房颤昨天今天明天

房颤

之

昨天，今天，明天东营市人民医院心内科王晓田

2023/1/192房颤患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo:JAMA,2001：2370房颤的临床分类及处理策略名称临床特点发作特点治疗意义首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）可反复也可不反复发作无需预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间≤7d（常≤48小时），能自行终止反复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝或选择导管消融治疗持续性房颤持续时间﹥7d，非自限性反复发作控制心室率，必要时抗凝或/和转复和抗心律失常药物或射频消融长期持续性房颤持续时间≧1年，患者有转服愿望长期持续发作抗心律失常药物，电转复、导管消融或外科转复永久性房颤持续时间﹥1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望长期持续发作控制心室率、抗凝治疗2023/1/195房颤在世界房颤危险度评分FraminghamHeartStudy研究中4764例患者最长10年观察期终点：第一次房颤发作危险因素评诂：年龄，性别，体重指数，收缩压，是否接受降血压治疗，PR间期，有无临床意义的心脏杂音，心力衰竭RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–452023/1/196房颤在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45房颤发病率10%（457/4764）！！！2023/1/197房颤在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45危险因素评分2023/1/198房颤在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45累积积分大于10分，10年房颤发病率大于30%累积积分5分，10年房颤发病率为6%累积积分1分，10年房颤发病率为2%2023/1/199房颤在中国流行病学调查房颤在中国2004年，29079例，30-85岁，房颤发病率0.77%房颤在中国2007年，19368例，男性房颤发病率0.74%，女性房颤发病率0.72%。小于60岁，男性0.43%，女性0.44%。大于60岁，男性1.83%，女性1.92%房颤在中国9297例住院患者，18-99岁，1999年，房颤占7.65%2000年，房颤占7.90%2001年，房颤占8.16%房颤在中国ZhangS,Heart200995:1052-1055Wen-HangQI.IntJCardiol2005;105:283–72023/1/1910房颤在中国房颤危险因素年龄大于60岁高血压糖尿病肥胖既往心肌梗死左室肥厚ZhouZQ,ChinJInternMed2004;43:491–4.ZhangS.The5thChinaAtrialFibrillationSymposium,Beijing,2007.2023/1/1911房颤在中国房颤患者脑中风风险17.5%瓣膜病房颤患者脑中风风险26.88%非瓣膜病房颤患者脑中风风险24.15%Wen-HangQI.IntJCardiol2005;105:283–7HuDY,ChinJInternMed2003;42:157–612023/1/1912Page

12房颤中风风险及评分052023/1/1913Page

13CHADS2积分及脑中风年风险率C：心力衰竭，1分H：高血压，1分A：年龄大于75岁，1分D：糖尿病，1分S：既往脑中风病史，2分20072023/1/1914Page

14CHADS2积分及脑中风风险CHA2DS2-VAS积分及脑中风年风险率C：心力衰竭，1分H：高血压，1分A：年龄大于75岁，2分D：糖尿病，1分S：既往脑中风病史，2分V：血管疾病，1分A：年龄65-74岁，1分S：性别，女，1分20102023/1/1915Page

15房颤节律控制MaintenanceofSinusRhythmandSurvivalinPatientsWithHeartFailureandAtrialFibrillationMarioTalajic,JAmCollCardiol2010;55:1796–802研究共纳入1376例患者，左室射血分数≦35%随机分为节律控制组和频率控制组随访48个月32%患者死亡29%患者心衰竭加重研究终点：全因死亡率心血管病因死亡率心力衰竭加重药物节律和频率控制2023/1/1916Page

16房颤节律控制房颤合并心力衰竭，药物治疗，节律控制在提高患者生存率方面并不优于频率控制AF-CHFstudy2023/1/1917Page

17房颤节律控制AF-CHFstudy药物治疗，在改善预后方面，长期和短期维持窦律，两者并无差异2023/1/1918Page

18房颤节律控制房颤合并心力衰竭，目前的抗心律失常药物治疗，节律和频率控制两者在降低心血管病因死亡率并无差异，并不能改善预后。2023/1/1919Page

19房颤频率控制012023/1/1920Page

20房颤频率控制LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation宽松频律控制

VS严格频律控制RACEIIstudy:RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation:aComparisonbetweenLenientversusStrictRateControlIIIsabelleC.VanGelder,NEnglJMed2010;362:1363-73.2023/1/1921Page

21房颤频率控制LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation614例持久性房颤患者随机分为两组严格频率控制组，静息心率﹤80次/分，303例宽松频率控制组，静息心率﹤110次/分，311例随访2-3年

主要终点:

心血管病因死亡率

因心力衰竭再住院率

中风，系统栓塞事件

出血

恶性心律失常事件2023/1/1922Page

22LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation房颤频率控制宽松控制组严格控制组单一陪他乐克治疗容易实现宽松频率控制，在陪他乐克使用基础上联用地高辛，CCB易实现严格控制2023/1/1923Page

23房颤频率控制陪他乐克维拉帕米地高辛地尔硫卓严格控制组宽松控制组RACEIIstudy研究提示：宽松控制心室率和严格控制心室率的主要终点发生率相似，且前者更容易实现2023/1/1924PapponeC,AmJCardiol2005;96[suppl]:59L–64L房颤的电生理机制2023/1/1925房颤外科消融经典Cox-MazeIII2023/1/1926房颤外科消融房颤外科迷宫术VS房颤导管射频消融随机，对照研究风心病换瓣+房颤迷宫术：50例（B组）风心房颤导管射频消融术：49例（A组）随访：B组：20±8月A组：15±5月2023/1/1927房颤外科消融维持窦律：迷宫VS射频：88%VS71%透壁性，损伤连续性，外科迷宫优于导管消融2023/1/1928优势：损伤透壁性，连续性优于导管消融

复发率低于导管消融劣势：高风险，高创伤性手术操作的复杂性

思考，探索房颤外科消融导管消融的长足迅速发展2023/1/19291994右房消融双房线性消融19961998肺静脉触发灶肺静脉点消融20032002肺静脉节段消融2004环肺静脉电隔离成功率仅30%-40%2023/1/1930肺静脉触发灶—跨世纪的里程碑45例患者69个触发灶65个（94%）位于肺静脉内：左上肺31个右上肺17个左下肺11个右下肺6个消融后随访8±6个月，62%无房颤复发MichelHaissaguerre，NEnglJMed1998;339:659-66.2023/1/1931肺静脉点消融—肺静脉狭窄消融部位：肺静脉远端，开口以内5mm狭窄率：5%~15.6%肺通气灌注扫描正常人肺静脉节段消融术后EduardoB.Saad,AnnInternMed.2003;138:634-638.EduardoB.Saad,Circulation2003;108;3102-31072023/1/1932肺静脉电位指导下肺静脉口部节段消融消融径线小于肺静脉口部周长的60%70例患者接受消融，仅2例术后经CT扫描有轻微肺静脉狭窄（25%~30%）肺静脉节段消融选择消融致房颤的肺静脉HakanOral,Circulation2002;106;1256-1262HakanOral,Circulation2002;105;1077-10812023/1/1933环肺静脉电隔离1，肺静脉造影2，Carto系统指导下定所有肺静脉开口3，双LASSO指引下环同侧肺静脉电隔离41例阵发性房颤，39例无复发FeifanOuyang,Circulation2004;110;2090-20962023/1/1934采用双Lasso进行标测和消融以实现肺静脉隔离为消融终点LSPVMapLIPVCSHisMapCSHis双LASSO环肺静脉隔离术2023/1/1935环肺静脉消融隔离肺静脉后，87.8%LPV、80.5％RPV存在自主节律15/34（44.1%)患者被隔离的肺静脉内可诱发快速电活动（周长120～245ms），并可被程序刺激所终止——支持折返性质Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135Ouyang,etal.Circulation,2004.110:2090-2096肺静脉自主电活动多见双LASSO环肺静脉隔离术2023/1/1936房颤复发与PV-A传导恢复有关29例复发患者26例再次手术其中（21例81％）肺静脉-左房传导恢复无复发的7例患者均无恢复随访6个月,24例患者无房颤Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135双LASSO环肺静脉隔离术2023/1/1937成功率85％（23%withAADS）PAF与CAF无差别消融线径：分别环绕4根肺静脉，且消融线距肺静脉开口≥5mm消融终点：消融线两侧激动时间差30ms以上，局部电压<0.1mv

2000～2001年PapponeC，etal.Circulation.2000;102:2619-2628PapponeC.Circulation.2001;104:2539-2544Pappone环肺静脉消融术（CPVA)2023/1/1938Pappone环肺静脉消融术（CPVA-M)消融线径：“8”字形消融环线包绕同侧肺静脉，同侧上下肺静脉之间作连线消融消融终点：消融线内电压降低80％或<0.1mv随访1年、2年、3年成功率84％、79％、78％2003年PopponeC,etal.JAmCollCardiol2003;42:185-972023/1/1939Pappone环肺静脉消融术改良（CPVA－M)消融线径：环双侧肺静脉8字形线性消融+左房后顶部连线、左房后底部连线和二尖瓣环峡部线消融终点：消融线内电压降低90％或<0.05mv成功率87％2004年PapponeC,etal.Circulation.2004,110:3036-3-422023/1/1940分步消融分步消融累积效应房颤导管消融终止率84.5%MarkD.O’Neill,JIntervCardElectrophysiol(2006)16:153–1672023/1/1941分步消融1，房颤基础周长与房颤基质相关2，房颤基础周长可反映重构程度和消融程度3，房颤周长延长到一定程度，180-200ms，房颤的颤动样传导不再维持，转为窦律或者房速4，房颤基础周长短于140ms，需要更大范围更深程度的消融MichelHaissaguerre，Europace(2007)9,vi64–vi702023/1/1942分步消融房颤终止为消融终点初次消融再次消融95%VS52%房颤终止率85%(130例，22例直接转为窦律，108例转为房速)初次消融房颤终止复发病例，90.6%为房速50.8%VS34.8%MarkD.O’Neill,EuropeanHeartJournal，20092023/1/1943CFAEs消融121例患者，单纯CFAE消融，95%房颤终止，28%术中使用伊布力特，随访1年，91%维持窦律NademaneeK，JAmCollCardiol2004;43:2044–53NademaneeK,JournalofCardiology(2010)55,1—122023/1/1944CFAEs消融高危房颤患者CFAEs消融674例患者，年龄67±12岁，22.8%EF值小于40%。随访836±605天，81.4%维持窦律。术后29例死亡，其中15例为窦律，14例为房颤（5年生存率92%VS64%）。死亡原因主要为心力衰竭生存曲线:红色为窦律绿色为房颤EF值术前术后NademaneeK,JAmCollCardiol2008;51:843–92023/1/1945房颤导管射频消融最新临床实验新技术新发展2023/1/1946Page

46Identifier:NCT00116428前瞻性，双盲，随机，多中心，对照研究19个中心，167例阵发性房颤患者消融组106例抗心律失常药物治疗组61例随访9月维持窦律：66%VS16%房颤导管消融相关临床实验2023/1/1947Page

47临床疗效，导管消融显著优于抗心律失常药物治疗房颤导管消融最新临床实验2023/1/1948Page

48ImprovementsinSymptomsandQualityofLifeinPatientsWithParoxysmalAtrialFibrillationTreatedWithRadiofrequencyCatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugs.ReynoldsMR,WilberDJ

ClinicalTrialRegistrationURL:.Uniqueidentifier:NCT00116428.CircCardiovascQuales.2010Oct12最新后续研究，重点评诂导管消融和抗心律失常药物治疗在改善症状，提高生活质量方面的差异房颤导管消融临床实验2023/1/1949Page

49结果:导管消融在改善症状，提高生活质量方面显著优于抗心律失常药物治疗ImprovementsinSymptomsandQualityofLifeinPatientsWithParoxysmalAtrialFibrillationTreatedWithRadiofrequencyCatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugs.ReynoldsMR,WilberDJ

研究共计纳入阵发性房颤患者159例随机分为消融组103例抗心律失常药物治疗组56例SF-36量表房颤症状量表房颤导管消融临床实验2023/1/1950Page

50CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillation：TheA4StudyPierreJaïs,

Circulation.2008;118:2498-2505研究共计纳入112例阵发性患者随机分为消融组53例抗心律失常药物治疗组59例随访1年维持窦律，无房颤发作消融组89%抗心律失常药物治疗组23%房颤导管消融临床实验2023/1/1951Page

51A4study控制节律，随访1年，导管消融优于药物治疗：89%VS23%房颤导管消融临床实验2023/1/1952Page

52A4study改善症状，提高生活质量，导管消融优于药物治疗导管消融药物治疗SF-36评分量表房颤导管消融临床实验2023/1/1953Page

53房颤导管消融房颤导管消融后抗心律失常药物治疗022023/1/1954Page

54AntiarrhythmicsAfterAblationofAtrialFibrillation(5AStudy)Jean-FrançoisRoux,Circulation.2009;120:1036-1040110例阵发性房颤患者消融术后随机分为两组抗心律失常药物治疗组53例无抗心律失常药物治疗57例术后短期随访6-8周，有效性81%vs58%氟卡胺普罗帕酮索他洛尔多菲利特房颤导管消融2023/1/1955Page

555Astudy房颤导管消融术后继续抗心律失常药物治疗6周能显著降低早期复发和再住院率房颤导管消融临床实验2023/1/1956Page

56房颤导管消融房颤导管消融策略032023/1/1957Page

57AtulVerma,EuropeanHeartJournal,March9,2010

100例患者，随机分为3组