个人健康档案

个人健康档案姓名：性别：口男□女年龄：—岁民族：―籍贯：住址：联系电话：资料来源：口患者口家属□其他可靠程度：口可靠口基本可靠口不可靠评估记录时间： 年月日 评估人员：1、日常生活状况宗教信仰：口无口佛教口基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：口素食口中餐□海鲜口西餐口印度菜口日韩料理口即食品□其他三餐规律：口是口否（描述：）外出用餐频率： 次/周特殊饮食习惯爱好：口无口有（描述：）食欲：口正常口亢进口下降口厌食排尿：□正常口少尿口多尿口无尿口膀胱刺激征口尿潴留口尿失禁排便：口正常口便秘（日/次；辅助排便：口无口有）口腹泻（次/日）活动能力：口无限制口需使用工具口床旁活动口卧床自理能力：口完全自理口半自理口失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑口户外散步口游泳频率： 次/周外出、上班方式：口步行口骑自行车口代步平衡车口汽车作息时间规律：口是口否（描述：）睡眠：口正常口异常（描述：）定期保养、理疗：口无口有：项目：频率： 次/年定期体检：□无口有（次/年）减肥、增重行为：□有口无体重与去年对比：口基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）口差异较大（5斤以上）吸烟：□无口偶吸口大量（支/日已抽年已戒—年）饮酒：□无口偶饮口大量（次/日已饮年已戒—年）药物依赖：口无口有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况：□良好口一般口差既往患病/住院史：口无口有（描述：）传染病史：口无口有（描述：）预防接种史：□无□有（描述：）手术/外伤史：□无口有（描述：）输血史：口无口有血型:型过敏史：口无口食物（描述：）□药物（描述：）口不详婚姻史：结婚年龄一岁配偶健康状况：口健在口患病口已故生育史：妊娠一次顺产—胎剖腹产—胎死产—胎月经史：初潮—岁绝经年龄—岁末次月经日期每月一号月经周期—（天）3、家族史父：口健在口患病口已故死于母：口健在口患病口已故死于子女：口健在口患病口已故死于兄弟姐妹：口健在口患病口已故死于4、系统疾病筛查头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统□正常/无异□正常/无异□正常/无异口正常/无异口正常/无异口视力障碍□咳嗽口心悸口食欲减退□尿频口眼干口咳痰口活动后气促口反酸□尿急口耳聋口咯血口心前区疼痛口暧气口尿痛口耳鸣口呼吸困难口下肢水肿口恶心口排尿困难□眩晕口喘^息口晕厥口呕吐口尿量异常口鼻出血口发热□高血压口吞咽困难口血尿口牙痛口盗汗口高血脂口腹胀口尿的颜色改口牙龈出血口胸闷口其他口腹痛变口声嘶口其他口腹泻口尿失禁□口角歪斜口便秘口颜面水肿口其他口呕血口泌尿、生殖口黑便系统炎症口溃疡口痛经口炎症口子宫肌瘤口其他口前列腺增生口性欲低下口其他内分泌与代谢造血系统肌肉骨骼系统神经系统精神状态□正常/无异□正常/无异口正常/无异口正常/无异口正常/无异口食欲亢进口乏力口关节疼痛口头痛口情绪改变口畏寒口头晕口关节红肿口头晕口疲劳口怕热□眼花口关节畸形□晕厥口压抑口多汗□黄疸口脊柱畸形口失眠口焦虑口烦渴口皮肤粘膜苍口肢体活动障口意识障碍口抑郁口多尿白碍口抽搐口幻觉口高尿酸口肌无力口瘫痪口妄想口双手震颤口皮肤粘膜出口肌肉萎缩口皮肤感觉异口定向力障碍口体重改变血口其他常□毛发增多/口鼻出血口记忆力减退脱落口淋巴结肝脾口语言障碍口色素沉着大口其他口性功能改变口血液性骨痛口其他口其他5、心理评估疲劳、压抑：口有口无记忆力减退：口有口无适应能力减退：口有口无活力、反应能力减退：口有口无情绪：口镇静口易激动口焦虑口恐惧口紧张口悲哀□其他压力：口无口有（来源于：口工作□家庭口社会）缓压方法：口睡眠口运动口旅游口音乐口娱乐口心理咨询师□其他对自我的看法：口满意口不满意□其他对疾病认识：口完全口部分口不认识过去1年内重要生活事件：无口有口（）遇到困难最愿向谁倾诉：口父母口子女□其他6、社会评估家庭关系：口和睦口冷淡口紧张婚姻状况：口未婚口已婚□离婚口丧偶□其他居住情况：口独居口和家人同住口和亲友同住口酒店口其他职业性质：口国家机关负责人口企业、事业负责人口商业、服务业人员口专业技术人员□军人口其他口离职文化程度：口小学/初中口高中/中专口大专口本科□硕士□硕士以上社会交往情况：口频繁口正常□较少口回避医疗费用支付形式：口公费口医疗保险口自费口其他7、体格检查T：___℃P：次/分R：次/分BP：__mmHg身高：cm体重：kgGLU:mmol/l（口空腹口餐后）全身状况发育：□正常口异常（描述：）营养：口良好口中等口不良体型：口正常口肥胖口消瘦面容：口正常口病容（类型：）体位：口主动口被动口强迫体位（类型：）步态：口正常口异常（类型：）意识状态：口清楚口嗜睡口意识模糊口昏睡□浅昏迷口深昏迷语言表达：口清楚口含糊口语言困难口失语皮肤粘膜颜色：口正常口发红口苍白口发绀口黄染口色素沉着口其他湿度：口正常口潮湿口干燥温度：口正常口稍热口稍冷弹性：口正常口减退水肿：口无口有（部位/程度：）完整性：口完整口皮疹口破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他 淋巴结：口正常口肿大头面部眼睑：口正常口水肿结膜：口正常口水肿口出血巩膜：口正常口黄染瞳孔：口正常口异常（大小/形状：）对光反射：口正常口迟钝口消失口唇：口红润口发绀口红肿口苍白口疱疹口歪斜口腔黏膜：口正常口充血口出血点口糜烂溃疡口疱疹口白斑口其他牙齿：口完好口缺齿口龋齿口义齿视力：□正常口异常（描述：）听力：口正常口异常（描述：）嗅觉：□正常口异常（描述：）颈部颈项强直：口无口有颈静脉：口正常口怒张气管：口居中口偏移肝-颈静脉回流征：口阴性口阳性胸部呼吸方式：口自主呼吸口机械呼吸呼吸节律：口规则口不规则（描述：）呼吸困难：口无口轻度口中度□重度口极重度呼吸音：口正常口异常（描述：）啰音：口无口有（描述：）心率：次/分心律：口齐口不齐杂音：口无口有（描述：）腹部外形：口正常口膨隆口凹陷口胃型口肠型可触及包块：口无口有（描述：）腹肌紧张：口无口有（描述：）压痛：口无口有（描述：）反跳痛：口无口有（描述：）肝大：口无口有（描述：）脾大：口无口有（描述：）移动性浊音：口阴性口阳性肠鸣音：一次/分口正常口亢进口减弱口消失直肠肛门□未查口正常口异常（描述：）外生殖器□未查口正常口异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：口正常口畸形（描述：）活动：□正常口受限四肢：外形：口正常口畸形（描述：）活动：□正常口受限神经系统疼痛：口无口有（描述：）疼痛程度：口0分无痛口1-3分轻微痛口4-6分比较痛口9分非常痛口10分剧痛肌力：口正常口异常（描述：）肢体瘫痪：口无口有（描述：）肌力：一级病理反射：口阴性口阳性脑膜刺激征：口无口有（口颈强直口