保留胰头的十二指肠切除

保留胰头的十二指肠切除第一页，共三十六页，2022年，8月28日我国2002年首次报导3例，现共有8例，5例有并发症第二页，共三十六页，2022年，8月28日手术方法：1、Kocher切口充分游离十二指肠外侧和后缘及胰头。2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十二指肠。3、术中二十指肠乳头的辨认，（1、未保留十二指肠乳头；2、保留十二指肠乳头）

第三页，共三十六页，2022年，8月28日手术指征：1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室，无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克隆氏病、GIST第三部或第四部十二指肠平滑肌肉瘤。3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹膜后脂肪肉瘤。第四页，共三十六页，2022年，8月28日注意：

1、PSD术中保留胰头血供：①胃十二脂肠动

脉；②胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。

2、十二指肠乳头的辨认。

3、术中冰冻活捡，可能中转至PD。

4、排除胰管分离情况。第五页，共三十六页，2022年，8月28日结论：PSD可作为十二指肠良性病

变的一种安全的手术方式

选择。第六页，共三十六页，2022年，8月28日Caroli病的诊断及外科治疗第七页，共三十六页，2022年，8月28日特征：

1、肝内胆管节段性扩张；

2、伴有或不伴有肝内胆管结石；

3、发作性胆管炎；

4、肝脓肿；

5、有较高的癌变率；

6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。第八页，共三十六页，2022年，8月28日病因：不明

流行病学：主要病例来自东方第九页，共三十六页，2022年，8月28日病理生理：

①体液的丢失和水电解质酸碱平衡

紊乱：>3000ml/天；

②狭窄和扩张以及合并结石引起的

问题。第十页，共三十六页，2022年，8月28日诊治情况：

①认识不深，易于误诊；

②诊断错误导致治疗不当：1、反复不当手术；2、反复发作胆管炎；3、延误治疗、癌变。

中山大学附属一院误诊率达60%，首次就医诊断正确率<40%。第十一页，共三十六页，2022年，8月28日主要症状：

①腹痛伴畏寒、发热；

②梗阻性黄疸；

③腹部包块。第十二页，共三十六页，2022年，8月28日外科治疗：

1、彻底切除扩张的肝内胆管是获

得治愈的关键。

2、弥漫性病变首选肝移植。

3、癌变者应当按胆管癌进行治疗。第十三页，共三十六页，2022年，8月28日肝门部胆管癌外科治疗第十四页，共三十六页，2022年，8月28日①发生占肝外胆管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右；

③术后5年生存率10-40%；

④治疗未规范第十五页，共三十六页，2022年，8月28日主要影像学：

①B—US；②PTL-CT

了解：

①胆管侵犯范围；

②门静脉肝动脉有无侵犯；

③淋巴结转移情况；

④肝萎缩。第十六页，共三十六页，2022年，8月28日基本术式：

肝十二指肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。第十七页，共三十六页，2022年，8月28日肝切除围手术期的营养支持第十八页，共三十六页，2022年，8月28日术后营养开始时间：

术后24-48小时，即水电解质酸碱平衡紊乱得到初步纠正后才进行。第十九页，共三十六页，2022年，8月28日供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂

供氮物质：氨基酸第二十页，共三十六页，2022年，8月28日葡萄糖：

每日需要量250-300g/L，肝硬化时200-250g/L，需要胰岛素

第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日脂肪乳剂：中长链

力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能严重损害，黄疸，血脂升高，TBIL>51mmol/L<1g/kg第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日氨基酸：

每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支链氨基酸）为主。

肝功能损害严重：

出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日

肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。

PN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日肝切除术后早期EN：

①小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复

②术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠

③吸收功能在术后早期即已恢复

④术后6-12h小肠就能接受营养输入第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日途径：

口服，鼻胃管、鼻肠管、造口第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日原发性肝癌的手术治疗第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日手术是主要方法第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日肝切除的现状和前景

1、判断维持足够功能下可切除任何

部位的肝脏。

2、尽量应用解剖性肝切除（术中超

声定位，染料）。

3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的

楔形切除及肿瘤切除。第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日肝切除术中出血的控制第三十页，共三十六页，2022年，8月28日1、解剖性肝切除术第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日2、肝血流各种阻断技术

①Pringle’s法；

②保留肝动脉的pringle’s法；

③半肝血流阻断法；

④全肝血流阻断；

⑤肝静脉控制和不阻断下腔静脉的

全肝血流阻断。第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日3、低中心静脉压技术第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日4、肝实质离断技术第三十四页，共三十六页，2022年，8月28日5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔

静脉前间隙约1cm宽的无血管区

优点：

1、增加了肝癌的切除率

2、符合无瘤原则

3、减少肝实质缺血，最大