NICU医疗风险防范王晓蕾

NICU医疗风险防范成都市儿童医院王晓蕾课者专业及管理背景主任医师、从事儿科临床23年（新生儿及小儿急救专业13年）四川省卫生厅学术技术带头人曾担任儿科主任8年余业务院长5年余多次担任省市医学会医疗事故签定委员会组长慎重申明医疗风险的产生原因十分复杂，不仅与专业特性有关，与社会经济、文化背景等大环境有关，与医疗管理的关系也十分密切。慎重申明不同的医院其医疗风险产生的原因可能会存在较大的差异，防范措施应因地制宜。以下观点纯属个人见解，请诸位仁者见仁，智者见智。不是危言耸听：NICU是高风险度的医疗单元对于医院管理者而言，当建立了NICU，医院里就埋下了一颗“定时炸弹”对于从事新生儿专业的医护人员而言，当我们选择了新生儿专业，我们就进入了一个高风险度的专业领域

NICU医疗水平和质量与围产儿死亡率直接相关，与婴儿死亡率间接相关医疗纠纷发生率高医疗纠纷或诉讼可以在病人住院期间发生或出院数年后发生，有效诉讼时限相对很长医疗赔偿发生率高赔偿金额高一、NICU医疗纠纷/诉讼常见案例分析慎重申明以下案例纯属虚构，如有雷同纯属巧合，请勿对号入座，并谢绝拷贝和讹传。谢谢合作！案例一大肠杆菌O127B8室内流行的故事点评：问题实质：医院感染暴发流行点评：主要原因因：医院感染染管理不不到位忽略了医医院供水水系统的的院感监监控对已出现现的问题题存在侥侥幸心理理，没有有追根寻源源进行系统改进进未制定防防止医院院感染暴暴发流行行的有效效预案案例二室内脓疱疱疹流行行的故事事点评：问题实质质：医院感染染反复流流行点评：主要原因因：科室管理理人员（（主任、、护士长长）医院院感染管管理意识识淡薄医院对NICU等院感感监控重重点医疗疗单元监监控不力力新生儿科科整体医医疗管理理水平低低下案例三停电的故故事点评：问题实质质：医疗环境境不安全全点评：主要原因因：基本设施施（双电电源）不不到位，，未给临临床一线线提供安安全保障障医院后勤勤未制定定或/和和落实停停电停水水等意外外情况发发生的紧紧急预案案案例四洗澡的故故事点评：问题实质质：基本护理理操作失失误点评：主要原因因：洗澡流程程不合理理洗澡设施施不安全全基本护理理操作不不规范，，训练不不到位案例五“断臂”的故事事点评：问题实质：入院时重要体体征遗漏点评：主要原因：对患儿的体检检不全面、不不认真：医护护人员缺乏足足够的专业训训练入院后三级查查房流于形式式，查房时未未认真进行体体检复核NICU洗澡澡流程不合理理：洗澡时护护士未对患儿儿进行日常体体检和记录案例六“睡觉”的故故事点评：问题实质：不正确的体位位导致的严重重事故点评：主要原因：护理操作存在在严重的系统统错误：NICU基本护护理常规中未未对患儿体位位作详细的、、硬性规定护理人员巡视视不够护理人员缺乏乏足够的专业业训练护理人员综合合素质问题案例七“外星人胃穿穿孔”的故事事点评：问题实质：小错误引发的的大危机点评：主要原因：个别医务人员员未养成良好好的职业习惯惯，做事马虎虎，张冠李戴戴导致患家对对医院的信任任危机尸解报告不规规范、不完整整基层新生儿科科大夫对先天天性疾病、遗遗传代谢性疾疾病的认识存存在盲区家长缺乏足够够的心理承受受力案例七新生儿胆红素素脑病——脑脑瘫：医院被判赔偿偿218万元元的故事点评：问题实质：治疗延误主要原因：病情观察和判判断失误？？？案例八小双陈子菁的的故事———全国最大的的医疗赔偿案案（318万元元的赔偿要求求）点评：争论焦点：呼吸心跳骤停停的原因———低血糖导致致？先天因素导导致？点评：存在的问题题：护理记录和和病程记录录不完善，，不能作出出对医方有有利的举证证机械执行母母乳喂养政政策（行政政命令），，丧失基本本医疗原则则医院管理水水平、医护护人员的专专业素质和和敬业精神神得到社会会广泛置疑疑，医院面面临巨大信信任危机案例九早产儿与败败血症的故故事点评：问题实质：：家属拒绝接接受不良结结果点评：主要原因：：医方告知义义务是否履履行到位，，且能为自自己提供有有利的书证证？医嘱、护理理记录不完完善，无法法为医方提提供有利证证据案例十股静脉穿刺刺与化脓性性髋关节炎炎的故事点评：问题实质：：侵入操作相相关性医院院感染点评：主要原因：：医疗文书中中未反应出出侵入治疗疗和检查时时医方告知知义务的履履行情况和和家长知情情同意权的的体现国内缺乏明明确的、权权威性的新新生儿侵入入性操作的的院感预防防原则：是是否预防性性使用抗菌菌药物？思考：我们自己或或身边是否否曾经发生生和将会发发生类似的的不幸故事事？如何避免这这些不幸的的事件发生生？思考：医务人员不不是圣人和和神仙，工工作出现差差错、甚至至失误再所所难免，但但我们必须须尽量减少少和避免系系统性、原原则性以及及一些低级级错误发生生，为自己己和同事创创造良好的的执业环境境和执业氛氛围。二、NICU高风险险产生的主主要原因分分类：新生儿本身身的生理特特点NICU患患儿疾病特特点NICU的的医疗管理理水平不能能与时俱进进、缺乏质质量意识管理者和医医护人员缺缺乏危机管管理意识和和危机处理理能力从业人员的的综合素质质和技术水水平参差不不齐产儿科的沟沟通及协作作不良不同专业间间医师的协协作和沟通通问题社会经济学学问题社会舆论/无障碍信信息交换/律师业兴兴起的问题题患儿家属的的高期望值值及医学知知识的缺乏乏新生儿本身身的生理特特点生命脆弱，，无自我保保护能力———容易出出现意外伤伤害事件免疫功能低低下——容容易出现院院内感染，，甚至院内内感染流行行NICU专专业特点患儿症状、、体征不典典型、病情情进展快、、死亡率高高胎儿儿宫宫内内情情况况的的不不确确定定性性，，NICU某某些些疾疾病病看看似似与与产产科科质质量量有有关关且且预预后后欠欠佳佳，，致致残残几几率率高高，，发发生生医医疗疗纠纠纷纷几几率率NICU专业特特点危重患儿儿集中，，工作量量大，国国内大部部分NICU人人力资源源紧张，，管理风风险和专专业人员员风险进进一步增增高NICU患儿医医院感染染易感性性极高，，容易出出现严重重或致死死性医院院感染，，甚至暴暴发流行行早产儿多多，某些些不良预预后可能能与治疗疗手段有有一定关关系NICU专业特特点由于客观观条件限限制，某某些遗传传代谢性性疾病症症状在出出生后逐逐渐显现现，但在在新生儿儿期内被被识别和和诊断有有困难出生后先先天性畸畸形、遗遗传代谢谢性疾病病有一个个被患儿儿家属客客观认识识和主观观接受的的过程协作与沟沟通问题题产儿科的的合作、、沟通不不良科室/专专业间责责任划分分的争执执/争吵吵医护人员员间的协协作精神神差不同专业业医师沟沟通不良良和缺乏乏合作精精神以上原因因常常是是医疗纠纠纷的导导火线，，协作和和沟通不不良最终终导致医医务人员员临床风风险进一一步增大大。患儿家属属对医疗疗的高期期望值以以及本身身医学知知识的缺缺乏常常常导致医医患沟通通不良或或沟通障障碍，家家属对不不良转归归的心理承受受度极差我国“八八十后””出生的的独生子子女们正正在成长长为“新生代父父母”是产科科和儿科科医师必必须面对对的又一一严峻的的社会问问题由于我国国的律师业蓬勃兴起起并吸引引了相当当一批医医师直接接或间接接涉足律律师业，，以及““沟通无无限”的的信息技技术飞速速发展，，一旦发发生医疗疗纠纷家家属可以以通过多多途径主主动或被被动地了了解大量量的医学学咨询（（包括最最新的医医学进展展）并可可获得较较为准确确、详尽尽的医疗疗情况分析析报告和和“官司司”策略略分析，医务人员员不得不不面对这这一历史史上不曾曾出现过过的严峻峻现实社会经济济学问题题社会的贫贫富悬殊殊基本保障障体制的的缺失和和医疗保保障体制制的不健健全医疗改革革的酸甜甜苦辣社会矛盾盾激化媒体推波波助澜其它诸多多的社会会经济问问题——医院和医医务人员员正坐在在“火山山口”上上！医疗机构构是国家家福利性性事业单单位还是是市场经经济中的的企业实实体？医医院生存存还是死死亡？———受这这一严重重问题的的困扰，，院长们们的管理思想想和管理行为为容易出现现偏差，某某些医院院过度““省钱””和“赚赚钱”并并重的指指导思想想和行为为导致医医务人员员的风险险进一步加大社会舆论问题题从业人员的专专业素质和技技术水平*是否获得良好好的职业培训训？*是否具有良好好的职业操守守和养成良好好的职职业习惯？*是否获得足够够的专科知识识和技能的培培

训？？*是否否及及时时进进行行了了知知识识的的更更新新和和技技能能的的补补充充？？三、、风风险险防防范范对对策策风险险原原因因与与基基本本对对策策：：（一一））医医疗疗管管理理层层应应该该采采取取的的行行政政措措施施：：建立立健健全全医医疗疗质质量量管管理理体体系系保证证设设施施、、设设备备和和人人员员的的投投入入，，消消除除工工作作环环境境和和工工作作条条件件的的不不安安全全因因素素，，为为临临床床减减压压制订订紧紧急急情情况况预预案案和和工工作作流流程程制订订危危机机（（医医疗疗纠纠纷纷））处处理理预预案案和和处处理理流流程程建立立产产儿儿科科沟沟通通、、合合作作的的长长效效机机制制加强强对对NICU的的院院感感监监控控和和防防、、控控督督导导和和考考核核完善继续续教育制制度、建建立NICU人人员准入入制度以以提高从从业人员员的业务务素质建立技术术准入制制度（新新技术））以降低低技术风风险（二）NICU应该采采取的措措施帮助从业业者获得得良好的的职业培培训和继继续教育育机会合法用人人：按《《中华人人民共和和国执业业医师法法》、《《中华人人民共和和国护士士管理办办法》及及卫生部部相关规规定使用用医护人人员，严严禁违法法合理用人人：合理理使用人人力资源源，在保保证医疗疗质量和和医疗安安全的前前提下才才能考虑虑节约人人力成本本通过建立立、完善善和严格格执行规规章制度度、诊疗疗常规、、操作流流程等等等，使从从业者养养成良好好的职业业操守和和职业习习惯及时发现现医疗和和护理工工作中存存在的问问题，并并进行有有效的系系统改进进与医院领领导和职职能部门门进行及及时、有有效的沟沟通，预预防和解解决危机机发生与其他专专业和同同道良好好沟通，，形成合合力规章制度度、诊疗疗常规、、操作流流程举例例ICU新新生儿沐沐浴程序序ICU护护士交接接班程序序呼吸机报报警原因因及处理理ICU夜夜班护士士工作流流程ICU临临床护理理安全防防范制度度ICU整整班护士士流程8:00---15:00NICU接诊流流程ICU全全胃肠外外营养液液配置流流程ICU危危重患儿儿及新生生儿转运运申请单单成都市儿儿童医院院静脉输输液同意意书成都市儿儿童医院院ICU病区住住院须知知授权委托托书ICU病病情告知知及今后后治疗意意见表病情通知知单（三）对对NICU医护护人员的的要求：：与时俱进进，不断断提高自自身的专专业素质质和技术术水平以以及医患患沟通能能力严格遵守守法律