VTE的危险因素和预防学习班谢万木

会计学1VTE的危险因素和预防学习班谢万木静脉血栓——Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2009;114:1138-1139©2009byAmericanSocietyofHematology第1页/共35页发生机制：Virchow’s三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活产生促凝血因子雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗多种内科疾病高龄>40years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流淤滞第2页/共35页高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗炎症性肠病肾病综合征激素替代治疗急性感染性疾病

长途旅行安装永久性起搏器心内除颤导线长期中心静脉置管

……获得性危险因素第3页/共35页住院：各种原因个体因素：易栓症高龄、肥胖、吸烟生活方式静脉血栓的危险因素第4页/共35页与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发各种基础疾病：医院内各个科室卧床高龄静脉血栓一级预防的重点在医院内第5页/共35页静脉血栓形成三要素—Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤静脉血栓的危险因素第6页/共35页血液淤滞？为什么？卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其他疾病住院）心衰下肢静脉曲张妊娠、肥胖、高龄经济舱综合征……静脉血栓的危险因素第7页/共35页血液高凝？为什么？先天性（V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）肿瘤口服避孕药……静脉血栓的危险因素第8页/共35页血管壁损伤？外科手术创伤中心静脉置管（上肢来源）慢性静脉功能不全……静脉血栓的危险因素第9页/共35页致死性肺栓塞在临床上并不少见第10页/共35页FromUpToDate2006下肢静脉血栓形成后的后遗症第11页/共35页VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症大面积肺栓塞的发生常无任何征兆70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考虑肺栓塞的诊断住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后“长舒一口气”，“倒吸一口气”危言耸听吗？第12页/共35页2009年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》——中华结核和呼吸杂志，2009;32:3-82009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》——中华骨科杂志，2009;29:602-6042012年《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》——中华医学杂志，2012;92（40）:2816-2819…………医院内静脉血栓预防与管理建议

第13页/共35页静脉血栓预防的重点在医院内：医生的责任VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症预防VTE：利>>弊预防效果明确不增加医疗成本不会增加并发症Thromboprophylaxisisthenumber-onestrategytoimprovepatientsafetyinhospitals预防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施第14页/共35页防治肺栓塞应该从源头抓起为什么预防？哪些人群需要预防？高危人群的一级预防VTE患者的二级预防如何预防？第15页/共35页与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发基础疾病卧床高龄VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症静脉血栓一级预防的重点在医院内第16页/共35页预防VTE的措施有哪些？药物预防：低分子肝素(LMWH)低剂量普通肝素(LDUH)磺达肝癸钠(Fondaparinux)利伐沙班(Rivaroxaban)华法林机械性预防措施：分级加压弹力袜（GCS）间歇充气压缩泵（IPC）第17页/共35页机械性预防措施的优缺点优点不增加出血风险可用于高出血风险患者可增强抗凝剂血栓预防的效果可减轻下肢肿胀不足机械性预防的研究证据相对少对高危患者的预防作用不如药物预防对装置的大小、压力的标准尚不统一第18页/共35页预防方法与疗效GCS对DVT的预防作用第19页/共35页对腿部提供有效压力模式

大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第20页/共35页IPC预防方法第21页/共35页以抗凝药物为主：如低分子肝素如低分子肝素钙4100U皮下注射QD机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用不推荐单独应用阿司匹林预防如何选择预防措施？第22页/共35页每一个住院患者都应该进行VTE风险评估根据VTE危险因素确定风险评估主要包括各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾病、癌症、入住重症监护病房的患者哪些人群需要预防？第23页/共35页危险分层手术类型（大手术或小手术）患者年龄（<40岁、40～60岁、>60岁）是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史）出血风险外科手术患者如何进行风险评估？第24页/共35页手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、妇产科手术等）高危人群：因癌症手术、既往VTE、髋/膝关节置换术、严重创伤，术后抗凝，可延长至1月左右对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和/或IPC抗凝药物的给药方法术前12h可以开始给予肝素术后12~24h给药，或术后4~6h给予半量抗凝药物外科手术患者如何进行预防？第25页/共35页早期活动早期活动+低分子肝素预防外科手术患者VTE的风险评估第26页/共35页预防方法低分子肝素+早期活动低分子肝素或磺达肝癸钠延长预防至28-35天+加压器械+早期活动外科手术患者VTE的风险评估第27页/共35页内科疾病住院的患者VTE的风险评估50％－70％症状性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE发生在非手术患者急性内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加8倍，内科疾病患者约占所有VTE事件的1/4主要危险因素包：括NYHAⅢ级或Ⅳ级心功能不全、COPD加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；第28页/共35页内科疾病住院的患者VTE的风险评估>40岁卧床≥3天合并以下情况呼吸衰竭AECOPD心力衰竭（NYHAIII或IV级）脑梗死重症感染性疾病恶性肿瘤下肢静脉曲张建议采取血栓预防措施第29页/共35页重症监护治疗病房(ICU)的患者常规进行风险评估，大多数患者需常规应用血栓预防措施入住ICU并具有中度VTE风险推荐应用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用低分子肝素进行血栓预防存在高出血危险的ICU患者应用的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用第30页/共35页对于所有具有VTE风险的住院患者（卧床≥4天）应进行预防性抗凝评估，并应贯穿整个住院期间在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃疡、有创操作史、合并用药）血小板计数凝血功能检查肝肾功能VTE风险评估与出血风险评估第31页/共35页SafetyBleedingEfficacyManagement“Thebes