较较高高水水平平。。这这些些和和充充份份的的术术前前准准备备、、精精细细的的手手术术操操作作、、优优良良的的专专科科护护理理、、严严格格的的术术后后管管理理息息息息相相关关。。胸部部手手术术一一般般护护理理手术术前前的的积积极极准准备备，，使使病病员员的的全全身身情情况况得得到到最最大大程程度度的的改改善善。。以以能能耐耐受受手手术术和和麻麻醉醉的的负负担担，，减减少少并并发发症症的的发发生生。。以以获获得得良良好好的的手手术术治治疗疗效效果果。。术前前准准备备（（一一））1、指指导导病病员员完完成成术术前前配配合合工工作作指导导各各类类检检查查前前的的准准备备了解解检检查查的的目目的的、、方方法法、、注注意意事事项项术前前准准备备（（二二））2、呼呼吸吸道道的的准准备备目标标：：尽可可能能的的消消除除各各种种危危险险因因素素的的影影响响，，提提高高肺肺功功能能的的储储备备，，调调整整呼呼吸吸道道的的最最佳佳状状态态以以适适应应手手术术的的需需要要。。呼吸吸道道准准备备术前前戒戒烟烟呼吸吸功功能能锻锻炼炼：：深深呼呼吸吸练练习习登楼楼梯梯呼吸吸训训练练器器COPD患者者：：雾雾化化吸吸入入和和咳咳嗽嗽训训练练痰多多———抗生生素素。。哮喘喘病病人人：：扩扩支支气气管管药药术前前准准备备（（三三））3、心心血血管管系系统统的的准准备备（1）重重度度高高血血压压（（舒舒张张压压≥≥110mmHg）者者心心血血管管并并发发症症危危险险性性增增加加，，术术前前应应药药物物控控制制。。（2）老老年年患患者者并并高高合合并并高高血血压压、、糖糖尿尿病病应应进进行行平平板板运运动动试试验验、、心心肌肌同同位位素素灌灌注注扫扫描描、、冠冠脉脉造造影影以以了了解解心心肌肌缺缺血血情情况况。。术前前准准备备（（四四））4、纠纠正正营营养养不不良良重症症、、长长期期进进食食困困难难食食道道患患者者、、营营养养状状况况差差、、代代谢谢紊紊乱乱者者、、贫贫血血鼓励励进进高高蛋蛋白白、、高高热热量量的的饮饮食食给予予静静脉脉营营养养纠纠正正贫贫血血和和低低蛋蛋白白血血症症保证证水水和和电电解解质质平平衡衡。。术前前准准备备（（五五））5、糖糖尿尿病病患患者者：控控制制血血糖糖指导导饮饮食食监测测血血糖糖6、心心理理护护理理加强强沟沟通通，，了了解解病病情情及及心心理理状状况况。。消除除焦焦虑虑和和紧紧张张，，增增强强信信心心。。术后后护护理理监护护生生命命体体征征与与重重要要脏脏器器功功能能观察察原原发发病病与与并并存存病病治治疗疗效效果果各种种引引流流管管与与导导管管的的护护理理观观察察并发发症症防防治治的的护护理理疼痛痛护护理理生活活照照料料，，促促进进机机体体功功能能恢恢复复心理理护护理理肺叶叶切切除除术术后后护护理理肺叶叶切切除除术术后后,必须须促促使使余余肺肺早早期期扩扩张张，，如如肺肺扩扩张张不不全全,将会会产产生生一一系系列列并并发发症症.肺部部感感染染胸腔腔积积液液脓胸胸肺泡泡支支气气管管瘘瘘1、按按胸胸外外科科手手术术后后监监测测护护理理2、供供氧氧术后后供供氧氧，，保保持持湿湿化化，，避避免免呼呼吸吸道道干干燥燥引引起起排排痰痰不不畅畅，，分分泌泌物物潴潴留留，，导导致致肺肺不不张张，，高高龄龄、、心心肺肺功功能能不不全全者者可可间间隙隙用用氧氧数数日日。。3、加加强强呼呼吸吸道道护护理理保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，，促促使使余余肺肺早早期期扩扩张张。。（措措施施按按胸胸外外科科手手术术后后监监测测护护理理））4、倾倾听听呼呼吸吸音音、、X光片片———了解解余余肺肺扩扩张张情情况况肺扩扩张张不不全全：：加强强雾雾化化、、拍拍背背、、鼓鼓励励咳咳痰痰必要要时时TBB吸痰痰水封封瓶瓶低低负负压压吸吸引引简易易呼呼吸吸训训练练器器、、吹吹气气球球5、水水封封瓶瓶及及胸胸管管护护理理观察察水水封封瓶瓶液液面面波波动动、、漏漏气气程程度度、、单单位位时时间间胸胸腔腔引引流流量量、、色色泽泽及及温温度度。。如胸胸腔腔负负压压大大，，反反应应余余肺肺扩扩张张不不全全，，应应加加强强呼呼吸吸道道处处理理。。拔管管指指征征：：水封封瓶瓶波波动动小小胸液液量量少少、、颜颜色色淡淡呼吸吸音音好好无皮皮下下气气肿肿X片示示余余肺肺扩扩张张好好如果果肺肺有有粗粗面面，，应应先先夹夹管管，，半半天天或或一一天天无无气气急急、、呼呼吸吸音音好好，，方方可可拔拔管管。。6、早早期期活活动动鼓励励病病人人早早期期活活动动，，拔拔除除胸胸管管，，即即可可下下床床活活动动。。全肺肺切切除除术术后后护护理理全肺肺切切除除，，由由于于肺肺功功能能丧丧失失，，对对呼呼吸吸，，循循环环的的影影响响较较大大，，手手术术后后使使病病人人呈呈安安静静状状态态，，减减少少躁躁动动不不安安，，以以最最大大限限度度减减少少氧氧耗耗，，安安全全渡渡过过术术后后早早期期肺肺功功能能不不全全的的状状态态.1、按胸外外科手术术后监测测护理2、充分供供氧术后一般般持续吸吸氧2—3天间隙吸氧氧3—7天3、听诊健健侧呼吸吸音避免剧烈烈咳嗽，，有分泌泌物阻塞塞呼吸道道者，可可取术侧侧卧位，，做健侧侧拍背，，轻轻咳咳出痰液液也可给给予雾化化，化痰痰药物的的应用，，痰液稀稀释后咳咳出。4、输液护护理观察出血血，失液液情况如如出汗、、呕吐、、小便、、胸腔引引流等，，纠正水水和电解解质平衡衡。补液总量量不宜过过多单位位时间内内不宜输输入过快快以免发发生肺水水肿，保保持30滴/分左右，，输入液液体以葡葡萄糖为为主，限限制盐份份输入。。5、水封瓶瓶及胸管管护理（（一）调节水封封瓶液面面波动过桥皮条条上夹调调节夹，，控制胸胸压在－－6~－10厘米水柱柱，防止止纵隔摆摆动。5、水封瓶瓶及胸管管护理（（二）严密观察察胸腔引引流液的的质和量量。全肺病人人拔除胸胸管后，，胸腔内内仍可留留有少量量的积液液，可稳稳定纵膈膈。以后后胸腔纤纤维素吸吸收机化化，胸膜膜增厚，，纵膈移移位，横横膈抬高高而缩小小残腔。。积液量多多，病人人发热38度以上，，有胸闷闷、气急急、刺激激性咳嗽嗽，甚至至纵膈气气管向健健侧移位位，应及及时和医医生联系系。6、体位位术后第一一天即术术侧45度卧位一一周，防防止纵膈膈摆动，，保持纵纵膈解剖剖位使胸胸腔积液液在患侧侧，减少少纵膈刺刺激所引引起的咳咳嗽、气气急。7、休息与与活动术后卧床床10左右，限限制床上上早期活活动。手手术后一一周纵膈膈可固定定，此时时可不强强求体位位，但仍仍需卧床床2—3天，以后后逐渐增增加床上上活动量量，十天天后可下下床活动动。8、保持大大便通畅畅纵隔肿瘤瘤切除术术护理纵膈内有有许多器器官，胚胚胎发育育过程中中发生异异常，后后天性囊囊肿或肿肿瘤形成成，即为为纵膈肿肿瘤。纵隔肿瘤瘤前纵隔：胸腺瘤瘤、畸胎胎类肿瘤瘤胸骨后甲甲状腺瘤瘤等中纵隔：霍金瘤瘤、淋巴巴肉瘤、、心包囊囊肿、支气管囊囊肿等后纵隔：：神经源性性肿瘤纵隔肿瘤瘤纵隔肿瘤瘤以良性性多见,早期无自自觉症状状,随着肿瘤瘤不断增增大,压迫纵隔隔和胸腔腔内脏器器,侵犯临近近的重要要脏器,影响正常常的呼吸吸循环功功能,因此术前前术后的的观察护护理尤为为重要.术前护理理(一)1、按胸外外科手术术前常规规护理术前护理理(二)2、严密观观察有无无压迫症症状压迫上腔腔静脉,引起上腔腔静脉阻阻塞综合合征.压迫食道道，进食食梗阻、、吞咽困困难压迫气管管,引起呼吸吸困难、、气急神经源性性肿瘤经经椎间孔孔压迫脊脊椎引起起截瘫术后护理理1、按胸外外科手术术后护理理2、神经源源性肿瘤瘤手术后后，应观观察病人人肢体感感觉,活动情况况,发现异常常及时与与医生联联系胸内甲状状腺瘤切切除术后后护理1、按胸外外科手术术后护理理2、保持负负压吸引引的引流流通畅胸内甲状状腺瘤切切除术后后护理3、观察颈颈部伤口口有无出出血4、严密观观察呼吸吸情况如如频率率、幅度度、喘鸣鸣音。5、气管切切开准备备，床旁旁备有气气管切开开物品。。胸腺瘤伴伴重症肌肌无力手手术前后后护理胸腺瘤患患者中约约有10%--30%合并重症症肌无力力,而重症肌肌无力患患者中约约80%以上伴有有胸腺瘤瘤或胸腺腺增生.重症肌无无力是累及神神经—肌接头处的自自身免疫性疾病病，可分为眼眼肌型和全身型肌肌无力表现。。眼肌型肌无力力表现为上眼眼睑下垂,斜视和复视。。全身型肌无力力表现为咀嚼嚼无力、吞咽咽困难、四肢肢乏力(手握力差、行行走困难)甚至呼吸肌乏乏力而导致呼呼吸困难.术前护理1、观察肌无力力表现及有无无危象发生的的病史.2、术前使用胆胆碱能药物和和口服激素控控制症状,以减少术后并并发症的发生生,定时服药,观察药物并发发症3、咳嗽能力差差者,帮助其咳嗽,排痰.4、吞咽困难者者,给予静脉补液液.5、床边备气管管切开物品及及呼吸机术后护理（一一）1、按胸外科手手术后监测护护理2、密切观察肌肌无力情况:眼睑下垂程度度、手握力、、吞咽情况、、呼吸的频率率、幅度及危危象(呼吸困难)的发生3、加强呼吸道道管理术后护理（二二）4、根据病情随随时调整胆碱碱能药物的用用量并观察用用药反应。5、避免使用一一切加重神经经肌肉传递障障碍的药物如如安定、利眠眠宁、吗啡、、奎宁、利多多卡因、链霉霉素、新霉素素、卡那霉素素等.6、有反流者给给予插胃管鼻鼻饲。食道手术护理理患者术前均有有不同程度的的营养障碍，，必须给予纠纠正。术后加加强观察来提提高手术的安安全性，减少少术后并发症症及死亡率，，使患者顺利利康复。术前护理(一)1、按胸外科科手术前护理理2、加强口腔腔护理，督促促早晚刷牙。。梗阻甚者有有反流者，给给予口泰漱口口液漱口。口口腔不清洁，，可直接影响响愈合。术前护理(二)3、消化道准准备：(1)术前灭滴灵0.2Tidpo,1%SM液Tidpo,作局部消炎。。(2)术前一天进流流质。结肠代代食道术前三三天进少渣饮食，，术前一天进进流质。(3)术晨插胃管。。(4)术前晚清洁灌灌肠，做结肠肠代食道需作作结肠准备。术前护理(三)结肠准备：手手术术前一天1PM\2PM\3PM\6PM\9PM,各服灭滴灵200mg,卡那霉素0.5g。4PM给10%甘露醇1000ml,半小时内服完完。晚上作清清洁灌肠一次次。术后护理(一)1、按胸外科手手术后监测护护理2、加强呼吸道道护理食食道手手术时间长，，组织创伤大大，麻醉剂的的刺激，术中中肺脏的挤压压，术后呼吸吸运动受限导导致术后气管管分泌物的潴潴留，可引起起肺部各种并并发症，因此此术后要加强强呼吸道护理理。3、做好胃肠减减压护理术后护理(二)4、做好口腔护护理，有助于于减少颈部吻吻合口瘘的发发生。5、观察腹部体体征，了解肠肠蠕动恢复情情况并做好交交班。（1）观察有无腹腹胀、腹痛等等症状。（2）帮助更换体体位，促使肠肠蠕动恢复。。术后护理(三)6、注意切口愈愈合情况观察腹部切口口有无感染，，由于长期营营养不良，愈愈和能力差，，应特别注意意在咳嗽时腹腹压增高而使使腹部伤口裂裂开。观察颈部伤口口有无红肿、、渗液。术后护理(四)7、饮食护理一般禁食5--7天，禁食期间间给予静脉补补液、胃肠道道外营养、输输血、静脉滴滴注白蛋白补补充营养。待肠蠕动恢复复，根据术中中吻合口张力力，血供好坏坏决定进食时时间。首先给给予少量饮水水1-2天;流质饮食2-3天;逐渐给予半流流质,手术后15天可进软食。。术后护理（五五）8、病人恢复饮饮食后的观察察和指导喉返神经损伤伤的病人,进食伴有呛咳咳,缓慢吞咽，不不宜过稀，稠稠厚软食为主主。开始即以以给予半流糊糊状饮食。观察进食后有有无发热、胸胸闷、气急、、胸痛等症状状,警惕吻合口瘘瘘的发生。观察有无腹泻泻,正确判断腹泻泻原因。食管切除胃代代食道术后，，因胃拉入胸胸腔，胃过于于膨胀，影响响呼吸、循环环。胃代食道术后后食管切除术后后食管腔内高高压状态消失失，腹腔胃进进入胸腔，食食管—胃角消失，失失去活瓣作用用，膈肌食管管裂孔失去钳钳闭作用，均均易引起食物物返流，误吸吸入呼吸道。。胃代食道术后后病人：A少量多餐，减减少胃过于膨膨胀以及食物物潴留引起的的胸闷、气急急。B睡前不进食，，不躺着进食食，进食后散散步或端坐半半小时后再卧卧床。C睡觉时宜以30-45度卧位为宜,防止返流。D衣裤不宜太紧紧。E进食后不宜做做低头弯腰动动作。气管外科手术术前后护理随着气管外科科的发展，气气管手术病种种不断扩大，，包括气管、、支气管外伤伤、气管良性性狭窄，气管管肿瘤及肺癌癌侵犯气管等等，均因气道道阻塞影响通通气。病人出出现程度不同同的呼吸困难难甚至出现三三凹症，严重重时危及病人人生命。气管管病变的治疗疗以手术切除除为主。因此此对此类病人人的术前术后后护理观察十十分重要。术前护理（一一）1、按胸外科术术前护理2、密切观察病病人有无气急急症状3、间隙供氧,纠正缺氧4、抗炎,解痉药物的应应用术前护理（二二）5、抢救物品及及急诊手术的的准备病人因气道梗梗阻而气急入入院即进重病病房。床旁备备好气管切开开护理盘，负负压吸引器。。加强观察病病情变化，一一旦发生窒息息，行气管插插管进行紧急急抢救。护士士应协助病人人完成各项术术前检查，做做好一切术前前准备工作。。6、训练病人颈颈前屈位咳嗽嗽和进食，以以取得手术后后病人的合作作。术后护理(一)1、按胸外科手手术后监测2、严密观察病病人的呼吸变变化观察呼吸的频频率，幅度和和有无喘鸣，，掌握气道通通畅的情况。。一旦病人出出现脸色潮红红，血压上升升，动脉血气气分析氧分压压低或二氧化化碳高，应及及时寻找原因因并处理。术后护理(二)3、保持呼吸道道通畅（1）加强超声雾雾化的吸入，，每日4次（2）鼓励并协助助病人早期床床上活动，翻翻身、拍背等等促使痰液排排出。（3）以气管镜吸吸痰为主，每每天1—2次，可连续性性1—3天。术后护理(三)4、引流护理(1)不进胸手术者者，术后颈部部置皮片或负负压小球引流流。皮片引流要观观察其伤口渗渗血情况，勤勤换敷料保持持伤口干燥。。负压小球引引流，保持负负压引流通畅畅,观察引流量色色、质、量(2)进胸手术者置置胸管引流要注意观察水水封瓶有无漏漏气,以了解吻合口口愈合情况。。术后护理(四)5、体位手术后回病房房采取平卧位位,但头部须用二二至三个枕头头垫高，保持持颈前屈位30度。麻醉清醒后取取半卧位，但但仍要保持颈颈前屈位两周后可平视视，但不能仰仰头，并限制制颈部过多活活动，以减少少气管张力、、促进气管愈愈合三个月后可轻轻微仰头。术后护理(五)6、饮食护理理

病人手术术后第一天就就能进食，但但进食饮水速速度要慢，以以免吸入气管管，引起呛咳咳。有呛咳者者，给予糊状状半流或软食食。漏斗胸纠正术术后护理漏斗胸是胸骨骨、肋软骨及及一部份肋骨骨凹向脊柱，，前胸壁胸骨骨区呈漏斗状状凹陷的一种种畸形，严重重者可出现心心肺受压症状状，一般以3—7岁为最佳手术术时期。术后护理1、按胸外科手手术后护理2、保持胸骨后后引流管的通通畅，负压球球保持负压3、嘱患儿平卧卧，切记俯卧卧，侧卧4、下床活动后后，应抬头挺挺胸，保持正正常体位ThankYou谢谢1月-2304:03:0304:0304:031月-231月-2304:0304:0304:03:031月-231月-2304:03:032023/1/54:03:039、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。04:03:0404:03:0404:031/5/20234:03:04AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2304:03:0404:03Jan-2305-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。04:03:0404:03:0404:03Thursday,January5,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2304:03:0404:03:04January5,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。05一一月20234:03:04上午午04:03:041月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月234:03上上午1月-2304:03January5,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/54:03:0404:03:0405January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。4:03:04上上午午4:03上上午午04:03:041月月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。04:03:0404:03:0404:031/5/20234:03:04AM11、成功就是是日复一日日那一点点点小