SESIS 的集束治疗策略

SEPSIS的集束治疗策略浙一医院ICU

郑霞2002年欧洲危重病学会（ESICM）美国危重病学会（SCCM）国际脓毒症论坛（ISF）SSC（survivingsepsiscampaign）战役“巴塞罗那宣言”5年降低脓毒症病死率25％的目标。2004年CriticalCareMedicineIntensiveCareMedicineSSC“循证医学为基础的脓毒症治疗指南”

CritCareMed2004：32（3）；858-873研究课题Delphi分级标准建议分级A、至少有2个第一水平的调查支持B、有1个第一水平的调查支持C、仅有第二水平的调查支持D、至少有1个第三水平的调查支持E、有第四或第五水平的证据支持证据分级1、大型的随机化且有明确结果的试验；低风险假阳性错误（α）和假阴性（β）错误2、小型的随机化且结果不确定的试验；中到高风险的假阳性和或假阴性错误3、非随机化、但同期对照研究4、非随机化、历史对照和专家意见5、系列病例，非对照研究和专家意见补充说明分为A-E级，A级为最高。需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与成人的推荐意见不同，只有分项而没有分级。治疗指南概要（－）1早期复苏1.1一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。1.2若液体复苏后CVP达8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg－1·min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。

治疗指南概要（二）2病源学诊断2.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。2.2为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。

治疗指南概要（三）3抗生素治疗3.1诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。3.2早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。3.3为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48~72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~10d(推荐级别：E级)。3.4若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。治疗指南概要（四）4控制感染源4.1评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。4.2根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段(推荐级别：E级)。4.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。

治疗指南概要（五）5液体治疗5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30min内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。治疗指南概要（六）6升压药的应用6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。6.2去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。6.3小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。6.4条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。6.5对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01~0.04U/min(推荐级别：E级)。治疗指南概概要（七））7强心药药物的应用用7.1充充分液体复复苏后仍然然存在低心心排量，应应使用多巴巴酚丁胺增增加心排血血量。若同同时存在低低血压，应应联合使用用升压药(推荐级别别：E级)。7.2不不推荐提高高心排指数数达到目标标性的高氧氧输送(推推荐级别：：A级)。治疗指南概概要（八））8糖皮质质激素的应应用8.1对对于经足够够的液体复复苏仍需升升压药来维维持血压的的感染性休休克患者，，推荐静脉脉使用糖皮皮质激素，，氢化可的的松200~300mg/d，，分3~4次次或持续给给药，持续续7d(推荐级别：：C级)。8.2每每日氢化可可的松剂量量不高于300mg(推荐级别：：A级)。8.3无无休克的全全身性感染染患者，不不推荐应用用糖皮质激激素。但对对于长期服服用激素或或有内分泌泌疾病者，，可继续应应用维持量量或给予冲冲击量(推推荐级别：：E级)。治疗指南概概要（九））9重组活活化蛋白C(rh-APC)：对于急性生生理学和既既往健康评评分(APACHE)Ⅱ≥≥25分、感染导导致多器官官功能障碍碍综合征(MODS)、感染性休克克或感染导导致的急性性呼吸窘迫迫综合征(ARDS)等高危的严严重感染患患者，若无无严重出血血的危险性性，推荐早早期使用rh-APC(推荐级别：：B级)。治疗指南概概要（十））10血液液制品的应应用10.1一一旦组织织低灌注纠纠正，同时时无严重冠冠心病、急急性出血或或乳酸酸中中毒等，若若血红蛋白白<70g/L时，应输注注红细胞悬悬液，使血血红蛋白浓浓度达到70~90g/L(推荐级别：：B级)。10.2严严重感染染引起的贫贫血不推荐荐使用促红红细胞生成成素，但适适用于肾功功能衰竭者者(推荐级级别：B级)。10.3没没有明显显出血和有有创操作时时，没有必必要常规输输注冰冻新新鲜血浆(FFP)以纠正凝血血异常(推推荐级别：：E级)。10.4不不推荐应应用抗凝血血酶治疗严严重感染和和感染性休休克(推荐荐级别：B级)。10.5血血小板计计数<5××109/L，不论有无明明显出血，，均应输注注血小板悬悬液；当计计数为(5~30)×109/L，并有明显出出血倾向时时，应考虑虑输血小板板悬液。外外科手术或或有创操作作通常要求求血小板计计数>50×109/Ｌ(推荐荐级别：E级)。治疗指南概概要（十一一）11感染染所致急性性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气气11.1ALI和(或)ARDS患者应避免免高潮气量量和高气道道平台压，，早期应采采用较低的的潮气量(如在理想想体重下6ml/kg)，使吸气末平平台压不超超过30cmH2O(推荐级别：：B级)。11.2采采用小潮潮气量通气气和限制气气道平台压压力，允许许动脉血二二氧化碳分分压(PaCO2)高于正常，，即达到允允许性高碳碳酸血症(推荐级别别：C级)。11.3采采用能防防止呼气末末肺泡塌陷陷的最低呼呼气末正压压(PEEP)(推荐级别：：E级)。11.4应应用高吸吸氧浓度(FiO2)或高气道平平台压通气气的ARDS患者，若体体位改变无无明显禁忌忌证，可采采用俯卧位位通气(推推荐级别：：E级)。治疗指南概概要（十一一）11.5机机械通气气的患者应应采用45°角半卧卧位，以防防止呼吸机机相关肺炎炎的发生(推荐级别别：C级)。11.6当当患者满满足以下条条件时，应应进行自主主呼吸测试试(SBT)，，以评估是否否可以脱机机。其条件包括括：①清醒；②血流动力力学稳定(未使用升升压药)；；③无新的潜潜在严重病病变；④需要低的的通气条件件及PEEP；；⑤面罩或鼻导导管吸氧可可达到所需需的FiO2。如果SBT成功，则考考虑拔管。。SBT时可采用5cmH2O持续气道正正压通气或或T管(推荐级级别：A级)。治疗指南概概要（十二二）12镇静静、镇痛和和肌松药使使用12.1首首先需制制订具体的的镇静方案案，包括镇镇静目标和和镇静效果果评估(推推荐级别：：B级)。12.2无无论是间间断静脉推推注或持续续静脉注射射给药，每每天均需中中断或减少少持续静脉脉给药的剂剂量，以使使患者完全全清醒，并并重新调整整用药剂量量(推荐荐级别：B级)。12.3肌肌松药有有延长机械械通气时间间的危险，，应避免使使用(推荐荐级别：E级)。治疗指南概概要（十三三）13控制制血糖13.1严严重感染染患者早期期病情稳定定后应维持持血糖水平平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，，可通过持持续静脉输输注胰岛素素和葡萄糖糖来维持血血糖水平。。早期应每每隔30~60min测定一次血血糖，稳定定后每4h测定一次(推荐级别别：D级)。13.2严严重的脓脓毒症患者者的血糖控控制需制订订肠内营养养方案(推推荐级别：：E级)。治疗指南概概要（十四四）14肾脏脏替代治疗疗:并发急急性肾功能能衰竭时，，持续静脉脉-静脉血血液滤过与与间断血液液透析治疗疗效果相同同。但对于于血流动力力学不稳定定的全身性性感染患者者，持续血血液滤过能能够更好地地控制液体体平衡(推推荐级别：：B级)。治疗指南南概要（（十五））15碳碳酸氢盐盐治疗：：pH≥7.15时不推荐荐应用碳碳酸氢盐盐治疗(推荐级级别：C级)。治疗指南南概要（（十六））16深深静脉血血栓(DVT)的预防：：严重感感染患者者应使用用小剂量量肝素或或低分子子肝素预预防DVT。。有肝素使使用禁忌忌证(血血小板减减少、重重度凝血血病、活活动性出出血、近近期脑出出血)者者，推荐荐使用物物理性的的预防措措施(弹弹力袜、、间歇压压缩装置置)。既既往有DVT史的严重重感染患患者，应应联合应应用抗凝凝药物和和物理性性预防措措施(推推荐级别别：A级)。治疗指南南概要（（十七））17应应激性溃溃疡的预预防：所所有严重重感染患患者都需需预防应应激性溃溃疡。H2受体阻滞滞剂比硫硫糖铝更更为有效效。在提提高胃液液pH值方面，，质子泵泵抑制剂剂可能优优于H2受体抑制制剂(推推荐级别别：A级)。治疗指南南概要（（十八））18限制制支持治治疗应当与患患者及其其家属讨讨论和交交流可能能的治疗疗结果以以及理想想的治疗疗目标，，以患者者的最佳佳利益为为原则来来决定治治疗和支支持的强强度(推推荐级别别：E级)。治疗指南南概要（（十八））19儿儿科患者者治疗指指南19.1机械通通气19.2液体复苏苏19.3血管活活性药物物19.4治疗终终点19.5儿童感感染性休休克19.6激素治治疗19.7蛋白C活化蛋白白C19.8集落刺激激因子19.9深静脉脉血栓预预防19.10应激激性溃疡疡预防19.11肾脏脏替代治治疗19.12血糖糖控制19.13镇静静镇痛19.14血制制品19.15静脉脉免疫球球蛋白19.16ECMOSurvivingSepsisPhase1BarcelonadeclarationPhase2EvidencebasedguidelinesPhase3ImplementationandeducationThelastphaseofthecampaigninvolvestranslatingtheguidelinesintoclinicalpracticetocreateaglobalbestpracticeforsepsismanagementObjectiveofguideline1Toincreaseclinicianandpublicawarenessoftheincidenceofsepsis2Todevelopguidelinesforthemanagementofseveresepsis3Tochangethestandardofcareforthereductioninmortality在指南最最后提出出：ThefirststepinthisnextphasewillbeajointeffortwiththeInstituteofHealthcareImprovementtodeploya““changebundle”basedonacoresetofthepreviousrecommendationsintotheInstituteofHealthcareImprovementcollaborativesystem.Bundle的概念Bundlesareselectedsetsofinterventionsorprocessesofcaredistilledfromevidence-basedpracticeguidelinesthat,wheninstitutedoverthesametimeframeforaspecificsdiagnosisofprocess,arelikelytoimproveoutcome.TheSSCsepsisbundlesareanimportantsteptoimprovingoutcomeinseveresepsis.Asnewevidenceispublished,asexperienceisgainedwiththebundles,andasexpertsponderhowtheguidelinesshouldbestbeexpressedinthebundles,thesepsisbundleswillbeadaptedtooptimizetheirutility.Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused1Nochangeofbehaviorhinderedbyavarietyofbarriers1.1knowledgeattitudebehavior(Lackofawarenessandfamiliarity;nonagreementwithinterpretationofevidence;Theinertiaofpreviouspractice;Lackofoutcomeexpectation)1.2environmentfactors(insufficienttime;insufficientresources;organizationalbarriers)1.3Patient,system,physicianfactors?Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused2Ineffectivenessofguidelines2.1Morethanhalfoftheguidelinespublishedbefore2000werebasedonnorandomizedcontrolledtrials2.2Traditionalcliniciansrecommendationssupportingevidence2.3evidencefailstochangeclinicalpatternsEvena‘globalstandard’guidelineforthetreatmentofpulmonaryinfectionsinICUshasnotyetbeendevelopedgapHowarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused3Whatdoeschangebehavior?3.1Theworkingteam–multiprofessionalandknowledgeable-dailyplanningdocumentationcommunicationeducationevaluationofactivities3.2Aleadershipgroup–removebarriersprovidesresourcesmonitorsglobalprogressetal3.3Providersandstakeholder––receivetheirfeedbackReliability,organizationallearning,andstandardizationareveryimportanttopicsforsuccessfulchange.Translationofguidelinesintotoolstoimproveperformance1Bundles:guidelineatthebedsideToimprovepatientoutcomeswillcomenotfromdiscoveringnewtreatmentsbutfrommoreeffectivedeliveryofexisting,acceptedtherapies.2IntensivecareunitcollaborativesAdherencetoguidelinedependsonthespecialtyandtrainingstatusofprescribingphysiciansAdherencetoguidelinedependsonanintensiveguidelineimplementationstrategy(real-timeremainders,continuousquality-improvementactivities)3ChangeprocessSOP-standardoperatingprocedureObjective：Toassesstheimpactofstandardoperatingprocedureofresuscitation(EGDT,glycemiccontrol,stressdosessteroid,andrhAPC)onorgandysfunctionandoutcomeinsepticshockRetrospectivecohortstudyTen-bedICUofauniversityhospital30patswithsepticshock,treated(Sep2002untilDec2003)afterimplementationofSOPforseveresepsis30patswithsepticshocktreatedfromJanuntilAug2002inthesameunit,whoservedascontrolsCritCareMed2006;34:943–949SOP-standardoperatingprocedureMethods:1EDGT(6h)2Intensiveinsulintherapy(80-110mg/dLintermittently,continuously,orboth)3Hydrocortisoneadministration(100mg—>150mg/dayuntilcessationofvasopressortherapy)4RhAPCadministration(24μμg/kg/hrforatotalof96hrs)5Lung-protectiveventilationwithlowtidalvolumesandoptimizedpositiveendexpiratorypressurelevels,empiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolEmpiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolwereappliedtothecontrolgroupaswell.SOP-standardoperatingprocedureSOP-standardoperatingprocedureControlSOPPackedredbloodcellswithin6hrs55Packedredbloodcellswithin24hrs812Dobutaminewithin6hrs06Dobutaminewithin24hrs212#DobutamineduringICUstay521#Insulin1830#Hydrocortise1330#rhAPC07#Vasopressin16SOP-standardoperatingprocedureControlSOPDurationofvasopressortherapy(hrs)90(53.3/152.8)68(36/110)Maximumdosageofnorepinephrine(μg/kg/min)0.91(0.36/3.04)0.365(0.21/1)#Timetillinitiationofdobutamine(hrs)79(17.8/108)22(2.8/54.5)Durationofdobutaminetherapy(hrs)73(19.5/128.5)71(45.8/107.3)Maximumdosageofdobutamine(μg/kg/min)5.5(4.68/9.44)7.5(5.94/10.63)Timetillinitiationofhydrocortisonetherapy(hrs)14(2.5/28.8)4(2/12)Durationofhydrocortisonetherapy(hrs)80(56.8/106.3)100(74/150)Timetillinitiationofbloodglucosecontrol(hrs)10(2/26)0(0/1)#Durationofinsulintherapy(hrs)139(102/184)155(73/314)SOP-standardoperatingprocedureBloodglucoselevel*day2andday4;Bloodlactatelevel*day4SOP-standardoperatingprocedureSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)scoreswereelevatedinbothgroupssimilarlyonday0,withnoapparentdifferencesbetweenthetwogroupsSignificantlowerSOFAscoresintheSOPgrouponday2,day6,andday8.day4decreasetrendSOP-standardoperatingprocedureMortalitywas53%inthehistoricalcontrolgroupand27%afterImplementationoftheSOP(p<0.05)SOP-standardoperatingprocedureConclusion:Thecombinedapproachofearlygoal-directedtherapy,intensiveinsulintherapy,hydrocortisoneadministration,andadditionalapplicationofrhAPCinselectedcasesseemstofavorablyinfluenceoutcome.Thepresentdatafromasmall,single-centerassessmentoftheimpactofanSOPonoutcomesuggestthatevidence-basedrecommendationsforthishigh-riskpopulationcanbesuccessfullyimplementedbymeansofanSOPtoimprovethestandardofcare.SepsisbundlesSepsisresuscitationbundle—resuscitationas6hbundleSepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24hCriticalCare2005,9:R764-R770SepsisResuscitationBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hoursSerumlactatemeasuredBloodculturesobtainedpriortoantibioticadministrationBroad––spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissionsIntheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L--Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)--Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)≥≥65mmHgIntheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L--Achievecentralvenouspressure(CVP)of≥≥8mmHg--Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)≥≥70%早期目目标导导向治治疗流流程图图SepsisResuscitationBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hours1bloodcultures2antibiotics3earlygoal-directedtherapyindicators6hrBundle&HospMortality6hrbundleyes6hrbundlenoMortality50%30%10%23%49%P=0.01SepsisManagementBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin24hoursLow-dosesteroidsRecombinanthumanactivatedproteinCaccordingtohospitalpolicyControlofbloodglucoselevels(maintained≥lowerlimitofnormal,but<150mg/dl(8.3mmol/L).Lung-protectiveventilationstrategy(Formechanicallyventilatedpatientsinspiratoryplateaupressuresmaintained<30cmH2O)24hrBundle&HospMortality24hrbundleyes24hrbundlenoMortality50%30%10%29%50%P=0.16ConclusionTheimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis---Non-compliancewiththe6-hoursepsisbundlewasassociatedwithamorethantwofoldincreaseinhospitalmortality---Non-complicancewiththe24-hoursepsisbundleresultedina76%increaseinriskforhospitaldeath.Allmedicalstaffshouldpractisetheserelativelysimple,easyandcheapbundleswithinastricttimeframetoimprovesurvivalratesinpatientswithseveresepsisandsepticshock.Ventilatorbundle1head-of-bedelevation2sedationandanalgesia3stressulcerprophylaxis4deep-veinthrombosisprophylaxisAmarkedreductioninVAPRapid-responseteamsMostpatientisnotyetanICUpatientCriticalcareatoutsideofICU:‘‘ICUwithoutwalls’phenomenonSomestudieshavedemonstratedbenefit,butarecentlargecluster-randomizedstudyofRRTsfoundnobenefit.Thecontrolhospitals(noRRT)demonstratedsimilarimprovementstotheintervention(RRT)hospitalsforanunexplainedreason.Rapid-responseteamsAIM:TodeterminehowtheincidenceandoutcomesofcardiacarrestshavechangedfollowingincreaseduseofMETMedicalemergencyteam(MET)responseshavebeenimplementedtoreduceinpatientmortalityUniversityofPittsburghMedicalCenter,PresbyterianHospitalRapid-responseteamsIncreaseduseofMETmaybeassociatedwithfewercardiopulmonaryarrests.个人设设想参考指指南，，并结结合我我国实实际情情况和和个人人经验验提出出如下下方案案：（1））确认认气道道通畅畅，保保证有有效通通气这是接接收患患者后后第一一措施施。立立即面面罩给给氧。。若难难以保保证气气道通通畅，，呼吸吸不充充分或或对扩扩容试试验无无反应应则应应立即即气管管内插插管，，使中中心静静脉氧氧饱和和度达达70％以以土，，周围围指脉脉氧饱饱和度度达90％％。（2）稳稳定血液液动力学学状态，，改善组组织氧合合以等张的的晶体液液或胶体体液（5％白蛋蛋白）500ml/h以上滴注注，根据据患者意意识、血血压、呼呼吸、脉脉率、皮皮肤灌注注、中心心静脉压压、尿量量等临床床情况调调整滴速速和总量量。其中中脉率下下降、尿尿量增加加是容量量负荷改改善的可可靠指标标。达到到稳定状状态，一一般可能能需4～～6L。个人设想想当已输入入3～4L或出现液液体过量量征象如如肺水肿肿（出现现啰音））或CVP升高而血血压不升升高及其其它循环环改善征征象未出出现时，，可加用用去甲肾肾上腺素素或多巴巴胺。前前者以4～8μg/min开始，每每5～10min调整一次次滴速。。一旦平平均动脉脉压≥65mmHg，CVP达8－12mmHg，UO≥0.5ml··kg-1·hr-1，SO2CV≥70％及上述体体征（意意识、皮皮肤、脉脉率）改改善则缩缩血管药药应以最最小剂量量维持。。不需要要使CI超常。如果患者者Hb＜7g/dl，可输以红红细胞，，使HCT≥≥30%，Hb达7～9g/dl，从而保证证适当VO2。当上述处处理后，，PaO2≤50mmHg或PaCO2进行性上上升，pH下降以及及呼吸频频率＞35/min或＜6～～8/min时，应使使用机械械辅助呼呼吸。上述各项项复苏指指标应在在6h内实现。。个人设想想（3）尽尽早确定定致病菌菌抽取2个个以上血血标本行行细菌学学检查，，至少有有一个标标本应从从血管内内导管获获取。（4）经经验性抗抗菌治疗疗根据社区区或院内内感染流流行情况况选择适适当抗菌菌药2种种以上，，分次、、足量予予以静脉脉输注，，然后根根据血培培养结果果调换抗抗生素。。（5）清清除感染染病灶（6）以以持续ⅤⅤ－Ⅴ血血滤治疗疗急性肾肾功能衰衰竭（7）根根据病情情使用rhAPC主要用于于死亡高高危患者者（APACHE≥≥25、、ARDS、MODS），且无出血血相关的的绝对和和相对禁禁忌证。。（8）预预防DVT和应激性性溃疡使用小分分子量肝肝素皮下下注射以以及静脉脉滴注H2受体抑制制剂。对肝素有有禁忌的的患者可可用弹力力袜。医疗资源源的限制制或局限限性可能能会影响响指南的的应用，，如活化化蛋白C目前就无无法应用用于严重重感染患患者。严重感染染和感染染性休克克患者病病情的多多样性和和瞬息万万变，决决定了指指南的推推荐意见见并不能能替代医医生的临临床决策策能力和和个人智智慧。建立自己己的Bundle，，为SurvivingSepsisCampaign共同努力力9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。22:57:5722:57:5722:571/4/202310:57:57PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2322:57:5722:57Jan-2304-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。22:57:5722:57:5722:57Wednesday,January4,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2322:57:5722:57:57January4,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。04一一月202310:57:57下下午22:57:571月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2310:57下下午1月-2322:57January4,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/422:57:5722:57:5704January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿