养老院健康档案模板

基本信息基本信息姓名： 性别：口男□女出生日期： 年_月_日年龄： 岁国籍：―出生地： 省（区、市） 市 区籍贯： 省（区、市） 市 民族：_身份证号： 婚姻：口未婚□已婚口丧偶口离婚口其他现住址： 省（区、市） 市 区（县） 电话： 邮编： 户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编：原工作单位： 职业： 监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费方式口城镇职工基本医疗保障 口城乡居民基本医疗保险口贫困救助口商业医疗保险□全公费口全自费口其他社会保险口其他入住机构时间： 年—月一日 离开机构时间： 年—月—日住机构—天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家口转其他养老机构口转院就医□死亡口其他签名： 年月日备注：如已经完成首次建档，后续年度不必填写本表信息。健康体检记录健康体检记录医师签字： 日期： 年月日时医师签字： 日期： 年月日时姓名： 性别：口男□女出生日期： 年—月—日民族：—文化程度：_入住方式：口步行口轮椅其他：口拐杖口助行器口假肢口 费用支出方式：口职工医保口居民医保口大病统筹口商业保险口公费口自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院 症状：口无症状口头痛口头晕口心悸口胸痛口慢性咳嗽口咳嗽口呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力口关节肿痛口视力模糊口手脚麻木口尿急口尿痛口便秘口腹泻口恶心呕吐口眼花口耳鸣口乳房胀痛口其他：_病史既往史：口无口有：家族史：口无口有：过敏史：口无口有：一般状况及生活方式生活自理能力口可自理口轻度依赖口中度依赖口不能自理认知功能口粗筛阴性口粗筛阳性情感状态口粗筛阴性口粗筛阳性饮食口普食口软食口吞咽困难口饮水呛咳口鼻饲口其他： 二便口正常口便秘口排尿困难口留置尿管口其他： 睡眠口正常口睡眠困难□早醒口夜间吵闹口其他： 体格检查T_℃P_次/分R 次/分BP / mmHg意识：口清醒口嗜睡口恍惚口昏睡口昏迷皮肤□正常口潮红口苍白口发绀口色素沉着口其他 巩膜□正常口黄染口充血口其他 淋巴结口未触及口锁骨上口腋窝口其他 眼部□正常□异常 耳部□正常□异常 口咽口唇：口红润口苍白口发干口皲裂口疱疹齿列：□正常口缺齿口龋齿口义齿咽部：口无充血口充血口淋巴滤泡增生 口咽部病情： 胸廓桶状胸：口否口是 乳房口未见异常口切除口包块口其他 肺脏呼吸音：口正常口异常 罗音：口无口干罗音口湿罗音□其他心脏心率 次/分心律：口齐口不齐口绝对不齐杂音：□无口有 腹部压痛：口无口有 包块：口无口有 肝大：□无口有 脾大：□无口有 移动性浊音：□无口有 脊柱畸形：□无口有 四肢畸形：□无口有 神经系统生理反射：口存在口无 病理反射：□无口有 辅助检查检查报告：（已做检查打J）血常规口尿常规口便常规生化全项腹部超声胸片检查心电图感染筛查：（已做筛查打J）口新冠病毒核酸检测乙肝五项丙肝抗体梅毒抗体口艾滋病抗体主要异常结果记录：用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价口体检无异常□有异常 健康指导口建议复查 口建议转诊 □其他 姓名： 性别：口男□女出生日期： 年—月—日民族：—文化程度：_入住方式：口步行口轮椅其他：口拐杖口助行器口假肢口 费用支出方式：口职工医保口居民医保口大病统筹口商业保险口公费口自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院 症状：口无症状口头痛口头晕口心悸口胸痛口慢性咳嗽口咳嗽口呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力口关节肿痛口视力模糊口手脚麻木口尿急口尿痛口便秘口腹泻口恶心呕吐口眼花口耳鸣口乳房胀痛口其他：_病史既往史：口无口有：家族史：口无口有：过敏史：口无口有：一般状况及生活方式生活自理能力口可自理口轻度依赖口中度依赖口不能自理认知功能口粗筛阴性口粗筛阳性情感状态口粗筛阴性口粗筛阳性饮食口普食口软食口吞咽困难口饮水呛咳口鼻饲口其他： 二便口正常口便秘口排尿困难口留置尿管口其他： 睡眠口正常口睡眠困难□早醒口夜间吵闹口其他： 体格检查T_℃P_次/分R 次/分BP / mmHg意识：口清醒口嗜睡口恍惚口昏睡口昏迷皮肤□正常口潮红口苍白口发绀口色素沉着口其他 巩膜□正常口黄染口充血口其他 淋巴结口未触及口锁骨上口腋窝口其他 眼部□正常□异常 耳部□正常□异常 口咽口唇：口红润口苍白口发干口皲裂口疱疹齿列：□正常口缺齿口龋齿口义齿咽部：口无充血口充血口淋巴滤泡增生 口咽部病情： 胸廓桶状胸：口否口是 乳房口未见异常口切除口包块口其他 肺脏呼吸音：口正常口异常 罗音：口无口干罗音口湿罗音□其他心脏心率 次/分心律：口齐口不齐口绝对不齐杂音：□无口有 腹部压痛：口无口有 包块：口无口有 肝大：□无口有 脾大：□无口有 移动性浊音：□无口有 脊柱畸形：□无口有 四肢畸形：□无口有 神经系统生理反射：口存在口无 病理反射：□无口有 辅助检查检查报告：（已做检查打J）血常规口尿常规口便常规生化全项腹部超声胸片检查心电图感染筛查：（已做筛查打J）口新冠病毒核酸检测乙肝五项丙肝抗体梅毒抗体口艾滋病抗体主要异常结果记录：用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价口体检无异常□有异常 健康指导口建议复查 口建议转诊 □其他 健康评估记录健康评估记录健康评估记录健康评估记录健康评估记录

健康评估记录老年人日常健康记录

老年人日常健康记录知情同意书姓名：性别：年龄：身