农村居民家庭基本情况调查表

农村居民家庭基本情况调查表表号：HDXS-^制定机关：海淀区四季青镇人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止户码户主姓名市区（县）乡（镇）村2010年末家庭常住人口人2010年家庭主要收入来源□1.在本乡镇就业2.在本乡镇外就业3.家庭经营4.房租收入5.离退休金、养老金6.其他（请注明）指标名称序单位2010年备注甲乙丙12一、家庭拥有住房情况1.拥有住房面积1平方米其中：居住住房面积2平方米出租住房面积3平方米二、居住住房类型1.楼房面积4平方米2.砖瓦平房面积5平方米3.其他（请在备注栏注明住房类型）6平方米三、主要耐用消费品拥有情况1.洗衣机7台2.电冰箱8台3.空调9台4.抽油烟机1台5.摩托车1台6.汽车（生活用）1台7.固定电话1部8.手机1部其中：接入互联网1部9.彩色电视机1台10.家用计算机1台其中：接入互联网1台11,微波炉1台12.热水器2台13.照相机2台14.摄像机2台2

四、2010年家庭纯收入2元续1：1.工资性收入2元其中：在本镇劳动得到的收入2元外出务工收入2元2.家庭经营纯收入2元3.财产性收入2元其中：出租房屋收入2元4.转移性收入3元其中：离退休金、养老金收入3元其中：城乡居民养老保险3元无生活保障人员养老补助3元内退过渡期人员养老补助3元获得各类政府补贴3元其中：领取最低生活保障金3元领取镇生活补贴3元冬季取暖补贴4元节日补助（包括实物）4元其他政府补贴（包括实物）（请在备注栏注明补贴类型）42元其他转移性收入4元五、2010年家庭生活消费现金支出4元1.食品4元其中：在外饮食4元2.衣着4元3.居住4元其中：生活用能源（不包括交通工具燃料）4元其中：生活用煤5元生活用液化气5元生活用水5元生活用电5元其他生活用能源5元4.家庭设备、日用品及服务5元5.交通通讯5元其中：交通工具燃料5元6文教娱乐用品及服务5元1其中：教育支出6元7.医疗保健支出6元其中：医药费6元8.其他商品和服务6元

六、其他家庭收支6元续2:41.报销医药费6元2.个人缴纳的新型农村合作医疗费用6元3.个人缴纳的城乡居民养老保险费用6元调查员：填表人：报出日期：2011年月日农村居民人口和劳动力就业情况调查表表号：HDXS-2表制定机关：海淀区四季青镇人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止户码□□□指标名称序号住户成员甲乙123456一、家庭人口基本情况（全部人口填报）姓名1与本户户主的关系？①户主②配偶③子女④孙子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹⑧其他亲属⑨非亲属2性别 ①男②女3年龄（周岁）4户口性质①农业②非农业③其他5参加何种医疗保险（可多选）①新型农村合作医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④商业医疗保险⑤其他⑥没有参加任何医疗保险6参加何种养老保险（可多选）①城乡居民养老保险②城镇职工基本养老保险③商业养老保险④其他⑤没有参加任何养老保险7享受何种养老补助（可多选）①无生活保障人员养老补助②内退过渡期人员养老补助③其他④没有享受养老补助8是否领取最低生活保障 ①是 ②否9是否在校学生 ①是 ②否10受教育程度（6周岁及以上人口填报）①不识字或识字很少②小学③初中④高中⑤中专⑥大专及以上11二、16周岁以上人口2010年就业情况（16周岁以上非在校人口填报）2010年是否从业过？①是一14②否一1312没有工作的原因①企业关停②企业裁员③收入低，主动辞去工作④生病或伤残⑤还没有找到工作⑥离休退休⑦其他13

原因（回答完此问题结束）所从事的主要行业①第一产业②第二产业③第三产业142010年是否在本地从事过家庭经营活动？（不包括出租房屋）①是②否T结束续：152010年是否在本乡镇外从业？①是②否T结束162010年外出从业的时间（月）17调查员：填表人：报出日期：2011年月日农村居民调查问卷表号：HDXS-3表制定机关：海淀区四季青镇人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止尊敬的住户：您好！为了解本地区农村居民居住、生活、就业等情况，反映您的基本需求和诉求，希望您按照实际情况回答下列问题，我们将对您回答的问题予以保密，感谢您的参与！（填写问卷时请在选项后面的数字上面划“，’）Q1.您认为新型农村合作医疗在实施过程中还存在哪些问题？（多1212345678医保定点医院少、看病不方便看病贵、报销比例低报销周期长、程序繁琐存在一人参保，全家受用的情况宣传不到位、不知道如何办理参保手续其他（请注明）没有以上问题没有参加、不知道Q2.您认为村里在土地占用方面有没有以下问题？（多选）乱占耕地1占地补偿太少2

占地补偿款分配不公3占地补偿款发放不及时4其他（请注明）5不知道、说不清6没有以上问题7Q3.村里及周边的治安管理存在哪些问题？（多选）治安没人管1没有报警点、派出所、没有管片民警2寻衅滋事、打架斗殴现象较多3偷盗、抢劫案件时有发生4有卖淫、赌博、吸毒现象，存在黑社会势力5其他（请注明）6没有以上问题7Q4.^及周边道路存在哪些问题？（多选）道路坑坑洼洼、雨天经常积水 1土路多，缺少柏油路、水泥路等 2路面太窄、车多人多 3路灯少、光线暗、有地方没有路灯 4路灯、道路损坏无人修理 5其他（请注明） 6没有以上问题 7Q5.村里的环境卫生存在哪些问题？（多选）道路不干净、无人清扫1乱倒垃圾、垃圾清理不及时2乱排污水污物3宠物、牲畜随地大小便4

其他（请注明）没有以上问题Q6.您认为村里的