儿童呼吸道的感染和抗生素的使用

儿童呼吸道的感染和抗生素的使用第一页，共三十六页，2022年，8月28日

儿童呼吸道易感性分析多种原因使婴幼儿对病毒、细菌、支原体等各种病原微生物的易感性增加，使呼吸道感染成为小儿最常见的感染婴幼儿的呼吸道较成人相对狭窄呼吸道粘液分泌相对不足分泌型IgA减少网状内皮系统功能相对不足呼吸中枢的调节功能亦未成熟戴自英实用抗感染治疗学516－520第二页，共三十六页，2022年，8月28日

儿童呼吸道感染的病因小儿呼吸道感染的病原主要为病毒，下呼吸道感染则常由细菌引起，其它尚有支原体属，衣原体属发生病毒感染感染时往往对细菌的易感性增加，容易合并细菌性感染戴自英实用抗感染治疗学516－520第三页，共三十六页，2022年，8月28日第四页，共三十六页，2022年，8月28日儿童呼吸道感染抗生素应用策略合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法、剂量和剂量第五页，共三十六页，2022年，8月28日上呼吸道感染抗生素使用指征多数患儿无应用指征下列情况可考虑细菌、支原体、衣原体感染；病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄<3岁或>60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%第六页，共三十六页，2022年，8月28日急性支气管炎抗生素使用指征明确为急性细菌性、MP、CT、CP感染者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；病毒感染病程≥7天，咳嗽明显加重伴痰量增多和或脓痰增多者；血WBC升高者。第七页，共三十六页，2022年，8月28日毛细支气管炎抗生素使用指征病情严重者病程≥7天早产、营养缺乏者明确为急性细菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者第八页，共三十六页，2022年，8月28日肺炎抗生素使用指征年龄＜3岁原有基础的心肺疾患重症肺炎胸片已有明显斑片状阴影、病变呈灶性或叶性浸润特征第九页，共三十六页，2022年，8月28日儿童呼吸道感染抗生素应用策略合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法与剂量第十页，共三十六页，2022年，8月28日抗生素联合使用的指征病原不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染单一药物不能有效控制的严重感染单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少，因而减少不良反应需长期用药并防止耐药第十一页，共三十六页，2022年，8月28日儿童呼吸道感染抗生素应用策略合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法与剂量第十二页，共三十六页，2022年，8月28日儿童呼吸道感染抗生素选择依据病原菌或可能的病原菌感染严重程度有无高危因素（免疫功能）有无限制因素（肝肾功能、新生儿）第十三页，共三十六页，2022年，8月28日判断可能的病原判断依据感染部位与年龄（流行病学资料）临床特点实验室检查第十四页，共三十六页，2022年，8月28日儿童急性咽炎、扁桃体炎主要病原菌BrookI,GoberAE.JMedMicrobiol,2006,55(Pt8):989-992第十五页，共三十六页，2022年，8月28日儿童中耳炎主要病原菌OguzF,etal.Etiologyofacuteotitismediainchildhoodandevaluationoftwodifferentprotocolsofantibiotictherapy:10dayscefaclorvs.3daysazitromycin.InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2003;67:43-51粪肠球菌6%副流感杆菌2%肺炎链球菌36%流感嗜血杆菌22%卡他莫拉菌8%A组链球菌8%金黄色葡萄球菌18%第十六页，共三十六页，2022年，8月28日急性细菌性鼻窦炎主要病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌约占所有分离菌株的80％20-43%22-35%厌氧菌0-9%金葡菌

0-8%其他4%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其他链球菌3-9%2-10%SAHP.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S32.第十七页，共三十六页，2022年，8月28日儿童急性支气管炎/肺炎主要病原菌陆权，陈慧中，张灵恩等.头孢克洛混悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志2006;6(2):77-81副流感杆菌7%金黄色葡萄球菌5%卡他莫拉菌21%流感嗜血杆菌34%肺炎链球菌26%其他7%第十八页，共三十六页，2022年，8月28日社区获得性肺炎主要病原菌病毒病原占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％病毒病原的重要性随年龄的增长而下降细菌病原较难估算比例，在发展中国家更是重要SP是出生20d后年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿

不典型病原体是小儿CAP的重要病原，其中MP和CP多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2混合感染CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染几率越高第十九页，共三十六页，2022年，8月28日中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2不同年龄CAP常见病原第二十页，共三十六页，2022年，8月28日不同病原的临床特征没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大某些病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日不同病原的临床特征出生～生后20天

病因主要临床特征β族链球菌肺炎是早发性脓毒症的表现；病情严重、双肺病变伴弥漫性感染灶。巨细胞病毒肺炎为全身巨细胞病毒感染的表现；常伴其他先天性感染。病因按发生频率从高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日不同病原的临床特征3周~3个月病因主要临床特征沙眼衣原体由母亲生殖器感染所致，不伴发热的进行性亚急性间质性肺炎。呼吸道合胞病毒发病高峰年龄为出生后2～7个月；临床特点：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）、大量流涕，隆冬或早春发病。副流感病毒3与呼吸道合胞病毒感染相似，多见于大婴儿，冬季不流行。肺炎链球菌细菌性肺炎的最常见原因，低年龄组也很常见。百日咳杆菌主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎。金黄色葡萄球菌逐渐减少，引起严重疾病，常伴有渗出性改变。病因按发生频率从高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日4个月~4岁病因主要临床特征呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒该年龄组低龄患儿的最常见病原体。肺炎链球菌常引起大叶性和节段性肺炎。流感嗜血杆菌疫苗应用多的地区，β型菌感染几近消失；发展中国家很常见。肺炎支原体多见于该年龄组的大龄儿童。结核分支杆菌有地区性分布。病因按发生频率从高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的临床特征第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日5~15岁病因主要临床特征肺炎支原体该年龄组肺炎的主要病原体，胸片表现无特征。肺炎衣原体可能是该年龄组大龄患儿的重要病因。肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎。结核分支杆菌有地区性分布。病因按发生频率从高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的临床特征第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日实验室检查血常规、CRP、PCT等有助于鉴别细菌感染与病毒感染婴幼儿呼吸道标本细菌培养可靠性问题病毒与支原体等感染诊断相对较容易第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日对轻度无合并症的急性下呼吸道感染不必常规拍摄胸片【Ib】根据临床征象考虑CAP的患儿应给予胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片【III】胸片对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗决策【II】CAP患儿有肺叶不张、有圆形病灶或症状持续者应拍胸片随访【III】胸部侧位片和CT不宜列为常规【II】中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2影像学检查第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日儿童CAP的微生物学诊断微生物首选诊断方法注释细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌革兰阴性肠道细菌口腔厌氧菌β族链球菌脑膜炎奈瑟菌血或胸腔积液培养。血或胸腔积液培养不敏感，但对于儿童而言还没有其他选择。土拉热弗朗西斯菌属恢复期血清抗体滴度较急性期升高≥4倍。血或痰培养需特殊培养基。嗜肺军团菌和其他军团菌痰培养、气管吸出物培养、尿抗原测定、恢复期血清抗体滴度较急性期升高≥4倍。培养需要特殊培养基，尿抗原测定仅能检测到嗜肺军团菌抗原。流产布鲁氏菌恢复期血清抗体滴度较急性期升高≥4倍。结核分支杆菌痰培养、胃吸出物培养、或纯化蛋白衍生物结核菌素试验阳性或阴性。支气管肺泡灌洗液培养有特异性，但缺乏敏感性；PCR测定更有价值。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日严重程度判断儿科教材书将重症肺炎定义为:肺炎合并肺外其他脏器功能衰竭或其他合并症。英国胸科学会(BritishThoracicSociety,BTS)提出的重症肺炎诊断标准为:（1）体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并发脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）-（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。

BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.Thorax,2002,57(supp1):S1-S24.

第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日严重程度判断WHO指出

，呼吸加快是肺炎的主要表现，在有肺炎其他表现如发热、咳嗽等而肺部未闻及湿罗音时，有呼吸气促存在即可诊为肺炎(<2月呼吸≥60次/分，2月-12月呼吸≥50次/分，1岁-5岁呼吸≥40次/分)。在肺炎的基础上出现:激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，制定的重度肺炎诊断标准为:（1）婴幼儿:腋温≥38.5℃，呼吸频率(Respiratoryrate,RR)≥70次/分(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿:腋温≥38.5℃，RR≥50次/分(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108-112第三十页，共三十六页，2022年，8月28日严重感染的高危因素早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等；长期使用激素或免疫抑制剂者。第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日儿童呼吸道感染抗生素应用策略合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法、剂量和疗程第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日用药方法和剂量用药途径：能口服尽量口服或尽早抗生素序贯疗法（先静脉控制后改口服）。剂量恰当：注意个体差异性（年龄）与肝肾功能每日用药次数和间隔时间：药代动力学和药效学第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：﹤6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用药方法和剂量第三十四页，共三十六页，2022年，8月28日CAP患儿口服抗生素是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。

β内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40％以上，就必须每6～8h使用1次。β内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6～9h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅1～2h，必须每6～8h用药1次

中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用药方法和剂量第三十五页，共三十六页，2022年，8月28日青霉素G钠针剂80万U，400万U10-20万U/kg/日分2-4次成人：240-400万Uq8h-q6h新青霉素Ⅱ（苯唑西林、苯唑青霉素钠）针剂0.5g50-100mg/kg/日分2-4次成人：0.25-1gq6h-q4h红霉素乳糖酸红霉素针0.25片剂0.25针剂：20-30mg/kg/日bid-tid成人，0.5-1g/次，bid-tid，军团菌，可2-4g/日片剂：30-50mg/kg/日bid-qid成人：1-2g/日，军团菌，可2-4g/日，bid-qid。因培康针（阿奇霉素针）针剂0.125，0.57-10mg/kg/日qd成人：500mgqd*3d罗氏芬针（头孢曲松钠）针剂1g40-80mg/kg/日qd成人：1-2gqd<4g/日舒普深针（头孢哌酮-舒巴坦）针剂1g（头孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g）40-80mg/kg/日，<160mg/kg/日，q12h-q8h成人