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文档简介

工伤调查询问笔录时间：年—月—日—时—分地点：调查人：缪以波记录人：戴颖刚被调查人：如实填写性别:如实填写身份证号码:如实填写工作单位：用人单位全称职务:不担任职务的填写工种号码:如实填写住址：如实填写在场人：问：我们是个旧市人力资源和社会保障的工作人员,这是我们的劳动监察执法证件，编号：24J-08438,24J-08057。看清楚没有?答：看清楚了问：在场的人员中，是否有你需要回避的人员？答：没有问：现依法就受伤职工姓名同志申请工伤认定向你询问有关问题,请你如实回答，否那么要承当相关法律后果。对本案无关的问题，你有拒绝回答的权利。听清楚没有？答：听清楚了当事人已看过以上内容，情况属实。被调查人签名：证人签字按手印时间：时间：调查人签名:时间：共页第页问：你叫什么名字?答：我叫XXX问：你在哪里工作？从事什么工作?答：我在XXXX（用人单位全称）工作，从事XXX工作（或担任XX职务）问：你认识XXX（受伤职工）吗？和他是什么关系?答：认识，同事关系。问：事故发生时你在哪里?答：1、当时我在现场，目击事故发生2、当时我在XX岗位工作，同事受伤后我参与现场处理（按实际情况选择一条）问：请你描述一下事故经过。与事故调查报告一致，以第一人称描述，例如如下:答：20XX年X月X日，我在XX岗位工作，X时X分，同事XXX（受伤职工）在从事XX工作时，因XXXX（受伤原因），导致XXX部位受伤。问：你还有什么要补充的吗?答：没有了。当事人已看过以上内容，情况属实。被调查人签名：证人签字按手印时间：调查人签名：时间：共页第页当事人已看过以上内容，情况属实。被调查人签名：时间：调查人签名：时间:共页第页填写说明共页第页1、调查询问笔录必须打印，签字局部手写

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