内分泌性高血压宁光优秀课件

内分泌性高血压宁光第一页，共五十九页，2022年，8月28日皮质醇增多症定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发第二页，共五十九页，2022年，8月28日病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇第三页，共五十九页，2022年，8月28日病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱第四页，共五十九页，2022年，8月28日病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩第五页，共五十九页，2022年，8月28日病因和病理异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见第六页，共五十九页，2022年，8月28日病因和病理异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH刺激垂体分泌大量ACTH肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良第七页，共五十九页，2022年，8月28日病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背第八页，共五十九页，2022年，8月28日病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑紫纹(striae)糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降第九页，共五十九页，2022年，8月28日病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现神经、精神障碍皮肤色素沉着第十页，共五十九页，2022年，8月28日临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％瑞金医院内分泌科资料第十一页，共五十九页，2022年，8月28日Cushing综合征实验室检查常规第一步：详细病史和体检尿UFC(2次)和/或1mgDST(门诊和住院)血F昼夜节律(住院)1mg和/或2mgDST(住院)第二步：ACTH、8mgDST、CRH兴奋试验、B超、CT、MRI第十二页，共五十九页，2022年，8月28日库欣综合征的诊断步骤基本入院常规，患者适应环境采集病史，全面体检，向患者说明诊断的复杂性入院第一天进行常规血生化检查，如血常规、电解质、肾功能、OGTT同步胰岛素释放试验等从第二天开始，进入诊断程序第十三页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

1)．血F昼夜节律和1mgDST：方法：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血测血F；8:00AM抽血测ACTH；于午夜最后一次抽血后，服1mgDX，第二天8:00AM抽血测血F和ACTH。注意事项：午夜抽血前要求事先静脉埋管第十四页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

2)．24小时基础尿F和2mgDST:方法：与1mgDST间隔一天(?)基础24小时尿F，共2天留基础尿F2天后，DX0.75mg，q8h，PO.共3天；第十五页，共五十九页，2022年，8月28日2)．24小时基础尿F和2mgDST:方法(续前)：每天同时测定尿Cr和尿F；从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血测血F和血ACTH，共5天(基础2次，服药后3次)生化检查

第十六页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

2)．24小时基础尿F和2mgDST:注意事项：需提供书面留尿说明，并要求病人复述最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂DX后的6～8小时建议服DX的时间定为8:00AM、4:00PM和0:00AM，留尿时间为6:00AM～6:00AM第十七页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

3)．8mgDST:方法：基础24小时尿F，共2天；留基础尿F2天后，DX2.25mg(3片，8:00AM)、1.875mg(2片半，2:00PM)、2.25mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服3天；第十八页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

3)．8mgDST:方法(续前)：每天同时测定尿Cr和尿F；从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血测血F和血ACTH，共5天(基础2次，服药后3次)。第十九页，共五十九页，2022年，8月28日生化检查

3)．8mgDST:注意事项：8mg和2mgDST的间隔时间无特殊要求，可以紧接2mgDST进行，此时不必再留尿作为对照。最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂DX后的6～8小时。第二十页，共五十九页，2022年，8月28日影像学检查

在行生化检查时，同时进行影像学检查肾上腺垂体胸部第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

假阳性率和假阴性率不一各有敏感性和特异性需结合病史和体检必要时可间隔一定时间后重复第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

1)．血F昼夜节律：昼夜节律消失对诊断库欣综合征有很高的敏感性午夜(sleeping)血F>1.8ug/dl(50nmol/L)时更有意义，极可能为库欣第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

2)．基础24小时尿F：留尿正确时的尿Cr变异<10%肾功能衰竭时(GFR<30ml/min)，试验无效多次正常，不太可能是库欣正常：20－90ug/dl库欣>150ug/dl第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

3)．1mgDST:正常结果：血F<5ug/dl(138nmol/l)血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l)(一直是，always)血ACTH<5pg/ml(1.1pmol/l)(通常是，usually)第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

3)．1mgDST:血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本排除库欣血F<1.8ug/dl(50nmol/L)：肯定不是库欣血F>10ug/dl(275nmol/l):库欣可能说明：血F<1.8ug/dl可以作为较肯定的排除标准，不适合作为诊断库欣的标准，因为假阳性率很高。第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

4)．2mgDST:以自身的血、尿F基础值作为对照，取2次平均值(?)。以服药后3次尿F或血F中最低的一个与基值相比(一般是看第2天的结果)，计算抑制率。第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

4)．2mgDST:服药后，血F抑制率或尿F抑制率有一项<50%，即认为可以被抑制。可抑制者为正常；不可抑制者，库欣可能。第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

4)．2mgDST:可同时参考血F和ACTH的绝对测定值，但非必须条件：血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本正常血F<1.8ug/dl(50nmol/l)：极可能正常血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l):正常第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

5)．8mgDST:以自身的血、尿F基础值作为对照，取2次平均值(?)。以服药后3次尿F或血F中最低的一个与基值相比(一般是看第2天的结果)，计算抑制率。第三十页，共五十九页，2022年，8月28日结果分析

5)．8mgDST:服药后，血F抑制率或尿F抑制率有一项<50%，即认为可以被抑制。可抑制者为垂体病变，肾上腺增生；不可抑制者，肾上腺肿瘤、癌或异位病变等可能。第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日诊断和鉴别诊断诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日病因诊断垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日病因诊断肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日病因诊断异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DX抑制影像学检查第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日鉴别诊断单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮质醇昼夜节律存在小剂量DX可以抑制第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日鉴别诊断2型糖尿病类似点：高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高鉴别点：无Cushing综合征表现皮质激素昼夜节律正常第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日鉴别诊断酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DX不能抑制鉴别点：戒酒一周，生化异常消失第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日鉴别诊断忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DX抑制鉴别点：无Cushing综合征临床表现第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤第四十页，共五十九页，2022年，8月28日确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤；增生性原醛：特发性醛固酮增多症；原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症；产醛固酮性肾上腺癌；异位分泌醛固酮的肿瘤。第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日嗜铬细胞瘤诊断第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日嗜铬细胞瘤是一种嗜铬细胞的肿瘤，典型的引起发作性儿茶酚胺释放的症状和体征。是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%。其发病率约2/1000000。是一种绝大多数都能治愈的的高血压。第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日临床线索

病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、VonHippal-Lindau综合征（VHLS））或多发性内分泌腺病（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日“10”的原则10%为双侧或多发10%为肾上腺外10%为恶性10%为家族性10%为儿童10%无血压升高第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日症状与体征阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型特征可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。较少见的症状：忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻。尸检提示50%-70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。某些抗高血压药物β-肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高，而α1-肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤排尿或膀胱充盈时出现阵法性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日六

"H"HypertensionHeadache-throbbing(90%)Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)Heartconsciousnessorpalpitations(73%)HypermetabolismHyperglycemia第四十八页，共五十九页，2022年，8月28日家族性嗜铬细胞瘤

家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要

VonHippal-Lindau综合征（VHLS）MEN（多发性内分泌腺病）VonRecklinghausen’s病（遗传性神经纤维瘤病）第四十九页，共五十九页，2022年，8月28日VonHippal-Lindau综合征（VHLS）常染色体显性遗传疾病

嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）视网膜血管瘤小脑血管母细胞瘤肾囊肿及癌胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤。因此所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查第五十页，共五十九页，2022年，8月28日MEN（多发性内分泌腺病）

常染色体显性遗传疾病MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。第五十一页，共五十九页，2022年，8月28日VonRecklinghausen’s病

（遗传性神经纤维瘤病）

常染色体显性遗传病

患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤。第五十二页，共五十九页，2022年，8月28日生化证实

尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或阵发性发作后2小时标本）血浆儿茶酚胺氯压定抑制试验血浆嗜铬粒蛋白A仅在临床线索之后；先行尿检

第五十三页，共五十九页，2022年，8月28日标本采集前的注意点 至少停用拉贝洛尔一周停用三环类抗抑郁药物两周以上停用L-多巴或甲基多巴停用血管扩张剂停用苯二氮卓类镇静剂停用对乙酰氨基酚48小时以上标本采集前4小时内避免咖啡因，酒精和烟草第五十四页，共五十九页，2022年，8月28日尿检

尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMA收集24小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大大减少。第五十五页，共五十九页