内科中的神经科会诊

内科中的神经科会诊第一页，共四十三页，2022年，8月28日必要性

危重病治疗的进展使危重病人生存改善，但面临由疾病本身及治疗所致的新的并发症。1／3收住ICU的病人合并影响预后的神经系统并发症。神经状况（主要为意识障碍）是1／3需机械通气病人通气时间延长的主要因素，是另外的40％是重要因素。神经系统并发症使住院时间及死亡的可能性加倍；有神经系统并发症的病人病死率为55％，而无神经系统并发症者为29％。

第二页，共四十三页，2022年，8月28日目的评价原发病的神经系统表现评估危重病治疗的效果提供预后信息判定脑死亡第三页，共四十三页，2022年，8月28日困难交流困难（镇静／气管插管）大量的病程纪录，众多的检查结果难理解的ICU术语（ARDS，SIRS，MODS等）不熟悉呼吸支持技术，麻醉药，神经肌肉阻滞剂由于镇静及神经肌肉阻滞导致临床检查受限进行进一步检查受限（如呼吸机与MRI）第四页，共四十三页，2022年，8月28日术语脓毒症综合征的定义全身性炎症反应综合征（SIRS）存在如下两条体温＞38℃或＜36℃

心率＞90次／分呼吸频率＞20次／分或PaO2＜32mmHg（4.3kPa）白细胞计数＞12000或＜4000细胞数／mm3，或幼稚细胞＞10％第五页，共四十三页，2022年，8月28日术语脓毒症综合征的定义脓毒症有感染证据的SIRS严重脓毒症脓毒症兼有：器官功能障碍低血压（收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg

低灌注（表现为乳酸酸中毒，少尿，精神状态改变）第六页，共四十三页，2022年，8月28日术语脓毒症综合征的定义难治性休克

常规治疗（液体，正性肌力药，血管活性药）1小时内不能控制的休克多系统器官衰竭急性病人发生的器官功能改变，无干预措施则不能维持机体稳态第七页，共四十三页，2022年，8月28日术语脓毒症综合征的定义急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病

急性，持续性氧合标准

ALIPaO2／FiO2≤300ARDSPaO2／FiO2≤200

排除标准

PAOP≥18mmHg

左心房高压的临床证据放射学标准

与肺水肿一致的双侧透过性降低第八页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查

具有挑战性。应避免草率的评估以及将问题归因于危重病本身或

“多因素”干扰。详细研究先前的疾病情况、图表、检查。可能的话，将镇静剂和肌松剂撤掉以唤醒病人进行检查。并复习图表以了解感染、器官功能障碍、目前治疗及病情进展的情况。看影像学资料。最好由家属或其同伴将当前疾病情况和即往史重述一遍，并有ICU人员在场。第九页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查目标：定位－中枢性或周围性；结构性还是代谢性、感染性；由目前治疗导致还是被目前治疗掩盖；可否作出诊断，是否需进一步检查；能否预测短期及长期预后。第十页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查一般检查

ICU人员对生命支持的强调可能会忽略进展的体征。神志状况

包括觉醒（意识水平），知觉（意识内容），以及刺激的评估。额叶释放、强握反射、原始反射可见于弥漫性结构性疾病和代谢性疾病，不对称的强握反射可能见于单侧肢体力弱？第十一页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查神志状况

意识水平下降的意识障碍：嗜睡，昏睡，昏迷伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮层综合征，无动性缄默症

鉴别：意志缺乏症，闭锁综合症第十二页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查－意识障碍程度的判断及检查法检查法意识言语理解痛觉反应吞咽反射角膜反射对光反射瞳孔大小腱反射呼吸调节循环调节温度调节清醒良好敏感＋＋＋等大＋＋＋＋嗜睡唤醒时可存在＋＋＋等大＋＋＋＋轻度昏迷＋减退＋＋＋等大＋＋＋＋中毒昏迷＋－±±±不等散大±＋＋＋深昏迷＋－－－－散大－有障碍有障碍有障碍第十三页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表

判定项目得分

判定项目得分A.睁眼动作

1.自动睁眼42.言语呼唤后睁眼反应33.疼痛刺激后睁眼反应24.对疼痛刺激无睁眼反应1B.言语反应

1.有定向力52.对话混乱43.不适当的用语34.不能理解语言25.无言语反应1C.运动反应

1.能按吩咐做肢体活动62.肢体对疼痛有局限反应53.肢体有屈曲逃避反应44.肢体异常屈曲35.肢体直伸26.肢体无反应1第十四页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表判定项目得分

判定项目得分D.瞳孔光反应

1.正常52.迟钝43.两侧反应不同34.大小不等25.无反应1E.脑干反射

1.全部存在52.睫毛反射消失43.角膜反射消失34.眼脑及眼前庭反射消失25.上述反射均消失1F.抽搐

1.无52.局限性抽搐43.阵发性大发作34.持续大发作25.松弛状态1第十五页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表判定项目得分

G.自发性呼吸1.正常52.周期性43.中枢过度换气34.不规则或低呼吸25.无1格拉斯哥一匹斯堡昏迷评分(GPCS)：这个评分最多35分，最少7分，分数越低，表示昏迷的程度越深。第十六页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查瞳孔及眼球运动瞳孔大小和反应的不对称及改变提示结构性疾病意识障碍而瞳孔反应正常提示代谢性疾病缺氧可表现围各种大小的无反应瞳孔昏迷时一般闭眼，脑桥病变时睁眼。角膜反射可反应昏迷的程度，第十七页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查眼球运动检查方法第十八页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查瞳孔大小改变的定位意义示意1一侧丘脑下部病变2一侧中脑不全损害3较广泛的中脑损害脑桥被盖部损害中脑－脑桥合并损害（4＋2或4+3）6一侧延脑外侧部损害第十九页，共四十三页，2022年，8月28日评价与检查运动检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等感觉检查由于病人疲惫及注意力不集中，通常不可靠。包括浅感觉检查，深感觉检查和复合感觉检查第二十页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题意识水平降低癫痫或其他运动障碍衰弱或撤机困难预测预后判定脑死亡第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题MICU中神经系统并发症并发症发生率代谢性脑病28.6%癫痫28.1%缺氧缺血性脑病23.5%卒中22.1%其他23%BleckTP,SmithMC,Pierre-LouisSJ,etal.Neurologiccomplicationsofcriticalmedicalillnesses.CritCareMed1993;21:98–103.第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－意识水平降低意识水平降低

可表现为突然的或渐进的意识恶化或全麻后不能唤醒MICU中唤醒障碍的原因镇静剂及代谢的改变脑桥中央髓鞘溶解感染及脓毒症胆固醇微栓塞缺氧缺血性损伤卒中肾损害及尿毒症多因素－最常见肝损害第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－意识水平降低镇静与麻醉用途：降低躁动及疼痛从而减少病人不适，氧需，人机不协调及自发拔管和其他设备。第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题意识水平降低MICU常用镇静药物的特征第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－癫痫MICU常见局灶或全身性抽搐，确定癫痫类型和病因非常重要，以指导治疗并与基底节病变所致的肌阵挛及运动障碍鉴别。手指、眼睛或口唇的轻微运动可能提示非痉挛状态（NCS）任何类型的癫痫持续状态都必须迅速治疗。

第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－癫痫MICU癫痫的常见原因低氧电解质紊乱药物：抗菌药物：亚安培南，

喹诺酮类，青霉素类支气管扩张剂：茶碱，特布他林抗心律失常药：利多卡

因，氟卡尼免疫抑制剂：环孢霉素

A，他克莫司，OKT3卒中酒精戒断麻醉剂戒断低血糖高血糖第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－癫痫Lance－Adams综合症：见于缺氧性脑损伤，尤其心脏复苏后，意识恢复后出现明显的阵挛。肌阵挛状态：见于心脏复苏后12h可持续48h，病人深昏迷伴肢体和面部的抽搐，对药物治疗无反应。EEG示爆发性抑制改变，影像学灰白质界限消失，可有分水岭梗死。第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－癫痫

右图一名18岁的女孩急性危重哮喘发作后CT扫描示缺氧性脑病，可见与缺氧性脑损伤一致的广泛的灰白质界限消失，伴有水肿。第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－癫痫同一病人心肺骤停后后24h严重的缺氧性脑病，EEG见有轻微的阵挛，给戊巴比妥或劳拉西泮后EEG无改变第三十页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－无力表现为撤机困难，意识障碍病人运动缺乏，清醒病人全身或局部无力，需与全身性疾病所致的非特异性疲乏性无力鉴别。无力原因可为中枢性或周围性，第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－无力常用神经阻滞剂的特性药名性质排泄途径恢复时间相互作用琥珀酰胆碱去极化胆碱脂酶11分钟氨基糖甙类泮库溴胺非去极化型肌松药肾50分钟肾衰维库溴胺肝56分钟代谢性酸中毒阿曲库铵Hoffman降解52分钟高镁血症阿曲库铵肾116分钟吸入麻醉剂第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－神经病MICU中的急性多发性神经病危重病性多发性神经病Guillain－Barre综合症抗菌药物甲硝唑青霉素类氨基糖甙类异烟肼感染支原体脑膜炎双球菌急性间歇性卟啉病磷缺乏维生素缺乏症化学治疗第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－神经病危重病性多发性神经病临床特征存在SIRS，MODS颅神经不受累肢体无力，远端大于近端反射减弱肌肉萎缩手套袜子样感觉缺失轴突损伤预后差（并存的MODS和脓毒症），恢复时间长，需康复治疗如病人幸存，神经病恢复较好第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日常见临床问题－肌肉问题危重病性肌病危重病性肌病（常见）病因未知与激素、神经肌肉阻滞剂、脓毒症和MODS有关弥漫性非坏死性肌病纤维萎缩、脂肪变性及纤维化肌酸磷酸激酶正常粗肌丝肌病与激素和神经肌肉阻滞剂有关见于哮喘持续状态和器官移植选择性肌球蛋白丝消失可进展为坏死性可能是急性坏死性肌病的早期急性坏死性肌病与神经肌肉阻滞剂和大剂量激素有关见于哮喘持续状态肌肉坏死显著肌酸磷酸激酶升高预后好第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日提供预后信息目的：对预后差的病人进一步明确以避免不当的复苏措施或持续进行复苏。困难：相关资料（文献）少缺乏前瞻性研究危重病人预后的影响因素众多面临的问题复杂多变解决：制定一个实用的方案，对每一病人进行个体化评价：系统回顾病史、昏迷可能的加重因素、治疗措施及下步治疗的选择。第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日提供预后信息资料：约一半心肺功能停止的病人对急性复苏有反应，但仅15％存活并出院；心肺复苏超过15分钟时，死亡率大于95％；复苏超过30分钟时，存活几无可能；

72h时仍无运动和瞳孔反应，双侧SSEPs缺失和静息EEG，对判断脑死亡或持续植物状态（PVS）特异性100%，但敏感性差异很大，假阳性率虽小但有显著意义。第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日提供预后信息原则：昏迷病因－代谢性脑病和药物过量较卒中和缺氧缺血性损伤好；

昏迷程度－程度越深，预后越差。但由于药物、尿毒症和镇静影响，难以准确评价；