XXXX全面推广实施临床路径,提高医疗效率,保障医疗

全面推广实施临床路径

提高医疗效率，保障医疗质量北京大学第三医院周洪柱2012年4月20日一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望内容提要一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应医疗保险支付制度的变革，遵循循证医学理念，采用工业领域的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”，建立“管理式医疗保健”治疗模式，逐步演变为临床路径(Clinical

Pathway,

CP)。

从80年代末起,临床路径相继传播到日本、英国、新加坡等多个国家和地区；目前，60%以上的美国医院在应用临床路径，使其成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。临床路径管理疾病的起源一、临床路径基本要点临床路径管理在我国的发展1996年美国弗吉尼亚州乔治—梅森大学的吴袁剑云教授开始将临床路径理念引入我国大陆医院，并尝试探索用于医疗质量管理；1998年，北京、天津、青岛等地的大医院先后开展了部分病种临床路径的研究和试验性工作。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、北京市卫生局《关于开展临床路径管理工作的通知》等文件，将临床路径作为我国医药卫生体制改革的重要内容之一，正式启动试点工作。

2012年8月，北京地区开始进行DRGs付费改革试点工作，要求试点医院对试点疾病组内病种建立临床路径。一、临床路径基本要点临床路径（ClinicalPathway，CP）疾病的标准化治疗模式、治疗程序，即依据住院的时间流程，结合治疗中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

核心是以循证医学为依据，将疾病的检查、诊断、治疗、护理、康复等内容按工业流水化模式标准化、规范化、程序化，达到最佳的治疗结果和风险-效益比。吴袁剑平等临床路径实施手册一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序化处置流程规范化医疗检查安全高效的医疗护理服务医疗质量管理监控标准化诊疗方案一、临床路径基本要点经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比

计划

实际

符合率

病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨关节病2242694101574.75%86.36%65.79%一、临床路径基本要点2009年部分病种实际住院日与标准CP对比13种疾病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。13种疾病的项目符合率中位数为93.24％，时间符合率中位数位85.41％，总符合率中位数为74.98％。主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径——临床路径编制要求

指南有的，不能缺！

指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）一、临床路径基本要点小结：临床路径试点点工作开展的的意义配合国家医疗疗卫生体制改改革规范医疗服务务内容和诊疗疗行为持续提高医疗疗工作效率，，保障医疗质质量和医疗安安全一、临床路径基本要点点一、临床路径径基本要点二、临床路径径实施进度三、临床路径径实施效果分分析及持续改改进四、临床路径径未来工作展展望二、临床路径径实施进度及及效果评价宗旨：提高医医疗效率，保保障医疗质量量、安全原则：重点实实施，积累经经验，循序渐进，全全面铺开。实施步骤：1、准备实施阶阶段(2009.12--2010.3)2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)3、逐步铺开阶阶段(2010.7--2011.2)4、全面铺开阶阶段(2011.3--现在)1、准备实施阶段段(2009.12--2010.3)建立有效组织织保障体系奠奠定良好好基础院长牵头成立立多个临床路路径管理小组组：临床路径管理理领导小组临床路径管理理试点专家组组临床路径管理理试点评价小小组临床路径试点点工作办公室室负责组织制定定临床路径管管理试点工作作方案、实施施方案和相关管理工工作制度科主任授权的临床路径管理专员负责制：负责本科内的的具体实施操操作（修订；；培训；实施施…）1、准备实施阶阶段(2009.12--2010.3)组织制订单病病种临床路径径力求切切实合理组织培训，加加深理解：针对路径设计计、创建、实实施、修订及及评价等环节节，采用医院院统一培训、、各试点科室室分层培训和和Internet培训等方式，，组织试点科科室主任、临临床路径专员员、护士长、、住院医师等等进行培训。。1、准备实施阶阶段(2009.12--2010.3)循证调研，分分析总结：临床路径循证医学下发路径诊疗常规病种特点医疗指标复习循证医学学证据和指南南参考下发临床床路径结合平均住院院日、费用等等医疗指标分析可能出现现的变异原因因总结我院诊疗疗常规全科讨论分析数据遴选诊断分组归类制作路径单病种为主线增加入组诊断丰满路径内容培训与质控全体临床大夫专员质控微调路径1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)拟定方案，制作路径：1、准备实施阶阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第一天住院第二天住院第三天术后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者确定手术登记信息病史体检完善检查签同意书术前准备补液待术主持手术术后查房查房确定出院出院手续随访住院医师通知入院接诊检查完成病历讲解病情完成准备查房补液参加手术术后治疗汇报病情开具手续指导术后随访记录1、准备实施阶阶段(2009.12--2010.3)形成纸质版临临床路径表单单，方便医护护患：2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)选择9个专业（10个临床科室））的27种病种进行临临床路径的试试点疾病相对稳定定，出现变异异较小涉及科室和部部门较少保障医疗安全全完成主要护理工作完成主要诊疗工作患者入院初步诊断符合路径进入条件进入路径执行路径开立重要医嘱患者发生变异影响路径执行患者出径按普通患者流程处理路径完成路径结束患者出院2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)路径实施流程程图2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)合理分工各司司其职逐步推推进主任负责宣传

护理

监察

执行医嘱病历书写

医嘱

术前准备

术后管理管理

培训路径专员副高或主治具体负责2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)加强质量监督督管理不断提提高每日汇报每周例会每月总结、培培训季度总结汇报报动态监测讨论总结提高2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)遵循PDCA循环原则持续改进临床路径在实际操作中中发现问题、、讨论问题并并逐步改进临临床路径设计计和操作流程程。发生变异记录分析可通过改善路径实施消除改善实施过程不能通过改善路径实施消除新临床路径2、初步实施阶阶段(2010.4--2010.6)比如简化临床床路径执行节节点：以逻辑日替代代实际工作日日入院手术出院检查医嘱诊疗医嘱检查诊疗医嘱检查诊疗2、初步步实施施阶段段(2010.4--2010.6)以逻辑辑日替替代实实际工工作日日3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)(1)理顺试试点科科室临临床路路径实实施环环节，，逐步步扩大大入组组疾病病启动多多学科科临床床路径径针对急急危重重症，，建立立多学学科协协助完完成的的临床床路径径，如如心血血管内内科和和急诊诊科共共同实实施的的不稳稳定心心绞痛痛介入入治疗疗和急急性非非ST段抬高高心肌肌梗死死介入入治疗疗等路路径3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)创建科科室自自创路路径根据我我院实实际情情况，，在执执行卫卫生部部下发发路径径的同同时，，创建建科室室自创创路径径，扩扩大路路径管管理病病种数数，如如普通通外科科““腹腔腔镜胆胆囊切切除””，眼眼科““老年年性白白内障障daycase”。3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)(2)信息系系统为为顺利利开展展路径径试点点和质质量管管理提提供有有力支支撑建立临临床路路径系系统平平台，，提高高工作作效率率与电子子病历历平台台相结结合，，提供供路径径定义义、与与诊断断/手术编编码关关联的的入径径判断断等功功能，，对路路径执执行进进行控控制、、记录录变异异/退出情情况，，方便便临床床医护护操作作，进进而提提高工工作效效率。。3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)普通外外科““腹股股沟疝疝”电电子路路径3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)(2)信息系系统为为顺利利开展展路径径试点点和质质量管管理提提供有有力支支撑实现临临床路路径指指标监监控、、保证证执行行安全全对临床床路径径纳入入情况况、完完成率率、变变异退退出率率等执执行指指标进进行实实时监监测，，方便便试点点办公公室和和临床床科室室评价价分析析，及及时发发现问问题，，改进进不足足，保保证临临床路路径安安全实实施。。3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)临床路路径目目录列列表路径纳纳入情情况按按病种种统计计路径纳纳入情情况按按科室室统计计患者变变异统统计临床路路径实实施月月报表表临床路路径指指标评评价表表3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)(3)加强临临床路路径培培训宣宣传，，提高高医患患认知知搭建交交流平平台，，提高高医务务人员员自觉觉性每月召召开例例会，，总结结评估估上月月工作作，反反馈问问题交交流经经验；；每月借借助医医院内内网和和医疗疗质控控简报报进行行情况况分析析；每1-2周利用用短信信平台台进行行路径径执行行评估估公示示；不定期期与临临床科科室进进行约约谈，，推进进路径径管理理。3、逐步步铺开开阶段段(2010.7--2011.2)(3)加强临临床路路径培培训宣宣传，，提高高医患患认知知普及临临床路路径知知识，，提高高患者者满意意度按临床床路径径患者者版进进行宣宣教，，提高高患者者参与与度；；制作临临床路路径健健康教教育宣宣传页页、小小贴士士等材材料，，指导导患者者配合合；不定期期随访访调查查，听听取患患者建建议。。4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)2011年3月9个试点科室27个临床路径其他科科室即即将实实施临临床路路径试试点工工作9个试点科室扩大路径病种2011年4月另19个科室进入路径管理2012年3月27个科室376个临床路径(1)逐步增加临临床路路径试试点专专业和和病种种数量量(2)进一步步完善善临床床路径径质量量管理理完善临临床路路径试试点工工作的的考核核指标标，规规范临临床路路径执执行操操作管理疾疾病入入径率率≥80%以上单病种种月入入径人人次/同期入入院人人次*100%管理疾疾病覆覆盖率率≥80%以上科室月月入径径人次次/同期入入院人人次*100%管理疾疾病入入径退退出率率≤10%以下单病种种入径径退出出人次次/同期路路径完完成人人次*100%适时增增加入入径病病例完完成率率≥90%4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)(2)进一步步完善善临床床路径径质量量管理理制定规规范管管理流流程，，确保保路径径的完完整、、准确确、有有效，，实现现持续续优化化临床路路径修修订和和实施施的流流程临床路路径停停用报报告制制度临床路路径名名称命命名规规范……4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)(3)出色完成卫卫生部部要求求的临临床路路径指指标临床路径指标卫生部要求*我院执行情况截止2011-12-31截止2012-3-31涉及专业23个（含小儿外科）27个(无小儿外科)27个(无小儿外科)发布\创建路径数321个（小儿外23个）371个376个实施路径数≥10个275个284个

下发路径—170个176个

自创路径—105个108个入组例数—25948例34745例入组率≥50%77.68%80.80%

入组完成率≥70%89.56%90.25%*《全国医医疗卫卫生系系统““三好好一满满意””活动动2011年工作作任务务分解解量化化指标标》部分下发路径的疾病为我院门诊治疗，暂未创建根据我院实际情况自主创建新路径，体现创新发展4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)纳入路路径例例数和和完成成路径径例数数逐渐渐增多多4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)入径率率和入入径完完成率率逐渐渐提高高4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)变异率率和变变异退退出率率逐渐渐降低低4、全面面铺开开阶段段(2011.3--现在)一、临临床路路径基基本要要点二、临临床路路径实实施进进度三、临临床路路径实实施效效果分分析及及持续续改进进四、临临床路路径未未来工工作展展望1.以工业业流水水线思思想为为指导导，提提高效效率三、临临床路路径实实施效效果分分析及及持续续改进进按时完成诊疗工作减少不必要的检查和无效住院日规范诊疗流程提高效率缩短平均住院日增加床位周转增加住院人次提高医院效益医院减少消耗节省医疗资源减少医疗费用患者提高医医院管管理水水平，，有效效缩短短平均均住院院日术前：：流程重重组，，加强强诊疗疗流程程与质质量管管理，，缩短短术前前住院院日(如术前前检查查调整整到门门诊)手术：：推广新新技术术、新新疗法法（如如腔镜镜等微微创技技术；；激光光治疗疗设备备等））术后：：加快术术后恢恢复，，确保保安全全（如如镇痛痛治疗疗下的的提前前康复复训练练；免免拆缝缝线的的使用用；术术后观观察模模式调调整，，如出出院后后电话话随访访……三、临临床路路径实实施效效果分分析及及持续续改进进医院流程再再造与模式式创新剔除缩短无无效环节康复跟进日间手术麻醉复苏会诊制度平台建设全院联动影像传输化验优化医师组模式式临床路径三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进加强重点平平台学科建建设，促进进质量安全全急诊科、ICU、手术室、、麻醉科、、中心供应应室、超声声诊断科、、放射科等质量控制建建设调整急诊流程和和人力资源源构成：严格急诊出出诊医师资资质，调整整急诊室的的管理模式式加强ICU的建设：急诊科、ICU聘用专家指指导调整ICU收治病人标标准三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进狠抓医院感感染的管理与监监控网络完善医院感感染控制的各项项设施改善传染病病接诊区域域的硬件条条件完善传染病病的筛查、、诊疗、留留观流程加强抗生素素、毒麻药药品合理应应用的指导导与管理强化全院疑疑难病例讨讨论制度的的落实加强重点环环节建设三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进高新技术应应用有助于于降低平均均住院日新技术应用用微创伤术前等候时时间短恢复快感染机会小小减少抗生素素应用学科竞争力力……三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进新技术开展展缩短胆囊囊切除患者者的术前、、术后和平平均住院日日腹腔镜技术术有利于降降低胆囊/直肠癌切除除患者的次次均住院费费用直肠癌术后后并发症直肠癌护理理时间腹腔镜技术术有利于减减少术后并并发症并节节约护理时时间出院病人数数、手术例例次平均住院日日、日均手手术例次三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进2.以循证医学学为依据，，保障医疗疗质量安全全三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进按需进行诊断治疗允许适当变异退出循证医学规范操作住院医师提高业务主治医师方便管理医护配合紧密全面医院放心满意接受规范诊疗照顾个体差异患者三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进医院感染率率同种疾病一一周再入院院率2010年北医三院手术患者住住院死亡率与其他医院比较较三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进2010年北医三院手术患者重重返手术室室再次手术率率与其他医院院比较三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进3.为DRGs付费试点工作顺利开开展奠定基基础按疾病诊断断相关分组组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）根据年龄、、疾病诊断断、合并症症、并发症症、治疗方方式、病症症严重程度度及转归等等因素，将将患者分入入若干诊断断组进行管管理的体系系使享受者对对医疗机构构提供的服服务质量有有了可比的的依据；使提供者提提高竞争意意识：要使产量量和质量最最大化；使保方能够够按绩效付付费：计划、成成本、质量量、数量。。三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进58三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进探索建立适适合我院运运行的临床床路径管理理与DRGs付费模式创新—病种组临床床路径是否否可行？2011年6月起，由临床床路径试点点办公室牵牵头召开专题工工作会议，，研讨病种种组临床路路径实施可可行性，探探讨临床相相类似疾病病走同一临临床路径的的质量管理理问题。三、临床路径管管理保障安安全、提高高效率疑问：DRGs付费工作是是否会因限限制费用而而影响医疗质量安全全？60胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石胆囊息肉胆囊结石伴胆囊炎胆囊肌腺症慢性胆囊炎胆石病腹腔镜胆囊囊切除临床床路径HD23腹腔镜下胆手术伴有合并症与伴随病HD25腹腔镜下胆手术不伴有合并症与伴随病发现：多个个诊断可以以一个路径径临床流程次均住院费用平均住院时间三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进61发现：多个个路径可以以合并单侧腹股沟斜疝单侧腹股沟疝双侧腹股沟疝单侧腹股沟直疝腹股沟斜疝合并直疝切口疝白线疝脐疝腹股沟疝修修补临床路路径切口疝修补补临床路径径白线疝修补补临床路径径疝修补临床床路径GE13腹股沟及腹疝手术

伴有合并症与伴随病GE15腹股沟及腹疝手术

不伴合并症与伴随病临床流程次均住院费用平均住院时间三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进慢性鼻炎真菌性鼻窦窦炎慢性鼻鼻窦窦炎鼻骨骨折鼻中隔偏曲曲粘液囊肿坏死性息肉肉感染性结构性良性肿物功能性鼻窦窦内窥镜手手术三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进探索建立适适合我院运运行的临床床路径管理理与DRGs付费模式实践—创建DRG(病种组)临床路径!根据北京市市DRGs付费试点疾疾病分组目目录，各科科室对2010年医保收治治病种进行行整合，在在单病种临临床路径基基础上设计计研发出照照顾多个病病种入径的的DRG（病种组））临床路径径。三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进比如耳鼻喉喉科将把鼻窦炎、鼻窦瘘等多个治疗疗相似的疾疾病归入““慢性鼻-鼻窦炎及其其它鼻鼻窦窦炎症疾病病”路径。此外，我院院已有多个个科室实施施病种组临临床路径，，如：产科科、妇科、、普外科…三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进截止2011年12月31日：创建DRG临床路径共207个；先后出版两两版《DRG临床路径汇汇编》三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进DRGs付费试点工工作顺利开开展，临床床路径为医医疗质量保保障2011年10月8日起，我院院DRGs付费试点工工作正式进进入实质性性操作阶段段。入院临床路径管理DRGs付费出院三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进

科室例数

科室例数

科室例数1.普通外科4519.神经内科7617.口腔科92.运动医学科39710.呼吸内科2418.成形科53.骨科34911.儿科2119.心脏外科54.妇科21812.神经外科2120.风湿免疫科45.耳鼻喉科18413.胸外科1921.肾脏内科36.眼科17814.消化科1522.内分泌内科17.心血管内科12515.老年病内科148.泌尿外科9216.介入血管外科10截止到2012年2月29日，完成DRGs付费的病例共2221例，涉及22个科室：三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进完成DRGs付费病例的入径径率和路径径完成率逐逐步提高：：日益凸显显临床路径径对DRGs试点工作的的保障意义义三、临床路路径实施效效果分析及及持续改进进一、临床路路径基本要要点二、、临临床床路路径径实实施施进进度度三、、临临床床路路径径实实施施效效果果分分析析及及持持续续改改进进四、、临临床床路路径径未未来来工工作作展展望望70工作作流流程程模模块块化化门诊诊术后后入院院检检查查出院院术前前准准备备随访访手术术四、、临临床床路路径径未未来来工工作作展展望望71合并并症症诊诊治治模模块块并发发症症诊诊治治模模块块四、、临临床床路路径径未未来来工工作作展展望望四、、临临床床路路径径未未来来工工作作展展望望通过过以以下下工工作作继继续续实实施施临临床床路路径径1.进一一步步完完善善信信息息技技术术支支持持2.继续续扩扩大大路路径径覆覆盖盖范范围围3.加大大执执行行质质量量监监测测和和控控制制通过过临临床床路路径径管管理理的的实实施施提高高工作作效效率率，，保保证证医疗疗质量量临床床路路径径是是一一种种兼兼顾顾医疗疗效率率管理理和和质质量量管管理理的科科学学的的现现代代医医疗疗管管理理手手段段探索索建建立立符符合合临临床床路路径径实实施施和和DRGs付费费制制度度要要求求的的全全面面的的医医院院管管理理体体系系之之路路任任重重道道远远谢谢谢！！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。23:52:2423:52:2423:521/4/202311:52:24PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2323:52:2423:52Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:52:2423:52:2423:52Wednesday,January4,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2323:52:2523:52:25January4,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。04一一月月202311:52:25下下午午23:52:251月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2311:52下下午1月-2323:52January4,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/423:52:2523:52:2504January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。11:52:25下下午11:52下午23:52:251月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。23:52:2523:52:2523:521/4/202311:52:25PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2323:52:2523: