全科转岗社区管理培训

全科转岗社区管理培训第一页，共九十七页，2022年，8月28日考核内容11项基本公共卫生服务项目第二页，共九十七页，2022年，8月28日十一项基本公共卫生服务项目内容

一、城乡居民健康基本信息及档案管理建立二、健康教育三、预防接种四、传染病防治五、儿童健康管理六、孕产妇健康管理七、65岁以上老年人健康管理八、慢性病患者健康管理九、重性精神疾病患者健康管理十、卫生监督及爱国卫生服务十一、突发公共卫生事件处置第三页，共九十七页，2022年，8月28日十一项基本公共卫生服务项目内容

分解成20套题基本内容全部掌握抽签形式第四页，共九十七页，2022年，8月28日（一）建立居民健康档案服务对象辖区内常住居民：户籍、居住半年以上的非户籍居民重点人群：0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重精患者档案内容个人基本情况：基本信息（姓名、性别等）；基本健康信息（既往史、家族史等）健康体检：一般健康体检、生活方式、健康状况、疾病用药情况、健康评价等重点人群管理记录：0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢病患者、重精患者其他医疗卫生服务记录：转诊、接诊记录；会诊记录等档案建立机构和职责建立机构：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）职责：首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案建档考核指标健康档案建档率、电子健康档案建档率、健康档案合格率、使用率第五页，共九十七页，2022年，8月28日（二）城乡居民健康管理居民基本资料

人口学资料：姓名、性别、出生日期、工作单位、民族、文化程度、血型、职业、婚姻状况、联系电话、身份证号码、家庭住址等5健康行为资料：饮食习惯、吸烟、饮酒、运动、就医等5临床基本资料：血压、脉搏、身高、体重、腰围、体重指数、血型等；药物过敏史、既往史、家族史、生活环境10健康档案表目录居民个人健康档案首页个人基本健康信表健康体检表重点人群管理记录表其他医疗卫生服务记录表：转诊、接诊记录、会诊记录等居民健档案信息卡第六页，共九十七页，2022年，8月28日（三）社区诊断时间要求

社区卫生服务机构每5年（中心城区每3年）进行一次社区诊断诊断内容社会学诊断：社区的自然特征和社会特征流行病学诊断：居民的健康状况行为与环境诊断：健康问题的影响因素教育和组织诊断：影响健康教育的因素与组织结构管理与政策诊断：评估影响基层医疗服务的组织管理水平资源配置与质量政策法规等诊断步骤确定社区诊断的目的界定目标社区和人群收集资料整理分析资料撰写诊断报告第七页，共九十七页，2022年，8月28日（三）社区诊断报告内容社区的基本情况：资料来源、辖区区域分布、卫生资源分布情况、辖区人口学特征调查内容、方法、人群调查结果：主要健康问题及危险因素分析、辖区主要卫生问题及原因分析优先解决的问题社区干预措施：社区干预目标及预期效果、优先干预内容及措施第八页，共九十七页，2022年，8月28日（四）SOAP(以问题为导向的记录方式）S:主管资料：、病人的症状或不适及患病经过疾病史、个人生活史、家族史O：客观资料：体检结果：生理学资料、病人的态度及行为等实验室检查结果心理行为测量结果A:健康评价生理问题、心理问题、社会问题、没有明确原因的症状和主诉P：处理计划：诊断计划、治疗计划、健康指导第九页，共九十七页，2022年，8月28日（五）健康教育设置的时间：、健康教育宣传栏每2月至少更新内容1次设置的数量：健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，乡镇卫生院/中心≥2个，村卫生室/站≥1个设置的要求：大小：健康教育宣传栏面积≥

2平方米地点：设置在机构的户外健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置位置：中心距离地面米高设置内容/板式内容、主题、举办单位、举办时间

第十页，共九十七页，2022年，8月28日（六）健康教育健康教育的形式：、完整的健教活动记录和资料设置健康教育宣传栏：开展公众健康咨询举办健康教育知识讲座个性化健康教育活动记录形式：文字：图像、简报图像：照片影音文件：电视、录像、磁带、碟片资料要求：健康教育印刷宣传资料—每年发放≥12种内容音像资料—每年播放≥6种：

第十一页，共九十七页，2022年，8月28日（七）健康教育讲座讲座时间要求：乡镇卫生院/中心健康教育讲座每月至少举办1次、乡镇卫生院/中心至少2次组织事项：确定讲座主题、授课老师、教育对象、准备健康教育讲座的材料、落实场地和设备、发放通知、活动实施、填写活动记录资料存留：通知、讲稿、签到表、评估表、照片、简报

第十二页，共九十七页，2022年，8月28日（八）预防接种服务对象：辖区内0-6岁儿童流动儿童预防接种管理：建档：辖区内所有居住满3个月的适龄儿童建立预防接种证（卡）通知：采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求；交通不便可入户巡回的方式进行预防接种核查：每半年一次核查整理接种流程接种前、接种时、接种后

第十三页，共九十七页，2022年，8月28日（八）预防接种流程接种前的工作核查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。预检询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，确定告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，接种时的工作再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种接种后的工作受种者在接种后应留在留观室观察30分钟接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点第十四页，共九十七页，2022年，8月28日（八）预防接种处理、报告和登记疑似预防接种异常反应应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告填写疑似预防接种异常反应报告卡。第十五页，共九十七页，2022年，8月28日（九）乙肝脊灰麻疹疫苗接种规范乙肝疫苗对象：月龄接种次数：3部位及途径：上臂三角肌，肌内注射注意事项：出生24小时内，1、2次间隔28天以上脊灰疫苗受种者对象：月龄初免，4周岁加强接种次数：4接种途径：口服接种注意事项：服苗前后半小时不宜喂食水/母乳，1、2、3次间隔28天以上麻疹疫苗受种者对象：8.18-24月龄接种次数：2接种途径：上臂外侧三角肌下缘，皮下注射接种注意事项：第一针为麻风疫苗，2针麻腮风第十六页，共九十七页，2022年，8月28日（十）传染病及突发公共卫生事件报告处理报告程序方式网络电话、传真报卡报告时限甲类/乙类当甲类处理的2小时内其他24小时内修订报告修订：错误、转归、变化补报：漏报处理医疗救治管理高危人员管理流调疫点疫区处理应急接种预防性服药宣传教育第十七页，共九十七页，2022年，8月28日（十一）高血压管理正常血压《120/80mmhg筛查要求35岁首诊测血压再次查验高危人群管理健康生活方式指导至少半年测量一次血压高危因素：家族史、吸烟、饮酒、少运动、心理压力、食盐分类干预休息30分钟复查仍高：转诊，纳入管理健康指导制定目标危急情况判定》180/110mmhg意识改变等心脑血管急性并发症、妊娠、哺乳、其他不能处理第十八页，共九十七页，2022年，8月28日（十二）高血压管理高血压诊断标准》140/90mmhg随访评估时间：一年四次面访内容：测量血压、评估是否危险、症状、测量体重心率BMI、生活方式、服药情况、疾病情况高血压分类干预血压控制满意：预约下次随访时间一月血压控制不满意：调整2周随访血压连续两次控制不满意/调整无效：转诊，2周随访健康体检指导每年一次全面健康体检健康教育第十九页，共九十七页，2022年，8月28日（十三）糖尿病管理正常血糖<6.1mmol/l，OGTT2小时<7.8mmol/l筛查要求高危人群至少一年测量一次血糖高危人群因素高危因素：家族史、肥胖、吸烟、饮酒、少运动、心理压力、饮食、高血脂分类干预血糖正常至少一年测量一次血糖血糖不良高危人群生活方式改变，3月随访空腹>7.0mmol/l：去除原因，3天复查；转诊，纳入管理健康指导针对性健康教育，制定目标危急情况判定>16.7mmol/l,<3.9mmol/l血压》180/110mmhg意识改变、心动过速等心脑血管急性并发症、体温>39度，妊娠、哺乳、其他不能处理第二十页，共九十七页，2022年，8月28日（十四）糖尿病管理糖尿病诊断标准空腹》7.0mmol/l，餐后2小时》11.1mmol/l控制标准：空腹<7.0mmol/l随访评估时间：一年四次面访内容：测量血压、血糖、评估是否危险、症状、测量体重心率BMI、足背动脉、生活方式、服药情况、疾病情况、饮食情况糖尿病分类干预血糖控制满意：预约下次随访时间一月血糖控制不满意：调整2周随访血糖连续两次控制不满意/调整无效：转诊，2周随访健康体检指导每年一次全面健康体检，包括足背动脉检查健康教育那些情况要及时就诊第二十一页，共九十七页，2022年，8月28日（十五）65岁以上老年人健康管理次数每年为辖区内65岁及以上常驻居民提供一次健康管理服务控制标准：空腹<7.0mmol/l生活方式和健康状况评估基本健康体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒慢性疾病常见症状、既往所患疾病治疗及目前用药生活自理能力体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、浅表淋巴结、身高、体重、腰围心脏、肺部、腹部；粗判口腔、视力、听力和运动功能辅助检查：7项第二十二页，共九十七页，2022年，8月28日（十五）65岁以上老年人健康管理健康指导慢性病患者纳入健康管理对体检中发现有异常的老年人建议定期复查进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导告知或预约下一次健康管理服务的时间每年一次全面健康体检，包括足背动脉检查健康教育那些情况要及时就诊第二十三页，共九十七页，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理对象：诊断明确、在家居住的重性精神病患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍建档：进行一次全面评估，建立一般居民健康档案，按照要求填写《重性精神病患者个人信息补充表》随访评估次数：一年四次以上内容：检查患者的精神状况，感知、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果危险性分级：危险性评估分为6级；分类干预病情不稳定患者：对症处理后立即转诊上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；每病情基本稳定患者：在精神专科医师指导下调整现用药物剂量或查找原因对症治疗。密切观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前的治疗方案；若无效，则转诊到上级医院，第二十四页，共九十七页，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理分类干预病情稳定患者：继续执行上级医院制定的治疗方案，定期随访健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查康复指导对患者和家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练；对家属提供心理支持和帮助；第二十五页，共九十七页，2022年，8月28日（十七）孕早期健康管理时间孕12周前建档建立《孕产妇保健手册》健康状况评估询问既往史、家族史、个人史等，观察体态。精神等一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝检查；有条件地区进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等；健康指导孕早期个人卫生，心理和营养保健指导强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；产前筛查和产前诊断的宣传告知；处理：填写第一次产前随访服务记录表转诊：对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果第二十六页，共九十七页，2022年，8月28日（十八）产后访视健康管理时间、地点收到信息后3-7天，产妇家中访视，同时进行新生儿访视健康状况评估一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口产褥期健康管理产褥期保健指导：对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗新生儿护理指导：观察、询问和检查了解新生儿基本情况第二十七页，共九十七页，2022年，8月28日（十九）新生儿家庭访视时间、地点新生儿出院后1周内，新生儿家中访视，同时进行产后访视对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数询问和观察出生时情况，家居环境；预防接种，新生儿疾病筛查；喂养、大小便，睡眠；黄疸、脐部情况身体评估测量体温、脉率、呼吸、体重、面色、前腺、口腔、心、肺、腹部、脐带、肛门等新生儿建档：建立《0-6岁儿童保健手册》健康指导：指导：喂养、发育、防病、预防伤害、口腔保健；补种：对未接种卡介苗和第一剂乙肝疫苗的新生儿，提醒家长尽快补种；补筛查：对未接受新生儿疾病筛查者，告知家长到意料机构补筛查；针对性健康教育：对低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿增加访视次数，并进行针对性健康教育第二十八页，共九十七页，2022年，8月28日（二十）0-6岁儿童健康管理随访场所：新生儿满28天后及婴幼儿：在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访；偏远地区的婴幼儿可在村卫生室、社区卫生服务站进行随访；4-6岁儿童，在托幼机构进行。随访时间及次数新生儿满28天后随访一次；在3、6、8、12、18、24、30、36、48、60、72月龄时间随访，共11次。随访健康状况评估：新生儿满28天后：喂养、睡眠、大小便、黄疸、体重、身长、体格发育等情况；婴幼儿：喂养、患病、体格检查、生长发育、心理行为发育、听力筛查等；学龄前儿童：膳食、患病、体格检查、生长发育、心理行为发育、血常规、视力等；健康指导：指导母乳喂养、辅食添加或合理膳食；心理行为发育、意外伤害预防；口腔保健、中医保健；常见疾病预防；；健康问题处理：对有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议；对口腔发育异常（唇腭裂、高腭弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常的儿童应及时转诊；第二十九页，共九十七页，2022年，8月28日谢谢大家！祝大家取得满意成绩！第三十页，共九十七页，2022年，8月28日第三十一页，共九十七页，2022年，8月28日第三十二页，共九十七页，2022年，8月28日第三十三页，共九十七页，2022年，8月28日第三十四页，共九十七页，2022年，8月28日第三十五页，共九十七页，2022年，8月28日第三十六页，共九十七页，2022年，8月28日第三十七页，共九十七页，2022年，8月28日第三十八页，共九十七页，2022年，8月28日第三十九页，共九十七页，2022年，8月28日第四十页，共九十七页，2022年，8月28日第四十一页，共九十七页，2022年，8月28日第四十二页，共九十七页，2022年，8月28日第四十三页，共九十七页，2022年，8月28日第四十四页，共九十七页，2022年，8月28日第四十五页，共九十七页，2022年，8月28日第四十六页，共九十七页，2022年，8月28日第四十七页，共九十七页，2022年，8月28日慢性非传染性疾病已成为严重危害公民健康的重大公共卫生问题解决这些问题一是重点下移，提升社区卫生服务中心的能力二是关口前移，从关注治疗转为积极预防第四十八页，共九十七页，2022年，8月28日高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理1、高血压患者发现。2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、

B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）4、信息记录。相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。第四十九页，共九十七页，2022年，8月28日服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（一）高血压筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。第五十页，共九十七页，2022年，8月28日高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（2）超重或肥胖（腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。第五十一页，共九十七页，2022年，8月28日服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第五十二页，共九十七页，2022年，8月28日服务内容《高血压患者健康管理服务规范》2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。第五十三页，共九十七页，2022年，8月28日服务内容《高血压患者健康管理服务规范》6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。第五十四页，共九十七页，2022年，8月28日2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者发现。2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、信息记录。

相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。根据《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理第五十五页，共九十七页，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康

管理服务规范》辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。服务对象第五十六页，共九十七页，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服务规范》一、２型糖尿病筛查

服务内容对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。第五十七页，共九十七页，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服务规范》二、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。服务内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第五十八页，共九十七页，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服务规范》

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。服务内容第五十九页，共九十七页，2022年，8月28日有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。管理率达到30%以上，以后逐年增加。对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:纳入管理时—1次全面评估、建立健康档案。纳入管理后—在专科机构指导下每年至少随访4次，至少进行1次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。规范管理率不低于20%，以后逐年增加。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。（六）重性精神疾病患者管理第六十页，共九十七页，2022年，8月28日一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。第六十一页，共九十七页，2022年，8月28日精神疾病主要包括：精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神病双相障碍等。第六十二页，共九十七页，2022年，8月28日精神分裂症知情意意知情两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；

2、个体的精神活动与环境不协调第六十三页，共九十七页，2022年，8月28日精神分裂症常见症状

1）反复出现的言语性幻听

2）明显的思维内容障碍如妄想；

3）思维逻辑障碍如病理性象征性思维，语词新作；

4）情感不协调如倒错，或明显的情感淡漠；

5）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

6）明显的意志减退或缺乏。第六十四页，共九十七页，2022年，8月28日双相障碍也称双相情感障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退第六十五页，共九十七页，2022年，8月28日情感障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）第六十六页，共九十七页，2022年，8月28日躁狂状态心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为：显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛思维奔逸、奇思妙想，创造力突发意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝睡眠需要减少……第六十七页，共九十七页，2022年，8月28日

但是……夸大妄想疯狂购物，挥金如土管闲事食欲增加，性欲亢进易激惹，说翻脸就翻脸注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当第六十八页，共九十七页，2022年，8月28日抑郁状态3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他症状：集中注意困难自我评价降低无用感和自罪观念认为前途悲观自伤或自杀睡眠障碍食欲下降第六十九页，共九十七页，2022年，8月28日偏执性精神障碍

1.一组以系统妄想为主要表现的精神障碍

2.病因不明

3.可有幻觉，但不是主要症状

4.如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常

5.多起病于30岁以后第七十页，共九十七页，2022年，8月28日分裂情感性精神障碍临床特点：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。（3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。第七十一页，共九十七页，2022年，8月28日二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。第七十二页，共九十七页，2022年，8月28日二、服务内容除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。第七十三页，共九十七页，2022年，8月28日二、服务内容

（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。第七十四页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。第七十五页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

A:

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；

B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；第七十六页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:

C:

根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：第七十七页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:3.

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。第七十八页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:4.

重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。第七十九页，共九十七页，2022年，8月28日随访具体内容:5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。第八十页，共九十七页，2022年，8月28日三、服务流程l检查有无危重情况发生l检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力l检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常无药物不良反应或躯体疾病发生变化有药物不良反应或其他异常初次出现好转没有好转l继续现治疗方案l3个月时随访l咨询专科医生l调整药物剂量l2周时随访l继续现治疗方案l2周时随访l建议转诊l2周内随访转诊情况l对症治疗l建议转诊l2周内随访转诊情况l指导患者和家属如何配合治疗l告诉家属出现何种异常应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。l对症治疗l2周时随访第八十一页，共九十七页，2022年，8月28日了解、登记辖区内新生儿基本情况。为辖区内3岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于80%。在新生儿出院后1周内家庭访视（同时产妇产后访视）。满28天在中心进行健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）婴幼儿健康管理：满月后，分别在第3、6、8、12、18、24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。（七）儿童保健第八十二页，共九十七页，2022年，8月28日二、项目实施范围和内容项目范围实施范围：全市所有县、区服务对象：0-36个月儿童第八十三页，共九十七页，2022年，8月28日二、项目实施范围和内容项目内容1.新生儿家庭访视：初访：新生儿出院后１周内，由医务人员到新生儿家中访视，将检查、指导结果记录在《孕产妇保健手册》新生儿访视栏中。2、新生儿满月健康管理：

即满月访：出生后28-30天，可在乡卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行随访，将检查、指导结果记录在《儿童保健手册》新生儿访视栏中。注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。

第八十四页，共九十七页，2022年，8月28日二、项目实施范围和内容3.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。婴幼儿健康检查时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。第八十五页，共九十七页，2022年，8月28日二、项目实施范围和内容4.体弱儿管理：根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重，消瘦，发育迟缓，中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊，纳入体弱儿专案管理。5.每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。第八十六页，共九十七页，2022年，8月28日三、主要任务（四）免费提供儿童保健服务2009年开始，免费为常住人口中0～36月儿童提供基本保健服务。包括：建立健康档案《儿童保健手册》

新生儿访视(2次)

婴幼儿1岁以内4次基本保健服务

1～3岁儿童每年提供2次基本保健服务实施体弱儿专案管理

预防接种禁忌症评估等。第八十七页，共九十七页，2022年，8月28日三、主要任务2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定随访服务对象、内容和时间，及时为辖区内儿童提供保健服务。每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定下一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，《儿童保健手册》交由家长保管。具体内容见新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表、3岁儿童健康检查记录表(国家卫生部制定的检查记录表)。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。具体服务流程见儿童保健服务流程图。第八十八页，共九十七页，2022年，8月28日三、主要任务（五）加强儿童保健信息管理要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，