e萍儿童社区获得性肺炎CAP诊治进展

会计学1e萍儿童社区获得性肺炎CAP诊治进展儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展---济南市历下人民医院儿科张爱萍第1页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法

6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展第2页/共49页1、肺炎分类的演变

肺炎是我国儿童常见病与多发病。20世纪70年代中华人民共和国卫生部将其列为4种儿童常见病之首。虽然经过几十年积极防治，但因儿童免疫功能低下、器官功能发育尚未完善、肺炎病原学变迁和细菌耐药等因素，致使肺炎在儿童的发病率与病死率仍处于较高水平。第3页/共49页其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变，即：在门诊就诊患儿中、在呼吸系统疾病中、在住院所占床位中、在危重患儿中、在死亡病种中都占第一位。因此，为提高肺炎患儿治愈率、降低病死率，临床医生应掌握患儿所患肺炎的类型、病原学、病情轻重程度及病程，才能作出关于肺炎的正确诊断、恰当的治疗和预后的判断。第4页/共49页临床应用中感到，若能用一简明的分类方法，既能涵盖上述各项内容，又有利于诊断与治疗的分类方法，是儿科医生多年来探索的问题。多年来儿科专业教科书将肺炎按病理、病因、病情轻重及病程进行分类，基本上包括了这些内容。这些分类方法都是根据肺炎发生后，从不同侧面描述肺炎的发生与发展，为肺炎的防治提供依据。第5页/共49页近年国外学者提出了社区获得性肺炎（CAP）与院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）的概念。从表面来看这是从肺炎发生地点来划分的，但实质上包含了病原学、抗生素选择、病情轻重程度等多项内容，因此备受临床医生的关注。第6页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法

6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展第7页/共49页2、CAP的概念与诊断

儿童CAP是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症。严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊。CAP在成人的发生率为4.7%~11.6%，22%~51%需住院治疗。第8页/共49页CAP的临床诊断，根据发热、咳嗽与呼吸困难等急性呼吸道症状与胸部X线肺实质浸润影可作出肺炎诊断。但应特别注意，婴幼儿肺炎与支气管炎有时难以根据临床症状与体征区分。第9页/共49页当前国内尚无儿童CAP诊断标准。1999年中华医学会呼吸病学分会制定了成人CAP诊断和治疗指南（草案），可作为诊断儿童CAP的参考，其诊断依据如下：第10页/共49页（1）新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重（可出现脓性痰），伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）湿性啰音；(4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X线检查肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。第11页/共49页上述1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润，肺血管炎等可临床诊断CAP。应当说明的是，上述5项标准基本适合于儿童。但儿童呼吸道症状与体征却不同于成人。儿童出现咳嗽时常在感冒之后，有流涕，可很快出现喘憋，甚至呼吸困难，常伴不安或精神萎靡，有时有呕吐、腹泻等消化道症状。第12页/共49页而多数患儿有发热，体温可高达39~40℃，甚至可出现热惊厥；但在新生儿、小婴儿、营养不良与低出生体重儿可不发热。在呼吸系统体征上，儿童较成人更明显。WHO用咳嗽、呼吸困难作为儿童肺炎入选标准，同时还要求记录呼吸次数、观察胸部凹陷判定是否发生肺炎。第13页/共49页呼吸急促是指：（1）＜2个月患儿呼吸≥60/min;~12个月患儿呼吸≥50/min;~4岁患儿呼吸≥40/min。（2）出现鼻翼扇动、口吐沫、口周发绀与三凹征。（3）肺部呼吸音粗糙、湿啰音以中、小水泡音显著，有的须在哭叫后深吸气末才能听到细小水泡音，而肺实变体征少见。第14页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法

6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展第15页/共49页3、儿童CAP的常见病原菌

根据病原学检测有针对性选用抗生素是合理用药的基础儿童很难在门诊行气管插管取痰进行病原学检测，在门诊采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响，检测结果只能作为参考。而CAP患儿在门诊就诊检查时间又有限，更难以迅速获得病原学资料。实际上临床医生治疗CAP患儿多数是凭临床经验，参考所在地区、当地医院常见病原菌及药敏试验选用抗生素。第16页/共49页患儿年龄是判定CAP病原菌的主要因素病毒是2~3岁以下婴幼儿CAP最常见的病原，单纯病毒感染占儿童CAP病原14%~35%，随年龄增长而减少，病毒病原的重要性在发达国家和地区更为突出，也是儿童CAP病原学有别于成人的重要一点。细菌是儿童CAP的又一重要病原，其中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终，肠杆菌属、B组链球菌、金黄色葡萄球菌主要发生在6个月尤3个月以内的婴儿，而流感嗜血杆菌（主要是b型）好发于3个月至5岁年龄组。第17页/共49页对学龄前儿童，如果肺炎伴有喘鸣，则原发性细菌性肺炎的可能性很小。肺炎支原体、肺炎衣原体作为CAP重要病原随儿童年龄增长而增加，多见于5岁以上儿童。文献报道儿童CAP混合感染率8%~40%。第18页/共49页市儿童医院资料显示混合感染率26.6%，而1岁以下年龄组达37.6%。婴幼儿混合感染多为原发病毒性CAP继发细菌感染，而年长儿多为细菌性CAP，继则发生肺炎支原体或肺炎衣原体感染。第19页/共49页综上所述，CAP常见的病原体：为细菌、非典型病原体与病毒具体概括为“四菌、三体加病毒”四菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，少数为金黄色葡萄球菌；三体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体；病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒。第20页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法

6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展第21页/共49页4、抗生素的规范使用

根据药效动力学和药代动力学制定用药方案,目前仍有很多儿科临床医生不重视、不了解抗生素的药动学/药效学，随意制定给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。抗菌药物按杀菌活性分为：1.时间依赖性抗生素2.及浓度依赖性抗生素

第22页/共49页1.时间依赖性杀菌药物:杀菌作用主要取决于血药浓度超过MIC的时间（T＞MIC）一般用T＞MIC%来表示，即血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，这类的药物有β-内酰胺类、克林霉素和大环内酯类（红霉素、克拉霉素）、四环素、链霉素、万古霉素等这类药物T＞MIC在30%~40%或以上方起效，而保证有效细菌清除需T＞MIC在40%~50%或以上。第23页/共49页所以青霉素及头孢菌素类（包括红霉素等），合理的应用方案应该是一日量分成3~4次（q6h~q8h）使用方可达到满意疗效。而目前许多单位尤其是门诊治疗的CAP患儿往往每天1次用药（病房患儿每天2次用药），都不符合药代动力学，是导致疗效差的重要原因之一。第24页/共49页2.浓度依赖性杀菌药物:这类药物有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大，24hAUC（浓度时间曲线下面积）/MIC或峰浓度/MIC是与疗效相关的主要参数。使用这类药时一定要达到有效浓度，浓度越高效果越好，但应注意随着浓度增加，副作用也加大。第25页/共49页不规范的给药方式意味着不足量的抗生素治疗，除临床疗效差发生并发症的危险性增加外，还会使细菌产生耐药性。!!!第26页/共49页2儿童CAP的联合用药:对于重症CAP或病原不甚明确的CAP初治经验治疗时可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，联合用药也可减少耐药菌的产生机会。目前将抗菌药物分为4大类。一般讲第1类和第2类合用常可获得协同作用。如β-内酰胺类（1类）与氨基糖苷类（2类）合用，但由于氨基糖苷类在儿科限制使用也限制了这两类药的联合应用。第27页/共49页第3类药物（如大环内酯类），若与第1类合用，理论上有导致后者活性减弱的可能。但临床上在病初细菌与非典型菌感染无法区别的情况下或非典型菌感染合并细菌感染时往往将第1类药物如β-内酰胺类与第3类如红霉类合用，可避免延误治疗，而且已得到循证医学的肯定。第2类与第3类、第3类和第4类合用虽可获得累加或协同作用，但儿科应用极少。第28页/共49页同一类的药物如青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用，因可能竞争相同靶位，互相干扰抗菌活性。同类中可能覆盖不同病原的抗生素如3代头孢与万古霉素合用，可覆盖革兰阴性及革兰阳性菌，或者可能耐药的肺炎链球菌等，尤其病情严重而病原不甚明确时可联合应用。第29页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊治进展第30页/共49页5、支持疗法

一般支持治疗：护理对患儿进行耐心护理，使其精神愉快，同时保证休息。病室环境要保持安静和整洁，室内经常通风换气，以保持空气清新，注意室内空气温度和湿度（室温20℃左右，相对湿度以60%为宜）。第31页/共49页镇静:对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg肌注，氯丙嗪和异丙嗪各0.5~1.0mg/kg肌注或口服10%水合氯醛25~50mg/kg（每次极量1g）。退热:可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10~15mg/kg或布洛芬5~10mg/kg。必须注意的是:镇静剂应用不宜过多，因其可抑制咳嗽，使痰液不易排出。第32页/共49页祛痰止咳:

由于患儿咳嗽反射和排痰能力较差，在清除鼻内分泌物的基础上，可适当应用祛痰剂稀释痰液，如盐酸氨溴索口服或静滴，或中药化痰。对于鼻粘膜肿胀明显者可用0.5%麻黄素滴鼻以减轻症状。伴有气喘者可应用支气管舒张剂或用β2受体激动剂雾化吸入解除支气管痉挛。第33页/共49页通气支持治疗保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），以保证组织有足够的氧供。第34页/共49页氧疗:是维持正常生理功能，纠正缺氧的重要手段严重感染伴高热是氧疗的适应症之一。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平，而又不引起毒副作用为目的。缺氧的患儿不一定出现紫绀，但应注意烦躁不安可能是缺氧的一种表现。若患儿血氧饱和度≤92%，应考虑给氧。进行氧疗的患儿，必须监测血气分析、呼吸频率及呼吸方式、心率、体温等指标。

第35页/共49页常用氧疗方法：（1）鼻导管法：适用于PaO2明显下降的患儿，氧流量0.5~1.0L/min,最大不超过2L/min;（2）面罩给氧法：适用于病情较重，PaO2明显下降的患儿，氧流量2~4L/min;（3）头罩给氧：氧流量不小于7L/min时吸入氧浓度可维持在30%~50%；（4）鼻塞法呼吸道持续正压给氧法（CPAP）：若吸入氧浓度≥50%，PaO2＜8.0kPa（60mmHg），可考虑应用CPAP，压力通常维持在0.196~0.490kPa（2~5cmH2O）。第36页/共49页营养支持治疗

营养状态的下降，往往影响着临床治疗过程的顺利进行，营养支持在疾病的恢复和治疗中起着举足轻重的作用。体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭。第37页/共49页液体支持治疗必须注意保持水、电解质和酸碱平衡液体量维持一般患儿可口服保持液体入量，不需要静脉输液。对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60~80mL.kg-1.d-1为宜。高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿，因不显性失水较多，总液量可适当偏高。一般可选用1/4~1/5张含钠液，静滴速度应控制在5mL.kg-1.h-1以下。第38页/共49页免疫支持治疗免疫治疗的作用除可封闭或中和细菌产生的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过IgGFc段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅速提高患儿血液中IgG水平，增强机体内抗感染能力和调理能力，其有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用。但一般不作为常规治疗。第39页/共49页激素治疗一般肺炎不需应用激素，但肾上腺皮质激素能抑制病原体毒素反应，减轻炎症渗出，改善全身中毒症状，对于重症肺炎、中毒症状严重、休克、中毒性脑病或支气管痉挛明显（喘憋较甚者），可短期使用，通常在有效抗生素应用的情况下给予，用药一般不超过3~5d，可选用氢可的松5~10mg.kg-1.d-1静滴或地塞米松0.5mg.kg-1.d-1

静滴或泼尼松1~2mg.kg-1.d-1

口服。第40页/共49页物理疗法病程迁延不愈或肺部啰音消散较慢，可选用局部物理疗法以促进炎症的吸收。方法有局部使用微波、超短波或红外线照射，每天1次，7~10d为一个疗程。

但近期国外有作者提出理疗（包括体位引流、拍背、深呼吸运动等）在社区获得性肺炎的治疗管理中不能起任何有益作用，更有延长发热的可能，并指出作为不必要的干扰应该予以避免。因此，理疗的可取性尚有待进一步临床探讨和验证。第41页/共49页1、肺炎分类的演变2、CAP的概念与诊断3、儿童CAP的常见病原菌

4、抗生素的规范使用

5、支持疗法

6、抗生素的序贯治疗、临床病程和疗效评价

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