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文档简介
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精神医学
Psychiatry复旦大学附属华山医院精神科施慎逊2018/03/052内容contents序言preface
Positionofpsychiatry地位Basicideas基本概念Branchesofpsychiatry分支Developmentofpsychiatry发展病因etiologyA.NeurodevelopmentalDisorders神经发育障碍B.SchizophreniaSpectrumandOtherPsychoticDisorders精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C.BipolarandRelatedDisorders双相及相关障碍D.DepressiveDisorders抑郁障碍E.AnxietyDisorders焦虑障碍F.Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders强迫及相关障碍G.Trauma-andStressor-RelatedDisorders创伤和应激相关障碍H.DissociativeDisorders分离障碍I.SomaticSymptomandRelatedDisorders躯体症状及相关障碍J.FeedingandEatingDisorders喂养与进食障碍K.EliminationDisorders排泄障碍3DSM-5疾病诊断分类(1)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013L.Sleep-WakeDisorders睡眠-觉醒障碍M.SexualDysfunctions性功能障碍N.GenderDysphoria性别焦虑症O.Disruptive,Impulse-Control,andConductDisorders破坏性冲动控制和行为障碍P.Substance-RelatedandAddictiveDisorders物质相关和成瘾障碍Q.NeurocognitiveDisorders神经认知障碍R.PersonalityDisorders人格障碍S.ParaphilicDisorders性倒错障碍T.OtherDisorders其他精神障碍U.Medication-InducedMovementDisordersandOtherAdverseEffectsofMedication药物引起的运动障碍及其他的不良反应V.OtherConditionsThatMayBeaFocusofClinicalAttention
可能引起重点临床关注的其他精神障碍4DSM-5疾病诊断分类(2)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,20135PositionofpsychiatryInternalmedicineSurgeryGynecology&obstetricsPediatricsPsychiatry6BasicideasPsychiatryPsychosisMentaldisorderMentalhealthMentalandbehaviorproblem7精神活动=心理活动精神活动又称心理活动,是人脑在反映客观事物时所进行的一系列复杂的功能活动,主要包括认识、情感、意志等过程。精神活动是大脑反映客观世界的过程,是一个主动积极的复杂过程。个体素质、环境和教育都参与并影响精神活动。神经生理学研究发现,精神活动与大脑特定部位功能关系较密切,如情感和记忆活动与边缘系统有关,意识与脑干网状结构有关。中国医学百科全书-精神病学分册,1984上海科学技术出版8Psychiatry精神病学=精神医学Psychiatry-Psychi精神/心灵atry治疗精神病学是医学的一个分支,基本任务是研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床特征、诊断和鉴别诊断、病程转归、治疗和预防80年代将精神病学改称精神医学,除了研究精神疾病的发生和防治外,还研究各种因素对精神活动的影响以及精神卫生对社会各领域所引起的作用。中国医学百科全书-精神病学分册,1984上海科学技术出版社9Psychosis=精神病Psychosis-major/minor-fundamentalmentalderangementcharacterizedbydefectiveorlostcontactwithreality精神完全错乱为特点,或脱离现实以幻觉、妄想、显著的思维障碍等“精神病性”症状为主要临床相。常见精神分裂症和偏执性精神病精神病是一组不同原因所致的大脑功能紊乱,临床突出表现精神活动异常。广义指各类精神障碍,狭义指较为严重的一组疾病。
Webster’sDictionarytenthedition,1995Merriam-Webster,Incorporated.新民晚报2001年11月20日。中国医学百科全书-精神病学分册,1984上海科学技术出版社10Mentaldisorder精神障碍=精神疾病精神疾病是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调,导致感知、情感、思维、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病。精神障碍又名心理障碍,包括精神病、精神疾病和心理/行为问题。上海市精神卫生条例2001年12月28日通过,2002年4月1日实施新民晚报2001年11月20日11中华人民共和国精神卫生法所谓精神障碍,是指由各种原因引起的感知,情感和思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害.所谓严重精神障碍,是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害,对自身健康状况或者客观现实不能完整认识,或者不能处理自身事物的精神障碍.法律出版社2012,10DSM-5对精神障碍的定义12精神障碍是以临床显著的个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征,它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应,并不属于精神障碍社会偏差行为(例如政治、宗教、性)主要属于个人与社会的冲突,这类问题也不属于精神障碍,除非这种偏差行为或冲突是因上述个体功能障碍所导致的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201313Mentalhealth-精神卫生/心理卫生这是20世纪70年代流行起来的名字狭义指预防和治疗精神/心理障碍,减少复发,促进健康。广义指提高人群的精神/心理健康水平。新民晚报2001年11月20日14
Mentalandbehaviorproblem心理/行为问题指酗酒、吸毒、自杀、适应障碍、儿童逃学和离家出走等行为问题,我国一般将此类情况称为“心理障碍”。新民晚报2001年11月20日健康人群心理亚健康人群常见精神障碍、心理问题人群严重精神障碍患者1516BranchesofpsychiatryBiologicalChild&adolesceClinicalGeriatricCommunityWomenEmergencyFolkForensicLiaisonTransculturalMilitaryDevelopmentofPsychiatry公元前-Hippocrates
中世纪魔鬼-Ghost,sorcerer求神、巫师19世纪作为疾病-PhilippePinel(法国)EmilKraepelin(德国)SigmundFreud(奥地利)
20世纪50年代精神科药物,20世纪末学科受到重视
21世纪发展的时代18DevelopmentofPsychiatry-Service专科医院----综合医院-----社区严重的精神病----精神障碍---精神卫生关闭式服务------开放服务服务模式19DevelopmentofPsychiatry-China1950年专科医生不足100人,床位1100张1958年49所专业机构,11159张床位1986年348所机构,60000余张床位2002年788所机构,11万张床位,1.5万余名医生,20所院校招收硕士、博士。4所WHO合作中心。中国精神障碍分类和诊断标准(CCMD-3),成立CDC精神卫生分中心。《中国精神卫生工作规划2002-2010》。2015年43万张,医生3万,护士7.6万。2936家精神卫生机构。精神医学专业高校数:4家(2013)→18家(2015)中华精神科杂志2005,38(1):120中国的精神卫生资源不足全球的精神卫生资源(中位数,/10万人口,按社会经济水平)
合计 低 中低 中高 高 (中国)精神科病床 17.0 2.0 16 75 70 (10.2)精神科医师 1.5 0.1 1.0 2.7 9.2 (1.46)精神科护士 2.2 0.2 1.1 5.3 31.8 (2.25)临床心理师 0.7 0.04 0.6 1.8 11.0 (?)临床社工师 0 0 0 2.0 18.2 (0)我国精神疾病现状总体心境障碍焦虑障碍物质滥用重性精神病Phillipsetal.,Lancet2009;Yangetal,Lancet2013因伤残导致的健康寿命损失年根据2010年全球疾病负担研究,精神障碍、物质滥用等是在中国致残的主要原因中国精神疾病的患病率21精神障碍的患病率%
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12月患病时点患病率时点患病率1-月患病率心境障碍 2.2 8.6 7.36.14.06焦虑障碍 2.7 4.3 5.35.64.98物质使用障碍 1.6 3.0 2.05.91.94冲动控制障碍 3.1 N.A.N.A.N.A.精神病性障碍 N.A. 0.5 0.61.00.61器质性障碍 N.A. 0.6 2.3N.A.5.56其他精神障碍 N.A. 2.3 1.4N.A.任一障碍 7.0 17.3 16.217.5Lancet,2009,373:2041,中华精神科杂志2008,中华流行病学杂志20055.56指老年期痴呆23治疗率(1)常见精神障碍的治疗率,WMH国家 12月治疗率%中国 13.2发达国家:上限 39.8
下限 16.6发展中国家:上限 15.7
下限 9.124治疗率(2)各类常见精神障碍的治疗率(WMH/中国)诊断 治疗率(%) 诊断 治疗率(%)焦虑障碍 10.1 心境障碍11.1惊恐 25.0 MDD 10.6GAD 10.7 心境恶劣 50.0社交恐惧6.3 双相 25.0单纯恐惧 8.8 物质使用 8.2PTSD25.0 酒精 6.4
药物 50.0全球精神疾病负担2013年8月发表在《Lancet》上的研究显示,2010年精神疾病导致全球23.2万人死亡,是导致死亡和疾病的第5大原因,是导致非致命性疾病的首要原因精神疾病所导致的全球死亡和疾病要高于HIV/AIDS、结核病、糖尿病及交通伤害Whitefordetal,Lancet20132526图2 中国精神神经疾病负担(1)(1990-2020)27图3中国精神神经疾病负担(2)(1990-2020)28图4中国相关情况的疾病负担(3)
(1990-2020)“大脑计划”的宣布2013年1月和4月,欧盟和美国分别宣布投入10亿欧元和38亿美元,启动大脑研究计划欧盟“人类大脑计划”(HumanBrainProject)旨在用巨型计算机模拟整个人类大脑美国“大脑活动图谱计划”(BrainActivityMapProject,或称BrainInitiative)则着眼于研究大脑活动中的所有神经元,绘制详尽的神经回路图谱,探索神经元、神经回路与大脑功能间的关系两项宏伟计划将极大推动神经精神领域研究技术的创新与发展,推动睡眠医学的研究,被誉为人类基因组计划后最宏大的研究项目TheHumanBrainProject2012;Alivisatosetal.,Science201329中国“脑科学计划”即将启动“中国脑计划”的名称为“脑科学与类脑科学研究”(BrainScienceandBrain-LikeIntelligenceTechnology),主要有两个研究方向:这项由中国科技部、国家自然基金委牵头的脑科学计划,在经过国内专家2年时间内数次讨论及论证后,于2015年年初已向主管部门提交,预计中国脑计划很快会启动,最晚可能不会迟于2016年该计划将作为我国六个长期科学项目工程中的一个重要项目,长期资助,资助时间长达15年(2016-2030年)30以探索大脑秘密、攻克大脑疾病为导向的脑科学研究以建立和发展人工智能技术为导向的类脑研究31Etiology病因Biology生物Psychology心理Sociology社会32Biology生物学Genetic遗传Neuroendocrine神经内分泌Neurotransmitter神经递质Neuroimaging神经影像Neurodevelopment神经发育33GeneticsEpidemiology流行病学
--family,adoption,twinstudiesdemonstratethatthedisorderhasaheritablecomponent.Laboratory(moleculargeneticmethods)--Chromosome,gene,34Alzheimer’diseaseChromosomalclinicalfrequencygenename21qEarlyonsetrareAPP1EarlyonsetrarePresenilinII19LateonsetcommonApoE414EarlyonsetrarePresenilinIAPP=淀粉样蛋白前体蛋白。ApoE=载脂蛋白E。PresenilinII=早老素II。PresenilinI=早老素I。CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200035Mooddisorder心境障碍Chromosomeclinicaltypespecificyear11p15affectivedisfamily1987Xq26affectivedismeta-199518pbipolar199318qbipolar199521qbipolar19944pbipolar199622qbipolar&schizophrenia199713p32bipolar&schizophrenia1997CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200036Schizophrenia精神分裂症Chromosomallocationreference22qPulveretal19946p/6qStraubetal19958pPulveretal1995Other(13q,10p,5q)Theevidenceisstrongestforalocusonchromosome6p.Nospecificgenehaveyetbeenconfirmed.CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200037Neurodevelopment遗传和非遗传因素造成早期大脑发育损害,产生成人精神障碍围产期研究增加
-如早期搬动
-如部分患者在母孕和分娩时有异常38evenifyouinheritthegeneforSchizophrenia,thechancesofwhetherornotyoudevelopthediseasemaybeaffectedbyoutsidefactorsbadchildhooddivorcevirusortoxinschizophrenia4-4StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)evenifyouinheritthegeneforSchizophrenia,thechancesofwhetherornotyoudevelopthediseasemaybeaffectedbyoutsidefactors39MINORSTRESSORS(DNAwithpredispositionforschizophrenia--highlybiologicallydetermined)SCHIZOPHRENIAMODERATESTRESSORS(DNAwithpredispositionfordepression--moderatelybiologicallydetermined)DEPRESSIONMAJORSTRESSORS(“normal”DNA)PTSD4-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)53cohortsN=150,000samplesMorethan200Institutions42Neurotransmitter神经递质Acetylcholine,AchCatecholamineCA:norepinephrine,NEdopamine,DAIndole:5-hydroxytryptamine,5-HTAminoacid:gammaaminobutyricacid,GABA,glycine,glutamicacid,asparticacidEnkaphalinOthers:Prostaglandin,Histamin43神经递质受体亚型
Receptorsubtypesforamineneurotransmitters乙酰胆碱(Acetylcholine)M1~M5,Nicotinic多巴胺(Dopamine)D1~D5肾上腺素和去甲肾上腺素a1a,b,c,d
a2a,b,c
(EpinephrineandNE)B1,2,3组织胺(Histamine)H1,2,3五羟色胺(Serotonin)
5-HT1A,B,C,D,E,F5-HT2A,B,C5-HT3,5-HT45-HT5A,B
5-HT6,744神经递质生理功能Ach:学习、记忆、镇痛、觉醒、睡眠、摄食、饮水、感觉、运动等。NE:镇痛、情感、摄食、觉醒等。DA:认知、运动、内分泌等。5-HT:镇痛、焦虑、睡眠、性活动、内分泌、感知觉、情感等。45精神症状的发病机理-1精神病阳性症状——黑质边缘系统通路活动过度46原发性多巴胺缺乏D2受体阻断继发性多巴胺缺乏黑质-皮层通路阴性症状增加精神症状的发病机理-247兰斑核
焦虑
心神不宁
心慌
颤抖
出汗焦虑48Neuroendocrine&Neuroimmuniology大脑皮层-下丘脑-垂体-终末器官下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA)褪黑激素(melatonin)精神神经免疫学AJP:炎症与精神分裂症相关性再进一步由上自下依次为健康对照、高危个体及精神分裂症患者;小胶质细胞的活动水平逐渐升高。BloomfieldPSetal.MicroglialActivityinPeopleatUltraHighRiskofPsychosisandinSchizophrenia:An[11C]PBR28PETBrainImagingStudy.AmJPsychiatry.2015Oct16:appiajp201514101358.[Epubaheadofprint]这是一项很有前景的研究。该研究表明,炎症可能导致精神分裂症和其他精神病性障碍。我们下一步的目标是探索抗炎治疗是否对上述疾病有效。这可能会导致新治疗手段的出现,甚至全盘预防这些疾病。50Neuroimaging-CT、MRI、SPECT、PETAlzheimer’sdisease--顶叶、海马、杏仁核等Schizophrenia--额叶、边缘系统Depression--额叶、边缘系统、杏仁核、海马Anxiety—海马、杏仁核、扣带回功能磁共振,正电子发射计算机断层扫描,单光子发射计算机断层扫描艺术家SueMorgan已患有精神分裂症20年,目前正在缓解中。Morgan试图通过这幅画传达精神分裂症所引起的可怕混乱感。Morgan表示,连接到大脑的这些线表达了:“我感受到的无形信号和连接。”a-慢性患者静息下存在广泛的功能连接降低b-首发患者认知任务下存在广泛的功能连接降低,尤其前额叶
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